上消化道出血的诊治进展28张课件

上消化道出血的诊治进展31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。上消化道出血的诊治进展肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展食管胃(底)静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因,约40%~70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底静脉曲张,其中约1/3会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血(FVB)的死亡率高达1/3。约有50%~80%的患者会发生再出血,再出血后死亡率更高,可达30%~70%。因此,如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热点根据相关理论，交际者要想取得交际的成功，实现交际的意图，必须寻求最佳关联。阅读是一种作者和读者之间相互交流的过程，也是作者示意读者推理的交际过程。读者在推断隐含意义、语境效果时要付出认知努力。读者的知识密度与知识结构愈完备，就可以以较小的推理能力调用共知的认知语境，从而付出的认知努力就愈少。结合研究生入学考试语篇阅读理解题的特点，作者将运用以下三种模式进行剖析。一、衔接手段的意义关联研究生入学考试阅读理解A的考试特点：短文取材主要是实用性强的，并体现书面交际能力的议论文与说明文；内容涉及经济、文化、科技、生活诸领域和学科的热点问题，偏向社会和人文科学，也有自然科学类文段。黄国文（1988）指出：“语篇分析通常指的是对比句子/语段(sentence/utterance)更大的语言单位所作的语言分析，目的在于解释人们如何构造和理解各种连贯(coherent)的语篇。”这种超句法的语篇分析内容不仅包括语篇的结构、句子的排列、句际关系、会话结构,语篇的指向性、信息度,句子间的语句衔接和语义连贯，而且还涉及到语法、文体、语用、语义等方面。下面先让我们看两个例子。(1)Inthemill，Ilearnedtheprocessofmakingpaper，First,thelogsareputintheshredder.Then,theyarecutintosmallchipsandmixedwithwaterandacid.Next,theyfareheatedandcrushedtoaheavypulptobecleaned.Itisalsochemicallybleachedtowhitenit.Afterthis,itispassedthroughrollerstoflattenit.Then,sheetsofwetpaperareproduced.Finally,thewaterisremovedfromthesheetswhicharepressed,driedandrefineduntilthefinishedpaperisproduced.从以上的语段我们可以引导考生分析，考生通过first,then,next,afterthis,then和finally具有衔接功能的连接词，找到作者给读者的示意，即，整个语篇具有逻辑清楚的先后顺序。考生通过作者的明示，得到最佳关联，从而，清晰地认识到语篇的中心是描述造纸的全过程。推断出作者的思路。从而提高阅读理解的效率和准确率。（2）ArelativelynewfeatureofradiobroadcastsintheUnitedStatesisthecall-intherapyshows,inwhichcallersgettheopportunitytoairproblems,howeverintimate,whilethehostsofferthemfree,andimmediate,advice.Theystarted,likesomanyotherself-helppsychologyideas,inCaliforniaintheearly1970's,butnowtheyhavespreadtomanyotherpartsofthecountryandenjoyconsiderablepopularity.Thisphenomenoncertainlydoesnotpleaseallpsychologistsandtheshowshavebecomeamatterofsomeconcerntotheirprofessionalassociation,theAPA.这篇语段用了however,but具有转折意义的关联，考生可以对这种提示，正确理解、分析句子之间的逻辑关系，语篇的层次结构，句子的表达意义。而且确定文章的主题思想，作者的思想意图。从而达到准确理解。此语断谈论的是美国利用无线电广播进行的对话治疗，电话咨询者可以通过无线电提出问题，而主持人为他们提供免费和及时忠告。