乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防共19张课件

乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防学习目标:通过本次课程的学习,希望您能:1.理解并能用自己的语言复述乙肝病毒耐药产生的原因2.识记常用乙肝抗病毒药物的交叉耐药情3.记住并能复述常用乙肝抗病毒药物的耐药发生情况4.掌握预测抗病毒药物耐药的方法5.掌握并应用病毒耐药的处理方法近年来,随着乙型肝炎抗病毒药物的的应用,病毒耐药的问题越来越多地出现在我们的面前。本节所讲的内容包括:乙肝病毒耐药产生的原因、耐药的定义、抗病毒药物耐药的预测,耐药的预防和耐药后的处理乙肝病毒耐药产生的原因乙型肝炎病毒(HBV)虽然是一种DNA病毒,,但其复制存在逆转录过程。它先形成前基因组RNA,以此作为DNA复制的模板是,H的高利率是惊人的,每天可以复制10111013个病,HBeAg、HBCAg、PreSI、PreS2、DNA多聚酶、HBXAg的翻译模DNA多聚酶缺乏校对作用,在每天如此高的复制率之下,很容易出现病毒DNA配对错误,还可发生突变。研究资料表明HB∨DNA每个复制循环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误,患者的体内病毒越多,复制越快,变异也更容易发生。HBV的变异除了病毒本身容易发生各种各样的变异,以逃避免疫系统和药物的攻击。病毒为了对抗药物而生的变使其对药物敏感性低,因发生耐药物作病毒的部位也常是病毒发生变异的部位。HBⅤ基因的4个开放读码框架之间交叉重叠,自发性变异株大多不能生存,但有部分毒株,包括耐药变乒株可以存活和增殖,但其含量很低株总数0.1%以下。由子含量很少,在未接受核苷类似物治疗时,除非用特殊的方法,一般不能测出。在应用核苷类抗病毒药物的情况下,野生株被抑制,变异株则成为主导的优势株。影响耐药变异一、引入丰富生活，滋润习作根系正所谓“生活即教育”，作文是生活的缩影与写照，也是对生活的再现，由于初中生年龄较小，对社会的认知尚显肤浅，生活的接触面也比较狭窄，所以作文的题材自然有限。有的学生认为作文比较难写，并不是他不会写，而是心中无事可写，即使好不容易写出的文章也是无病呻吟、毫无意义。因此，教师要引导学生不断丰富自身的生活体验，通过生活观察现象，做生活中的有心人。只有不断丰富学生的实践经验，才能让学生在写作文时，不再感到无事可写、无话可说，才能真正克服学生的畏难情绪，滋润学生的写作之根。具体的做法如下：一是引导学生理解“生活中不缺少美，而是缺少一双发现美的眼睛”这句话的含义，培养学生的观察能力，让学生拥有一双善于发现美的眼睛，引导学生主动探究和挖掘；二是鼓励学生经常参与各种课外活动，不断丰富自身的实践体验，比如，春天到了，可以带领学生到野外踏青，让学生真正走进大自然、感受大自然，让浓浓的春意拨动学生的心弦，打开学生的心扉。还可以组织学生走进社会，看一看大街上五花八门的广告语，以及超市中琳琅满目的商品，并鼓励学生动手栽树，饲养小动物，帮助学生积累丰富的生活经验，只有拥有丰富的素材积累，才能写出优秀的、生动的、有血有肉的作文。二、自主拟定题目，集中体现情感文章的题目就是一篇文章的文眼，透过题目我们可以看到文章内容，以及作者的情感，所以在写作之前，应要求学生先想好题目，再围绕题目谋篇布局、展开写作。因此，教师可以采用“自由作文”的形式，要求学生自主选择题材、自定立意。文章题目一般是由其主要内容和中心思想而决定的。在习作教学中，让学生自己拟定文章标题是进行自主作文的基本前提。实践证明，“自由作文”的教学方式，不但将作文的主动权归还给了学生，而且为学生创设了宽松自由的写作环境，使得学生可以自由表达自己的心情和感情，能够让他们不再因为无话可说而绞尽脑汁，可以自由倾诉自己的内心想法，可以展开天马行空的想象，大胆幻想现实中并不存在的人和事。在放手让学生自主拟题的同时，教师要充分发挥自身的主导作用，意思就是：先让学生畅所欲言，谈一下自己想写什么事情，并自己拟定相应的标题；然后由教师选择几个合理的题目，说明合理的原因，供学生参考与写作。这种训练方式不但充分发挥了教师的主导作用，而且打开了学生思路，取得了良好的写作效果。三、引导自主作文，解除学生束缚初中生的写作，依然处于起步阶段，针对这一阶段学生的写作，教师不必过于在意学生的写作技巧和写作手法，而是解除传统写作教学的束缚，打开束缚学生思想的枷锁，放飞学生的想象力，让学生在自由的天空驰骋与翱翔，真正给予学生自由的写作空间。在这一阶段的写作教学中，教师不要限制写作内容和写作题材，而是鼓励学生发挥自身的想象力和创新力，允许学生自主表达心中所想，只有充分放松学生思想，才能创设宽松的写作环境，让学生真正感受写作的乐趣，激发学生的表达欲望。因此，在写作教学中，教师要充分相信学生，放手让学生自主写作，使写作不再局限于教师要求的条条框框中，而是充分显示自己特有的个性与风格。例如，教师可以给学生营造良好的教学情境，让学生置身于相应的情境中，并有所感悟和体悟，从而激发学生的写作欲望；此外，还可以针对学生的兴趣爱好，放手让学生写出自己喜欢的人或事物，这样学生写作的积极性会大大增加，正所谓“兴趣是最好的老师”，学生只有对写作产生浓厚的兴趣，才能写出更加优秀的文章。