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非计划性拔管的预防宜宾市第一人民医院ICU唐勇

非计划拔管（UEX）的概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。ICU病房常见的各种导管气管插管气管切开套管胃管尿管各种引流管（胸腔闭式引流管、T管、脑室及其它各部位引流管）中心静脉导管及PICC等UEX发生的几率胃管＞气管插管＞静脉置管＞尿管＞其他引流管UEX的危害直接关系到患者的有效治疗和安全，特别是气管插管的UEX的发生可能造成患者窒息，气道损伤，增加再次插管的难度。可能造成患者死亡与计划性拔管相比，UEX发生后再次插管的几率增高。据研究报道：UEX再次插管后死亡率达25％。发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应地增加治疗费用。增加医院感染机会，导致院内感染率增加。UEX发生可能带来医疗纠纷。

患者发生UEX的原因分析1.患者方面疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因,占自行拔管的38.1%。患者出现躁动、意识不清、谵妄，是另一原因。镇静程度较轻和GCS评分较高的病人是非计划性拔管的高发人群从非计划拔管的年龄分布来看，多见于高龄病人心理因素ICU的特殊环境，使患者烦躁，紧张，悲观，绝望，易使患者产生过激行为。其他因素沟通障碍等

患者发生UEX的原因分析2.医护人员方面忽略舒适的插管途径文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。

缺乏有效的肢体约束约束可以造成患者压力和焦虑，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪缺乏有效的导管固定护理操作不当多发生在吸痰，翻身，患者运送时镇静剂使用不当未持续使用镇静剂或镇静不到位机械通气模式不合理造成患者过度烦躁护士知识、经验不足，巡视不及时医生未及时拔管在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。UEX的预防措施有效的导管固定各置管均应妥善固定，并做好标记，每班检查导管在位情况（引流情况）。正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定胶布或固定带。注意气囊情况。要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。采用口导管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生UEX率明显下降。气管导管固定器气管导管固定器规范约束制度护士应在充分评估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束。向病人及家属解释，取得病人和家属的配合。根据病人的情况选择约束带型号及部位，常用约束部位为手腕、踝关节、膝关节，胸部等。了解患者的病情、年龄、意识状态、生命体征及肢体活动度，有无皮肤摩擦破损及血液循环障碍等情况。保持松紧适度，以能放进1~2指为宜，以免影响血液循环。常用约束工具常用约束工具加强沟通，做好心理护理做好置管前的沟通解释工作，取得患者及家属的理解与配合。对于清醒的插管患者，应积极安慰患者，做好心理护理。语言沟通障碍的患者，教会患者使用肢体语言。如点头，摇头等。使用常见问题卡片，图片等。关注情感体验及心理需求。合理使用镇静剂对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用镇静剂，可以防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静，镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。做好镇痛镇静评估RAMSAY镇静评分分数状态描述病人焦虑躁动不安病人配合有定向力，安静病人配合病人对指令有反应嗜睡对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡无任何反应规范护理操作程序加强巡视

使用呼吸机的患者在翻身，吸痰时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。加强巡视，检查约束带情况，镇静药使用情况适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟

对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征为：生命体征稳定，意识清楚。自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，SaO2维持在98%~100%，血气分析结果正常。加强业务学习提高护理质量

对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降，培训内容包括护士对UEX的认识，患者情况的评估技巧，UEX的相关护理对策，加强护理质控管理，提高护士责任心。UEX（气管插管）的紧急处理清理呼吸道及时吸尽口腔，气道分泌物，保持气道通畅。吸氧在医生到来之前可采取用面罩高流量吸氧。也可用面罩接袋-阀-呼吸囊(俗称皮球)对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。严密监测密切监测病人氧饱和度情况，严密观察生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度、方式,心率,血压,以及有无出汗,面色紫绀,呼吸窘迫等情况。引流、雾化稀释痰液鼓励患者有效咳嗽，或行气道雾化。UEX（气管插管）的紧急处理无创机械通气一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气(NIPPV)。重新插管如果病人的呼吸情况没有得到改善，经医生评估后需要重新插管，协助医生做好插管准备，插管后再实施机械辅助呼吸。总结UEX的发生，轻则造成患者局部损伤，延长住院天数，重则引起病情恶化，危及生命导致死亡