However示意转折，无论关系多么亲密，都可用电话交流。这种咨询方式70年代初期起源于加利福尼亚而现在已风靡全国。But在这里起着递进、加强的作用。此语段另一衔接手段为指称代词，考生应认识到指称代词的功能：避免重复，承上启下，使上下句的逻辑关系清晰。本文的“them”指代“callers”,“they”在句中起到承上启下的作用，“承上”指它对上文进行的总结，“启下”是指它对下文起到的转折作用。因此，可以推断它指的是“电话对话治疗。”此类需要凭借衔接手段的关联考试题，在考研试题中非常普遍，分数占的比例较大。二、认知语境中的意义关联语言的使用离不开语境,任何语篇都是一定语境的产物,语境实际上是指语篇作者的示意和读者理解产生直接影响的要素。阅读即是在认知语境下对语篇的解读过程。正如Sperber和Wilson（1986）所指出：“关联原则本身就能足够解释语言结构和背景知识如何相互作用去决定言语理解。”由于人们的知识是外在世界的概括和抽象加工的结果，语用因素的结构化产生认知语境。语篇的认知语境是由人们在不同场合使用的语言和语篇在内容和结构方面的知识和经验的构成。语篇的理解在宏观形式上为超结构，在语义上为超层面。（3）MostsystemsusesynchronoussatellitesthatstayinonepositionovertheEarth.Synchronoussatellitesarelaunchedtoanaltitudeof22,300miles.Atthisaltitude,thesatellite'srevolutionissynchronizedwiththeEarth'srotation.Thismeansthatthesatellitecompletesoneorbitduringthesamelengthoftimethattheearthmakesonerotationonitsaxis.Threeofthesesatellites,properlyplaced,canlinkstationsinanytwopartsoftheworld.Question：Itcanbeinferredfromthepassagethatsynchronoussatellitesarecalled"synchronous"because:A.theycansynchronizethree-waytransmissionstoallpartsoftheworldB.eachonerotatesonitsaxissimultaneouslywiththeEarth'srotationC.theirorbitsareperfectlytimedtocoincidewiththeEarth'srotationD.eachone’smovementsaresynchronizedtoone-thirdofthespeedoftheearth.试题提问“同步卫星之所以称为同步是因为……”，这类问题主要考察考生的已有的常识知识，结合考题的新信息，使现有的各种假设综合在一起。从语篇的宏观上的超层面得出：“在这一高度上卫星与地球的旋转同步。这意味卫星在轨道上完成一次运行所花的时间与地球绕轴自转一次的时间相同。”对照四个选项，只有C.“它们的轨道与地球的旋转在时间上完全相符”与上下文语境一致。考生可以运用新信息与共有知识的关联，便可以立即标出答案。三、社会文化语境中的意义关联文化背景知识对课文理解的重要性是出于语言同文化背景有着不可分割的联系。任何一个词、一个句子的意义是在特定的文化环境中获得的，民族语言是民族文化的载体，正如不同民族在语言上相异一样，他们的文化也是有鲜明的民族特点。语言中的词汇是最明显的承载文化信息、反映人类社会文化生活的工具。语言中的许多词汇都常常有特定的文化信息，各种句子结构、话语结构、篇章结构也一定程度上反映了该民族的思维方式和生活习惯。因此，社会文化语境对理解语篇的主题、推导语篇的隐含意义、作者的写作意图等方面起着重要的作用。例如：（4）WhereverMarkTwainwent,hisdrollwitwonhimalmostimmediatefavor.Oneofthebest-knownanecdotesabouthimishisreplywhenhewasreportedtobedying:”Thechargeistrue,Iwouldnotdosuchathingatmytimeoflife.”Question:MarkTwainwasbestknownasA.TravelerB.humoristC.pilotD.soldier考生若对美国文学史的文化背景知识，知道马克?吐温是美国19世纪最著名的小说家，他的小说“TomSawyerandHuckleberryFinn”字里行间都渗透着幽默就非常容易的找出马克?吐温和选项的关联点，再加上他的回答，“现在我年轻，还不愿做那样的事。”意旨不愿“死”。就很容易选出humorist是最佳选项。