四、引导角色互换，自主批改作文随着新课标教学改革的深入推进，作文批改方法也应得到相应改进，在传统教学中，一般都是由教师进行批改，现在可以才用学生互评和自评的方式进行作文批改，要求学生在作文后面写上自己的批语，但应注意批语要以鼓励性语言为主。当学生互评和自评之后，再由教师进行总结性评价，对学生提出中肯意见，以提高学生的写作能力。实践证明，通过学生互评和自评，可以让学生在查缺补漏中取长补短，引导学生发现自己的优势和不足，从而不断改进、不断提高，最终写出优秀的作文。批改作文可以采用“五分制”计分法，而批语内容则侧重于语言、写法、内容等三个方面，肯定学生的长处，指出学生的不足，帮助学生不断改进和提高，这样的方式，不但增强了读写情趣，而且极大的调动了学生的积极性。总之，作为初中语文老师，我们在今后的作文教学中，要充分信任学生，并加强对学生的引导，让学生进行自主写作，提高学生的作文水平。“创”在词典中的解释是：独创新颖的构思。“新”在词典中的解释是跟“旧”相对，性质上改变的更好，使变成新的。要理解创新教育，关键在于对“创新”的理解。我们对“创新”也应从个体的角度作出解释，即人通过自己的积极思维与动作，对己有知识的重新组合和再次发现。“创造是发展的关键”，新的课标中提出“注重个性发展，培养教师是创造型人才的直接培养者，在教学中应注重启发和培养学生的创造思维，发展他们的创造才能。我在音乐教学中，通过生动活泼又富有创意的实践活动，让学生在创编与活动中感受美、领悟美、体验美。1在课堂中创设创新氛围创新虽是个体超越自我的表现，但它不是脱离社会的个人行为。和孩子一起看世界，你会发现这个世界真可爱、真奇妙，和孩子一起学，一起跳，一起唱，拉近了师生之间的心理距离，教师也变得年轻、天真、快乐。通过师生之间的相互作用和相互影响，形成民主和谐的氛围。心理学研究证明：在极其轻松自如的环境下，人的自主探索和体验生命本体的状态最富有创造性和开拓性。也就是说，只有当课堂充满生动活泼的心理氛围时，学生的精神才会饱满，情绪才会高涨，兴趣才会浓厚，思维才会活跃，接受能力才会增强，学习效率才会提高。2在课堂中建立创新情感音乐教学是通过师生的情感投入、心灵的感悟来达成教学目标的。创新性思维是在环境与主体的建构中不断完成的。对于学生正在参与的音乐活动，教师不应是旁观者、局外人，而应把自己置于参与的音乐活动，把一切“教”的活动，落实在“学”的活动中，有心做孩子们的引路人、合作伙伴。由于音乐的抽象性与通感性，因而人们在欣赏音乐时可以展开联想，随着音乐旋律的起伏，脑海里的情与景在不断地变幻，人的想象也不断地升化，无论是学唱歌曲还是欣赏音乐作品，都要引导学生往广处想，如在欣赏冼星海的《铁匠波尔卡》时，先听赏两段音乐，初步提示其思想意义，让学生在感观上受到冲击，然后从音乐的曲调开始，由浅入深地进行分析、欣赏。画面的展现，学生逐渐由低层次的知觉欣赏转入感情欣赏，再发展升华到理性的审美想象。学生们说：“《铁匠波尔卡》展现了小铁匠们在火光下不怕热，不怕累，愉快劳动的情景，表现了人们对生活充满了信心。这些既有听觉转化为视觉的通感，更有创造性想象的升华。获得音乐所容纳的深远意蕴，造成“言有尽而意无穷”的广阔的想象空间，从而对音乐引发了更深层次的兴趣。3提高学生的创新能力如《火车波尔卡》这首欣赏曲是为培养儿童的音乐感受能力，激发学生学习音乐的兴趣而编排的音乐欣赏曲。课本中配有相应的图画，生动地展示出小火车的启程、提速、奔跑、减速、停车的音乐。首先可引导学生谈谈在小火车上看到了什么？带着目的，让学生完整的初听音乐。接下来可根据插图及学生自己的理解进行提示：火车要出发了，我们要干些什么？并要求学生用动作表现出来，这时学生会表现出动作。在行程中你看到了什么？学生会表现出兴奋。在“做游戏”时，学生更是坐不住了，有开火车的，有跳舞的，有吃东西的等等。减速时这里学生又会表现出到站的情形。最后复听时，全班同学根据自愿原则分成五组，让学生自由想象，创编动作表现每段音乐的内容，鼓励学生创编独特与众不同的动作，并表达自己的感受。这样教学内容完全贴近学生的生活，更容易使学生对音乐学习产生兴趣。创新教育是培养创新能力的教育，音乐教育的根本目的是为了人的全面发展，是教育人、培养人。以自学能力、发现能力、评价能力、语言能力、审美能力、实践能力等为要素，鼓励、帮助孩子们成为积极的、有一定音乐素养的音乐爱好者，使他们的智力得到发展，培养他们的创造力，并为他们今后的成长发展打下良好的基础。浅谈农村小学生习作兴趣的培养吴朝先《语文课程标准》指出“语文课程应致力于学生语文素养的形成和发展”、“写作能力是语文素养的综合体现”。作文教学的重要性是不言而喻的。然而，大多数小学生怕写作文，对作文的兴趣不高，写好作文的信心不足。特别是农村小学生，他们没见过什么世面，每天过的是两点一线的生活（家←→学校），写作文时更是无话可说、无事可写，对作文有不同程度的畏惧心理。如何消除农村小学生怕写作文的这种心理，这就要求教师必须培养农村小学生对习作的兴趣，因为兴趣是求知欲的根源。那么如何培养农村小学生的作文兴趣?从而提高他们的习作水平呢?1利用游戏来激发农村小学生的习作兴趣抓住小学生喜爱游戏的心理特点，让他们做游戏、写游戏。训练前，教师先有意识地组织一些课堂游戏，也可以是智力游戏，如“画鼻子”、“巧摘苹果等，也可以是体育游戏，如“跳山羊”、“丢沙包”等游戏。游戏后再让学生把活动的全过程或表演的全过程写成作文。做游戏，写游戏，使学生有事可记，有情可抒，有感而发。