临床科室及医师临床用血评价及公示制度

临床用血评价及公示制度.目的加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。.职责临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。.制定依据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《三级综合医院评审标准实施细则》.临床用血评价制度医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。外科输血指南（一）红细胞：血红蛋白＞100g/L可以不输血红蛋白＜70g/L,应考虑输血红蛋白在70〜100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能及有无代谢率增高以及年龄等因素决定（二）血小板血小板计数＞100X109/L,可以不输血小板计数＜50X109/L,应考虑输血小板计数50-100X109/L,根据是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控制渗血，不受限制（三）新鲜冰冻血浆PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量三患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用（四）冷沉淀纤维蛋白原＜0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克的患者持续活动性出血，失血量超过自身血容量30%注释红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞失血达总血量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体就可以完全纠正其失血造成的血容量不足全血或血浆不宜用作扩容剂血容量补足后输血的目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（Hb〉60g/L）的贫血不会影响组织氧合急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持Hb>100g/L以保证足够的氧运输手术患者在血小板〉50X109/L时，一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要分娩妇女血小板可能会低于50X109/L（妊娠性血小板减少）而不一定输血小板因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用只要纤维蛋白原浓度〉0.8g/L,即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可维持正常即使患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能休克没有得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍新鲜冰冻血浆的使用，必须达到10〜15ml/kg,才能有效禁止用新鲜冰冻血浆作为扩容剂禁止用新鲜冰冻血浆促进伤口愈合内科输血指南（一）红细胞血红蛋白＜60g/L或Hct＜0.2考虑输（二）血小板血小板计数＞50X109/L,不输血小板血小板计数10-50X109/L,伴有出血，可输血小板血小板计数＜5X109/L,应立即输血小板（三）新鲜冰冻血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是血因子）缺陷及严重肝病患（四）普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子（五）洗涤红细胞用于对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症、肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者（六）冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原＜0.8g/L（七）全血急性出血引起血红蛋白＜70g/L或Hct＜0.22出现失血性休克；用晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。不合理使用红细胞非手术科室：患者Hb（血红蛋白）＞60g/L或Hct（红细胞压积）〉0.2无缺氧症状手术科室：红细胞用量过大患者失血量＜20%自身血容量或Hb＞100g/L时使用红细胞不合理使用血浆扩容补充白蛋白？补充营养？与RBC搭配输注？术后促进伤口愈合？1血浆不宜用于扩容血浆不合理输注的首要原因。目前没有资料证明血浆补充血容量的效果比晶体液或胶体液好。①血浆没有常规灭活病毒；②输注血浆可引起过敏反应,还能引起输血相关性急性肺损伤(TRALI)；③晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，扩容时应首选。2不宜用血浆补充白蛋白血浆中的白蛋白纯度和浓度低，而且未经病毒灭活，用于治疗低蛋白血症所致水肿或胸腹腔积液时起效慢且效果不明显。为提高血浆蛋白，减轻水肿和积液，用白蛋白制剂更加安全有效3不宜用血浆补充营养输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢；必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注新鲜冰冻血浆以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应。补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法。4血浆不宜用于与红细胞搭配输注由于临床医生存在输全血的旧观念，应用“红细胞+血浆”搭配输注，达到输全血的目的。这样做既浪费血液资源，又因为供者数的增加而增大输血的风险。另外，搭配所用的血浆剂量不足，达不到补充凝血因子的目的，况且临床上因稀释性凝血因子减少引起的出血比较少见（凝血因子水平只要有正常浓度的25%〜30%就可止血）。5手术后不宜用血浆促进伤口愈合不少人错误地认为，血浆中含有白蛋白，有利于术后患者的康复和伤口的愈合。其实患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复的主要因素是细胞生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用，为促进伤口愈合，最佳的营养支持方式应是实施规范的肠内营养和肠外营养。.PT（凝血酶原时间）或APTT（部分凝血酶原时间）稍延长,未达到＞正常1.5倍，不宜输注血浆。PT或APTT＞正常参考值1.5倍,创面弥漫性渗血，有血浆输注指征，但有时血浆用量不足，＜10-15ml/kg达不到止血目的。不合理使用血小板患者出血量较大但无明确血小板稀释性减少时应用血小板。这是血小板不合理使用的最主要原因。血小板计数50-100X109/L,无出血临床表现。不合理使用冷沉淀出血量较大但无纤维蛋白原降低时盲目应用冷沉淀。Fig（纤维蛋白原）＞0.8g/L无明显出血表现，使用冷沉淀。有冷沉淀应用指征，但用量不足（＜1〜1.5单位/10kg）,效果不明显。.输血前预防性用药输血前使用了地塞米松、非那根及其他药物（包括氯丙嗪、异丙嗪、苯海拉明、葡萄糖酸钙），占47.6%。但是临床研究表明采用地塞米松和非那根预防输血不良反应无显著的临床意义。特别是注射地塞米松可使急性溶血反应和细菌性输血反应早期的发热表现时间推迟，失去在第一时间停止输血和实施抢救的机会，可能导致严重的输血反应甚至危及患者生命。.部分病历没有输血记录，病程记录中很少记录输血理由（带普遍性），特别是输注血小板、血浆、冷沉淀等成分血时。.病历首页、配血单、麻醉单、手术记录、医嘱和病程记录中的用血量和血液品种存在不相符情况。.血液品种名称使用不规范、不准确，如用“少浆血、浓缩红、红细胞”。.血液成分使用剂量不规范，如医嘱中红细胞有时以“ml”表示，有时用“U”表示.部分医院配血单上未注明配血方法。.部分麻醉记录和手术记录中无失血量统计。.有些麻醉记录用词不准确，如林格液、代血浆；有些用英文缩写词表示晶体液或胶体液，而未注明汉字商品名。.3输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。4各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。5输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。6医务处对临床用血的评价定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。每季度至少检查一次，抽取输血病例至少20份。检查内容包括：1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；2）、输血前是否有免疫学检查；3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；5）、大量用血是否有审批；6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