譬如先设计好一次“巧数数字”比赛，全班都参与，让学生尽情玩，然后让学生根据游戏写作文。既开发了学生的智力，又锻炼了学生的写作，从而改变了作文课堂枯燥乏味的局面。让学生把作文课看成游戏课，写作文就像玩游戏，学生能不喜欢吗？你就不愁学生对作文不感兴趣了。2带领农村小学生走进身边生活，让学生习作有话可说、有感而发叶圣陶曾说：“作文这件事离不开生活，生活充实到什么程度，才会作出什么样的文字，否则就会陷入不切实际的唯技巧论。”《语文课程标准》也指出：“写作教学应引导学生关注现实，热爱生活，表达真情实感。”因此教师首先要让学生在活动中观察，激发观察兴趣，培养观察的自主性。比如带领学生到集市观察市井百态；平时观察家乡的四季景色的变化；走访了解家乡历史英雄人物及丰功伟绩等。学生生活内容丰富了，感受深了，在写作中就有真情可言，文章就会有血有肉，作文自然就写好了。能写好作文了，学生对写作还会怕吗？3引导感悟教材文本，学习作者习作技巧被选入的教材文章，大多文质兼美，典范性强的特点，可以说是最好的范文。教师若能充分发挥文本的作用，比煞费苦心寻找范文要强得多。比如学习《桂林山水》时，课文说桂林风景如画，我就在学生熟读课文的基础上引导学生体会桂林山的奇，水的清、绿、静，让学生细细的品味，边读边想，桂林的山奇在哪里，说说自己的想法，并且用书中的词语总结桂林山水的特点，还可以用自己的语言来总结桂林山、水的特点。这样学生就会逐渐理清文章的层次，明白写作要按一定的顺序，要抓住景物的特点来写，才能让人具有身临其境的感觉。就这样在学习课文的同时，为学生的写作奠定了基础，以后写作文时自然不会无头序了，而能抓住景物特点来写了。学生可以轻松完成一篇作文了，对习作的兴趣自然就会增强。4多动笔，让每个农村小学生养成经常写作的习惯对农村小学生的作文教学，教师要打破传统的作文模式，开展多种形式的训练，不要按课文的练习习作要求来完成，要让学生感觉到作文不单单是作文课上的事，平时更要经常练习。要求学生时时注意捕捉“灵感”，看到一件认为有意义的事就随时记下了；听到一件趣事，就及时整理出来；得到了一定灵感，马上写出来等等。还要引导学生做有心人，全神贯注观察人物的一举一动、一言一行；关注家乡的变化，自然现象等。并且把这些材料随时记录出来，不论是写成片段还是成篇，文中就会具有灵性，充满真情实感，文章就无须担心能不能打动读者了。经常这样练笔，积累的素材就越来越多，学生习作时无话可说、无事可写的局面自然扭转了，对习作的渐渐就有了兴趣。5适当降低对农村小学生的作文要求，增强学生习作的自信心在评改学生作文时，我们语文教师要用显微镜来欣赏学生作文中的闪光点，成功之处，哪怕一个传神的词语，一个优美的句子，都要用放大镜来放大，用高分给予肯定，加以赞美。我们农村的语文老师应大气些，评改学生作文时，对学生作文要求低一点，也不要吝啬分数。我在评改班上孩子的作文时，一般都在90分以上，很少有85分以下的。95分、98分、100分每次都有。学生特别爱上我的作文课，尤其爱上我的作文评讲课。因为每次我都要公布学生的分数，但没有一个学生有怨言。因为，我给学生作文的分数都是90分以上的，95?G的学生作文精彩句段不仅会在多媒体大屏幕上展示给全班学生看，受到老师高度的评价；特别好的，还让学生用话筒当众朗读，有时老师也当众吟咏，而且还可以获得一张盖有学校印章的喜报。学生拿着这张喜报不仅可以得到伙伴的羡慕，还可以得到父母的物质奖励。更重要的是学生看到了写好作文的光荣，无形中扬起了“我能写好”作文的自信风帆，增强了学生习作的兴趣和自信心。总之对农村小学生的作文教学，重在激趣，激发起了学生的习作兴趣，学生才不会害怕写作文，甚至喜欢上写作文，只有这样，才能有效地提高农村小学生的作文能力。乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防36、如果我们国家的法律中只有1乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防学习目标:通过本次课程的学习,希望您能:1.理解并能用自己的语言复述乙肝病毒耐药产生的原因2.识记常用乙肝抗病毒药物的交叉耐药情3.记住并能复述常用乙肝抗病毒药物的耐药发生情况4.掌握预测抗病毒药物耐药的方法5.掌握并应用病毒耐药的处理方法乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防2近年来,随着乙型肝炎抗病毒药物的的应用,病毒耐药的问题越来越多地出现在我们的面前。本节所讲的内容包括:乙肝病毒耐药产生的原因、耐药的定义、抗病毒药物耐药的预测,耐药的预防和耐药后的处理乙肝病毒耐药产生的原因乙型肝炎病毒(HBV)虽然是一种DNA病毒,,但其复制存在逆转录过程。它先形成前基因组RNA,以此作为DNA复制的模板是,H的高利率是惊人的,每天可以复制10111013个病,HBeAg、HBCAg、PreSI、PreS2、DNA多聚酶、HBXAg的翻译模DNA多聚酶缺乏校对作用,在每天如此高的复制率之下,很容易出现病毒DNA配对错误,还可发生突变。研究资料表明HB∨DNA每个复制循环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误,患者的体内病毒越多,复制越快,变异也更容易发生。HBV的变异除了病毒本身容易发生各种各样的变异,以逃避免疫系统和药物的攻击。病毒为了对抗药物而生的变使其对药物敏感性低,因发生耐药物作病毒的部位也常是病毒发生变异的部位。HBⅤ基因的4个开放读码框架之间交叉重叠,自发性变异株大多不能生存,但有部分毒株,包括耐药变乒株可以存活和增殖,但其含量很低株总数0.1%以下。由子含量很少,在未接受核苷类似物治疗时,除非用特殊的方法,一般不能测出。在应用核苷类抗病毒药物的情况下,野生株被抑制,变异株则成为主导的优势株。影响耐药变异近年来,随着乙型肝炎抗病毒药物的的应用,病毒耐药的问题越来越3株形成的因素包括药物、病毒和宿主三方面。例如:治疗前HBVDNA高载量、药物抑制病够和几近车来陆续上币的核苷(酸)类似物对HBV的治疗压力集种药物的交叉耐药性笑肝病毒DNA聚合酶所在地,核苷(酸类似物是通过抑制这种聚合酶从而达到抑制乙肝病毒复制目的的。因)类似物病毒P区的相应部位就会发生耐药性突变,变异后的HBV就对这种药物产生了耐药二.抗病毒药物的耐药位点与发生情况图1(见下页所示几种核苷(酸)类似物在P基因区常见的变异位点。从图中可以看出,拉米夫定、替比夫定有交叉耐药性,恩替卡韦与前两者有部分交叉耐药性,而阿德福韦的耐药位点独特,与以上三种药物均无交叉耐药·拉米夫定治疗后,病毒最主要的变异发生在YMDD位点。YMDD是4个氨基酸(酪氨酸蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)的缩写,这4个氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上,是拉米夫定的主要作用位点,最常见的变异是M(酪氨酸)被缬氨酸)(异亮氨酸)取代,分别称为YvDD或YDD变异(即M204V)M204常伴有180MV173和几种80位点(80的变异旦发生了YMDD变异,拉米夫定对HBVDNA的抑制作用就会降低1000倍以上。当长期应用拉米夫定时,发生YMDD变异的比率逐年增加株形成的因素包括药物、病毒和宿主三方面。例如:治疗前HBV4proteinGVGLSPFLLA.YMDD拉米夫定耐药rtL80V/IrtV173rtM204V/I/S阿德福韦耐药rtA181T/恩替卡韦耐药rtL180MrtM204V/rtT184S/A/Lrts202G/C替比夫定耐药rtL80V/rtL180MrtM204l图1.几种核苷(酸)类似物在P基因区常见的变异位点阿德福韦耐药株主要为N236T(苏氨酸置换门冬酰胺)或A181/T(缬氨酸苏氨酸置换丙氨酸)。体外检测,这些变异株对阿德福韦的易感性降低3~10倍,具有这些变异株的的耐药株有215、237和2386黑变异,但需进确楚这种变异的临床意义。恩替卡韦对未用过核苷类药物的患者在治疗的前2年很少发生耐药,在全球多中心的研究中,治疗2年未达到停药标准的患者,从第3年起加倍剂量服用后,其耐药的发生率<1%。P区的184、202和250位点发生氨基酸的置换变异,认protein5为与发生恩替卡韦耐药有关,使其对药物易感性降低<10倍。在原有拉米夫定耐药患者中,病毒对恩替卡韦的感性降低8~30倍。如果HBV多聚酶本来就存在对拉米夫定耐药的氨基酸置换(L180M和或rtLM204V),再加上rtT184,tSs202或「M250位点的置换变异,都会造成对恩替卡韦的耐药,其感受性可降低70倍以上。替比夫定抑制HBV复制的活力较拉米夫定强,但二者有交叉耐药,对有M204变异或L180M/M204双重变异的拉米夫定耐药患者,替比夫定的敏感性也同样降低1000倍以上;但替比夫定对单独M204变异株仍有抑制作用,其易感性仅降低1~2倍。对阿德福韦耐药株A181的易感性降低3~5倍,但对N236T变异株仍敏感干扰耋治疗对HBV的压力主要集中在前CC区及前S区:近来对前C区基区终止变异也不影响干扰素治疗应答,但在干扰素治疔过程中产生前C区变异往往可预示病毒清除失败病毒对不同抗病毒药物的“基因屏障”是不同的,因此药物的耐药发生率也不同。所谓病毒对药物的基因屏障是病毒变异或逃逸药物选择造成病毒耐药的阈概有高耐药基因屏障的药物,病毒耐药的危低耐萄基因屏障的药物,病毒耐药的危险性较高耐药发生率见图2在口服抗病毒药物中,恩替和阿德于高耐药基因屏障的药物为与发生恩替卡韦耐药有关,使其对药物易感性降低<10倍。在原6图2.各种抗病毒药物的耐药发生率口1年■2年口3年■4年■5年长效干扰素拉米夫定阿德福韦图恩替卡韦恩替卡有替比夫定图2.各种抗病毒药物的耐药发生率7病毒耐药的定义在核苷(酸)类似物治疗过程中,从病毒变异到临床耐药是一个逐渐发生的过程(图3,见下页)。开始,体内可能有少量变异的病毒株。尽管这些病毒对药物抵抗力强,但其复制能力比野生病毒株差因此,体内的野生病毒株优势”,变异病蟲成不了“气候”。随着治疗时间延长,野生病毒株被药物的“火力”攻打得抬不起头来了,而耐药的变异病毒株凭借自己的抵抗力“躲过”了药物攻击,被“筛选”出来,得到拼命复制的机会,逐渐增多成为体内的“优势”株。这时才会出现病毒学和肝功能反弹,导致临床耐药发生病毒耐药的定义8图3.抗病毒治疗后HBV从病毒变异到临床耐药野生病毒R耐药病毒●。RR●RRR抗病毒治疗ALTBVDNAHBVDNA1*105\HBVDNA检测下限6图3.抗病毒治疗后HBV从病毒变异到临床耐药9为了准确地反映这种病毒变异到临床耐药的过程,我们可把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段基因耐药:在抗病毒治疗过程中体内乙肝病毒基因组产生变异,形成新的耐药性病毒基因序列,对药物易感性降低,但这种耐药病毒株在体内的量很少,只能通过病毒基因的检测査到变异病毒株。·病毒学耐药:在基因耐药的基础上继续发展,变异病毒株逐渐增多,由的复制,使血中HBVDNA水平反弹,般在(1×103)-(1×106拷贝毫升之间,还没有造成肝功孿弹。2006年美国NH会设建议箕是文为:治狞后达到应答,但在继续治疗过程中HB∨DNA比达到的最低值一致性地超过1log10拷贝m时,称为病毒学反弹·临床耐药:病毒学耐药继续发展,HBVDNA水平上升至伤,即发展到床标终出现ALT异常、肝脏组织学损1×106拷贝/毫升以阶段为了准确地反映这种病毒变异到临床耐药的过程,我们可10·四.抗病毒药物耐药的预测抗病毒治疗期间所达到的病毒抑制程度,既是决定预后最重要的指标,也是预测耐药发生的好方法。近年来,国际上一些资深的肝病学家提出了预测疗效及耐药发生的路线图概念(图4,见下页)。·四.抗病毒药物耐药的预测11乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防共19张课件12乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防共19张课件13乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防共19张课件14乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防共19张课件15乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防共19张课件16乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防共19张课件17乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防共19张课件18谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德

72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗

73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰

74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原

75、内外相应，言行相称。——韩非谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，19乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防学习目标:通过本次课程的学习,希望您能:1.理解并能用自己的语言复述乙肝病毒耐药产生的原因2.识记常用乙肝抗病毒药物的交叉耐药情3.记住并能复述常用乙肝抗病毒药物的耐药发生情况4.掌握预测抗病毒药物耐药的方法5.掌握并应用病毒耐药的处理方法近年来,随着乙型肝炎抗病毒药物的的应用,病毒耐药的问题越来越多地出现在我们的面前。本节所讲的内容包括:乙肝病毒耐药产生的原因、耐药的定义、抗病毒药物耐药的预测,耐药的预防和耐药后的处理乙肝病毒耐药产生的原因乙型肝炎病毒(HBV)虽然是一种DNA病毒,,但其复制存在逆转录过程。它先形成前基因组RNA,以此作为DNA复制的模板是,H的高利率是惊人的,每天可以复制10111013个病,HBeAg、HBCAg、PreSI、PreS2、DNA多聚酶、HBXAg的翻译模DNA多聚酶缺乏校对作用,在每天如此高的复制率之下,很容易出现病毒DNA配对错误,还可发生突变。研究资料表明HB∨DNA每个复制循环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误,患者的体内病毒越多,复制越快,变异也更容易发生。HBV的变异除了病毒本身容易发生各种各样的变异,以逃避免疫系统和药物的攻击。病毒为了对抗药物而生的变使其对药物敏感性低,因发生耐药物作病毒的部位也常是病毒发生变异的部位。HBⅤ基因的4个开放读码框架之间交叉重叠,自发性变异株大多不能生存,但有部分毒株,包括耐药变乒株可以存活和增殖,但其含量很低株总数0.1%以下。由子含量很少,在未接受核苷类似物治疗时,除非用特殊的方法,一般不能测出。在应用核苷类抗病毒药物的情况下,野生株被抑制,变异株则成为主导的优势株。影响耐药变异一、引入丰富生活，滋润习作根系正所谓“生活即教育”，作文是生活的缩影与写照，也是对生活的再现，由于初中生年龄较小，对社会的认知尚显肤浅，生活的接触面也比较狭窄，所以作文的题材自然有限。有的学生认为作文比较难写，并不是他不会写，而是心中无事可写，即使好不容易写出的文章也是无病呻吟、毫无意义。因此，教师要引导学生不断丰富自身的生活体验，通过生活观察现象，做生活中的有心人。只有不断丰富学生的实践经验，才能让学生在写作文时，不再感到无事可写、无话可说，才能真正克服学生的畏难情绪，滋润学生的写作之根。具体的做法如下：一是引导学生理解“生活中不缺少美，而是缺少一双发现美的眼睛”这句话的含义，培养学生的观察能力，让学生拥有一双善于发现美的眼睛，引导学生主动探究和挖掘；二是鼓励学生经常参与各种课外活动，不断丰富自身的实践体验，比如，春天到了，可以带领学生到野外踏青，让学生真正走进大自然、感受大自然，让浓浓的春意拨动学生的心弦，打开学生的心扉。还可以组织学生走进社会，看一看大街上五花八门的广告语，以及超市中琳琅满目的商品，并鼓励学生动手栽树，饲养小动物，帮助学生积累丰富的生活经验，只有拥有丰富的素材积累，才能写出优秀的、生动的、有血有肉的作文。二、自主拟定题目，集中体现情感文章的题目就是一篇文章的文眼，透过题目我们可以看到文章内容，以及作者的情感，所以在写作之前，应要求学生先想好题目，再围绕题目谋篇布局、展开写作。因此，教师可以采用“自由作文”的形式，要求学生自主选择题材、自定立意。文章题目一般是由其主要内容和中心思想而决定的。在习作教学中，让学生自己拟定文章标题是进行自主作文的基本前提。实践证明，“自由作文”的教学方式，不但将作文的主动权归还给了学生，而且为学生创设了宽松自由的写作环境，使得学生可以自由表达自己的心情和感情，能够让他们不再因为无话可说而绞尽脑汁，可以自由倾诉自己的内心想法，可以展开天马行空的想象，大胆幻想现实中并不存在的人和事。在放手让学生自主拟题的同时，教师要充分发挥自身的主导作用，意思就是：先让学生畅所欲言，谈一下自己想写什么事情，并自己拟定相应的标题；然后由教师选择几个合理的题目，说明合理的原因，供学生参考与写作。这种训练方式不但充分发挥了教师的主导作用，而且打开了学生思路，取得了良好的写作效果。三、引导自主作文，解除学生束缚初中生的写作，依然处于起步阶段，针对这一阶段学生的写作，教师不必过于在意学生的写作技巧和写作手法，而是解除传统写作教学的束缚，打开束缚学生思想的枷锁，放飞学生的想象力，让学生在自由的天空驰骋与翱翔，真正给予学生自由的写作空间。在这一阶段的写作教学中，教师不要限制写作内容和写作题材，而是鼓励学生发挥自身的想象力和创新力，允许学生自主表达心中所想，只有充分放松学生思想，才能创设宽松的写作环境，让学生真正感受写作的乐趣，激发学生的表达欲望。因此，在写作教学中，教师要充分相信学生，放手让学生自主写作，使写作不再局限于教师要求的条条框框中，而是充分显示自己特有的个性与风格。例如，教师可以给学生营造良好的教学情境，让学生置身于相应的情境中，并有所感悟和体悟，从而激发学生的写作欲望；此外，还可以针对学生的兴趣爱好，放手让学生写出自己喜欢的人或事物，这样学生写作的积极性会大大增加，正所谓“兴趣是最好的老师”，学生只有对写作产生浓厚的兴趣，才能写出更加优秀的文章。四、引导角色互换，自主批改作文随着新课标教学改革的深入推进，作文批改方法也应得到相应改进，在传统教学中，一般都是由教师进行批改，现在可以才用学生互评和自评的方式进行作文批改，要求学生在作文后面写上自己的批语，但应注意批语要以鼓励性语言为主。当学生互评和自评之后，再由教师进行总结性评价，对学生提出中肯意见，以提高学生的写作能力。实践证明，通过学生互评和自评，可以让学生在查缺补漏中取长补短，引导学生发现自己的优势和不足，从而不断改进、不断提高，最终写出优秀的作文。批改作文可以采用“五分制”计分法，而批语内容则侧重于语言、写法、内容等三个方面，肯定学生的长处，指出学生的不足，帮助学生不断改进和提高，这样的方式，不但增强了读写情趣，而且极大的调动了学生的积极性。总之，作为初中语文老师，我们在今后的作文教学中，要充分信任学生，并加强对学生的引导，让学生进行自主写作，提高学生的作文水平。“创”在词典中的解释是：独创新颖的构思。“新”在词典中的解释是跟“旧”相对，性质上改变的更好，使变成新的。要理解创新教育，关键在于对“创新”的理解。我们对“创新”也应从个体的角度作出解释，即人通过自己的积极思维与动作，对己有知识的重新组合和再次发现。“创造是发展的关键”，新的课标中提出“注重个性发展，培养教师是创造型人才的直接培养者，在教学中应注重启发和培养学生的创造思维，发展他们的创造才能。我在音乐教学中，通过生动活泼又富有创意的实践活动，让学生在创编与活动中感受美、领悟美、体验美。1在课堂中创设创新氛围创新虽是个体超越自我的表现，但它不是脱离社会的个人行为。和孩子一起看世界，你会发现这个世界真可爱、真奇妙，和孩子一起学，一起跳，一起唱，拉近了师生之间的心理距离，教师也变得年轻、天真、快乐。通过师生之间的相互作用和相互影响，形成民主和谐的氛围。心理学研究证明：在极其轻松自如的环境下，人的自主探索和体验生命本体的状态最富有创造性和开拓性。也就是说，只有当课堂充满生动活泼的心理氛围时，学生的精神才会饱满，情绪才会高涨，兴趣才会浓厚，思维才会活跃，接受能力才会增强，学习效率才会提高。2在课堂中建立创新情感音乐教学是通过师生的情感投入、心灵的感悟来达成教学目标的。创新性思维是在环境与主体的建构中不断完成的。对于学生正在参与的音乐活动，教师不应是旁观者、局外人，而应把自己置于参与的音乐活动，把一切“教”的活动，落实在“学”的活动中，有心做孩子们的引路人、合作伙伴。由于音乐的抽象性与通感性，因而人们在欣赏音乐时可以展开联想，随着音乐旋律的起伏，脑海里的情与景在不断地变幻，人的想象也不断地升化，无论是学唱歌曲还是欣赏音乐作品，都要引导学生往广处想，如在欣赏冼星海的《铁匠波尔卡》时，先听赏两段音乐，初步提示其思想意义，让学生在感观上受到冲击，然后从音乐的曲调开始，由浅入深地进行分析、欣赏。画面的展现，学生逐渐由低层次的知觉欣赏转入感情欣赏，再发展升华到理性的审美想象。学生们说：“《铁匠波尔卡》展现了小铁匠们在火光下不怕热，不怕累，愉快劳动的情景，表现了人们对生活充满了信心。这些既有听觉转化为视觉的通感，更有创造性想象的升华。获得音乐所容纳的深远意蕴，造成“言有尽而意无穷”的广阔的想象空间，从而对音乐引发了更深层次的兴趣。3提高学生的创新能力如《火车波尔卡》这首欣赏曲是为培养儿童的音乐感受能力，激发学生学习音乐的兴趣而编排的音乐欣赏曲。课本中配有相应的图画，生动地展示出小火车的启程、提速、奔跑、减速、停车的音乐。首先可引导学生谈谈在小火车上看到了什么？带着目的，让学生完整的初听音乐。接下来可根据插图及学生自己的理解进行提示：火车要出发了，我们要干些什么？并要求学生用动作表现出来，这时学生会表现出动作。在行程中你看到了什么？学生会表现出兴奋。在“做游戏”时，学生更是坐不住了，有开火车的，有跳舞的，有吃东西的等等。减速时这里学生又会表现出到站的情形。最后复听时，全班同学根据自愿原则分成五组，让学生自由想象，创编动作表现每段音乐的内容，鼓励学生创编独特与众不同的动作，并表达自己的感受。这样教学内容完全贴近学生的生活，更容易使学生对音乐学习产生兴趣。创新教育是培养创新能力的教育，音乐教育的根本目的是为了人的全面发展，是教育人、培养人。以自学能力、发现能力、评价能力、语言能力、审美能力、实践能力等为要素，鼓励、帮助孩子们成为积极的、有一定音乐素养的音乐爱好者，使他们的智力得到发展，培养他们的创造力，并为他们今后的成长发展打下良好的基础。浅谈农村小学生习作兴趣的培养吴朝先《语文课程标准》指出“语文课程应致力于学生语文素养的形成和发展”、“写作能力是语文素养的综合体现”。作文教学的重要性是不言而喻的。然而，大多数小学生怕写作文，对作文的兴趣不高，写好作文的信心不足。特别是农村小学生，他们没见过什么世面，每天过的是两点一线的生活（家←→学校），写作文时更是无话可说、无事可写，对作文有不同程度的畏惧心理。如何消除农村小学生怕写作文的这种心理，这就要求教师必须培养农村小学生对习作的兴趣，因为兴趣是求知欲的根源。那么如何培养农村小学生的作文兴趣?从而提高他们的习作水平呢?1利用游戏来激发农村小学生的习作兴趣抓住小学生喜爱游戏的心理特点，让他们做游戏、写游戏。训练前，教师先有意识地组织一些课堂游戏，也可以是智力游戏，如“画鼻子”、“巧摘苹果等，也可以是体育游戏，如“跳山羊”、“丢沙包”等游戏。游戏后再让学生把活动的全过程或表演的全过程写成作文。做游戏，写游戏，使学生有事可记，有情可抒，有感而发。譬如先设计好一次“巧数数字”比赛，全班都参与，让学生尽情玩，然后让学生根据游戏写作文。既开发了学生的智力，又锻炼了学生的写作，从而改变了作文课堂枯燥乏味的局面。让学生把作文课看成游戏课，写作文就像玩游戏，学生能不喜欢吗？你就不愁学生对作文不感兴趣了。2带领农村小学生走进身边生活，让学生习作有话可说、有感而发叶圣陶曾说：“作文这件事离不开生活，生活充实到什么程度，才会作出什么样的文字，否则就会陷入不切实际的唯技巧论。”《语文课程标准》也指出：“写作教学应引导学生关注现实，热爱生活，表达真情实感。”因此教师首先要让学生在活动中观察，激发观察兴趣，培养观察的自主性。比如带领学生到集市观察市井百态；平时观察家乡的四季景色的变化；走访了解家乡历史英雄人物及丰功伟绩等。学生生活内容丰富了，感受深了，在写作中就有真情可言，文章就会有血有肉，作文自然就写好了。能写好作文了，学生对写作还会怕吗？3引导感悟教材文本，学习作者习作技巧被选入的教材文章，大多文质兼美，典范性强的特点，可以说是最好的范文。教师若能充分发挥文本的作用，比煞费苦心寻找范文要强得多。比如学习《桂林山水》时，课文说桂林风景如画，我就在学生熟读课文的基础上引导学生体会桂林山的奇，水的清、绿、静，让学生细细的品味，边读边想，桂林的山奇在哪里，说说自己的想法，并且用书中的词语总结桂林山水的特点，还可以用自己的语言来总结桂林山、水的特点。这样学生就会逐渐理清文章的层次，明白写作要按一定的顺序，要抓住景物的特点来写，才能让人具有身临其境的感觉。就这样在学习课文的同时，为学生的写作奠定了基础，以后写作文时自然不会无头序了，而能抓住景物特点来写了。学生可以轻松完成一篇作文了，对习作的兴趣自然就会增强。4多动笔，让每个农村小学生养成经常写作的习惯对农村小学生的作文教学，教师要打破传统的作文模式，开展多种形式的训练，不要按课文的练习习作要求来完成，要让学生感觉到作文不单单是作文课上的事，平时更要经常练习。要求学生时时注意捕捉“灵感”，看到一件认为有意义的事就随时记下了；听到一件趣事，就及时整理出来；得到了一定灵感，马上写出来等等。还要引导学生做有心人，全神贯注观察人物的一举一动、一言一行；关注家乡的变化，自然现象等。并且把这些材料随时记录出来，不论是写成片段还是成篇，文中就会具有灵性，充满真情实感，文章就无须担心能不能打动读者了。经常这样练笔，积累的素材就越来越多，学生习作时无话可说、无事可写的局面自然扭转了，对习作的渐渐就有了兴趣。5适当降低对农村小学生的作文要求，增强学生习作的自信心在评改学生作文时，我们语文教师要用显微镜来欣赏学生作文中的闪光点，成功之处，哪怕一个传神的词语，一个优美的句子，都要用放大镜来放大，用高分给予肯定，加以赞美。我们农村的语文老师应大气些，评改学生作文时，对学生作文要求低一点，也不要吝啬分数。我在评改班上孩子的作文时，一般都在90分以上，很少有85分以下的。95分、98分、100分每次都有。学生特别爱上我的作文课，尤其爱上我的作文评讲课。因为每次我都要公布学生的分数，但没有一个学生有怨言。因为，我给学生作文的分数都是90分以上的，95?G的学生作文精彩句段不仅会在多媒体大屏幕上展示给全班学生看，受到老师高度的评价；特别好的，还让学生用话筒当众朗读，有时老师也当众吟咏，而且还可以获得一张盖有学校印章的喜报。学生拿着这张喜报不仅可以得到伙伴的羡慕，还可以得到父母的物质奖励。更重要的是学生看到了写好作文的光荣，无形中扬起了“我能写好”作文的自信风帆，增强了学生习作的兴趣和自信心。总之对农村小学生的作文教学，重在激趣，激发起了学生的习作兴趣，学生才不会害怕写作文，甚至喜欢上写作文，只有这样，才能有效地提高农村小学生的作文能力。乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防36、如果我们国家的法律中只有20乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防学习目标:通过本次课程的学习,希望您能:1.理解并能用自己的语言复述乙肝病毒耐药产生的原因2.识记常用乙肝抗病毒药物的交叉耐药情3.记住并能复述常用乙肝抗病毒药物的耐药发生情况4.掌握预测抗病毒药物耐药的方法5.掌握并应用病毒耐药的处理方法乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防21近年来,随着乙型肝炎抗病毒药物的的应用,病毒耐药的问题越来越多地出现在我们的面前。本节所讲的内容包括:乙肝病毒耐药产生的原因、耐药的定义、抗病毒药物耐药的预测,耐药的预防和耐药后的处理乙肝病毒耐药产生的原因乙型肝炎病毒(HBV)虽然是一种DNA病毒,,但其复制存在逆转录过程。它先形成前基因组RNA,以此作为DNA复制的模板是,H的高利率是惊人的,每天可以复制10111013个病,HBeAg、HBCAg、PreSI、PreS2、DNA多聚酶、HBXAg的翻译模DNA多聚酶缺乏校对作用,在每天如此高的复制率之下,很容易出现病毒DNA配对错误,还可发生突变。研究资料表明HB∨DNA每个复制循环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误,患者的体内病毒越多,复制越快,变异也更容易发生。HBV的变异除了病毒本身容易发生各种各样的变异,以逃避免疫系统和药物的攻击。病毒为了对抗药物而生的变使其对药物敏感性低,因发生耐药物作病毒的部位也常是病毒发生变异的部位。HBⅤ基因的4个开放读码框架之间交叉重叠,自发性变异株大多不能生存,但有部分毒株,包括耐药变乒株可以存活和增殖,但其含量很低株总数0.1%以下。由子含量很少,在未接受核苷类似物治疗时,除非用特殊的方法,一般不能测出。在应用核苷类抗病毒药物的情况下,野生株被抑制,变异株则成为主导的优势株。影响耐药变异近年来,随着乙型肝炎抗病毒药物的的应用,病毒耐药的问题越来越22株形成的因素包括药物、病毒和宿主三方面。例如:治疗前HBVDNA高载量、药物抑制病够和几近车来陆续上币的核苷(酸)类似物对HBV的治疗压力集种药物的交叉耐药性笑肝病毒DNA聚合酶所在地,核苷(酸类似物是通过抑制这种聚合酶从而达到抑制乙肝病毒复制目的的。因)类似物病毒P区的相应部位就会发生耐药性突变,变异后的HBV就对这种药物产生了耐药二.抗病毒药物的耐药位点与发生情况图1(见下页所示几种核苷(酸)类似物在P基因区常见的变异位点。从图中可以看出,拉米夫定、替比夫定有交叉耐药性,恩替卡韦与前两者有部分交叉耐药性,而阿德福韦的耐药位点独特,与以上三种药物均无交叉耐药·拉米夫定治疗后,病毒最主要的变异发生在YMDD位点。YMDD是4个氨基酸(酪氨酸蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)的缩写,这4个氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上,是拉米夫定的主要作用位点,最常见的变异是M(酪氨酸)被缬氨酸)(异亮氨酸)取代,分别称为YvDD或YDD变异(即M204V)M204常伴有180MV173和几种80位点(80的变异旦发生了YMDD变异,拉米夫定对HBVDNA的抑制作用就会降低1000倍以上。当长期应用拉米夫定时,发生YMDD变异的比率逐年增加株形成的因素包括药物、病毒和宿主三方面。例如:治疗前HBV23proteinGVGLSPFLLA.YMDD拉米夫定耐药rtL80V/IrtV173rtM204V/I/S阿德福韦耐药rtA181T/恩替卡韦耐药rtL180MrtM204V/rtT184S/A/Lrts202G/C替比夫定耐药rtL80V/rtL180MrtM204l图1.几种核苷(酸)类似物在P基因区常见的变异位点阿德福韦耐药株主要为N236T(苏氨酸置换门冬酰胺)或A181/T(缬氨酸苏氨酸置换丙氨酸)。体外检测,这些变异株对阿德福韦的易感性降低3~10倍,具有这些变异株的的耐药株有215、237和2386黑变异,但需进确楚这种变异的临床意义。恩替卡韦对未用过核苷类药物的患者在治疗的前2年很少发生耐药,在全