又如：（5）Overtheyears,jazzhaschangedanddeveloped,butithasretaineditsbasicquality.Oneoftheformofmusicthatcontributedtothdevelopmentofjazzwastheblues.Aboutathirdofjazzmusicisinthebluesform.Soareoverhalfofthepopularrock'n'rollpieces.EvensomeofthecountryandwesternmusicoftheUnitedStatesisthebluesfrom.AmajorstepinthedevelopmentofjazztakenbymusiciansinNewOrleans.NewOrleansjazz,sometimescalledDixieland,hadthedeepemotionofthebluesandtheBlackspiritualaswellaselementsofragtimeandEuropeanfolkmusic.Question:Accordingtothepassage,whatisoneofcharacteristicofDixielandmusic?此语篇主要是追述爵士音乐的发展根源。若考生对美国爵士音乐有所了解，特别是其中的布鲁斯舞曲(blues)和新奥尔良爵士音乐，具有黑人圣歌的强烈激情，以强劲而不失灵活的节奏为特点。就很容易地选出答案：Itsdepthoffeeling.(感情的深厚)即：强烈的激情。从以上分析，参加研究生入学考试的考生，在积累语言知识的同时，应多读有关英美文化、社会、政治、经济、历史、地理、风土人情、科技等方面的文章，感知不同民族的文化，培养文化的敏感性，提升文化能力。在考研的语篇阅读中，能创造最佳的社会语境效应，最终找到语篇选项和共有语境知识的关联，选出准确答案。四、结语本文从关联理论的语境效果和最佳关联出发，阐述了篇章和语篇的特征，探索了三种关联模式运用到考研语篇教学的实际作用。从关联理论和篇章语言学的角度来研究和改革现行的考研阅读教学，无疑是一种有益的尝试，值得考研第一线的骨干教师在教学中进一步探索和实践。初教一年级，很多东西都得学。尤其是一年级学生的组织纪律性不够，一上课，课堂上总是乱糟糟的，你说你的话，他做他的事，根本不太注意听你上课。一开始，我的课堂教学管理主要采取管、卡、压等办法加以控制学生的问题行为，然而问题行为越来越多、越来越严重。之后，我上网查了一些资料，还加入了一年级的数学群，询问一些在这方面有经验的同仁。现如今，我班大部分学生基本上已经能自律，包括课堂表现、行为习惯等。下面就谈谈自己在低年级的数学教学工作实践中总结的一些课堂管理的方法。1.订立课堂规范课堂规范的订立可以有效的预防一些课堂违纪现象，是课堂管理有效方法之一。①要明确告诉孩子哪些是对的，哪些是错的，哪些能做，哪些不能做，让孩子有最起码的是非观念。如：铃声响，进课堂，课本铅笔放得好，静等老师来上课；要想发言先举手等。②进行一些“口号应答”训练。如：当学生坐立不定时，老师发出口号：“1、2、3”，生：“坐好了”。学生一边应答，一边坐好。要求学生看黑板时，老师发出：“小眼睛”，学生答：“看黑板”。学生知道了应该做什么后，还必须有每天的强化训练。③反复识记，巩固记忆。低年级的学生知识经验少，理解能力差，他们的记忆主要是以机械记忆为主。事实证明，通过不断地重复识记，可以有效地帮助学生记忆。只有当学生的一些行为成为了一种习惯以后，学生才会真的自觉、自律，我们的课堂管理才会更轻松、更成功。2.合理安排学生座位在座位安排上，我让个子矮的学生坐在前面，个子高的学生坐在后面；优等生和后进生同桌；好动和爱静的学生搭配坐；自觉性差和自觉性好的学生同桌。高矮分前后坐，孩子们就能不受影响的倾听老师上课。而优等生和后进生同桌的好处就是可以方便后进生向优生学习，学习他的学习习惯和学习方法。自觉性差和自觉性好的学生同桌的好处就是自觉性好的孩子也可以随时提醒或带动旁边的同学认真听讲。3.引进竞争评比机制我把学生分为4个小组，充分利用小孩的好胜心，展开小组得红旗比赛，只要哪组表现的好，这组就得到一面红旗。大多数孩子怕影响小组的得红旗成绩而表现的特棒，有几个孩子一时坚持不住了，经过老师或本组同学的提醒也及时的纠正过来。课末，再让学生看看哪个小组表现好，为什么？这样我们用了一个学期的时间，孩子们已经能较好的维持好课堂，看来这小集体的力量还真不小。4.及时表扬鼓励要说“得红旗”是对全班学生的激励和肯定，那么“得红苹果”则是对个别学生的激励和肯定。教学时，一旦发现有的学生表现好，我就给学生“苹果”奖励。当学生回答问题独特，表述问题很清楚时；当一个腼腆的学生举手回答问题时；当学生专心听讲时……我都会及时地奖励一个“红苹果”给学生。这个方法能让表现好的学生有继续好下去动力，同时也能带动一群学生向他学习。表扬做得好的，引导全体学生共同进步。及时发现每个学生的闪光点，大加赞赏，让全体学生明白什么是优秀的做法或最佳的思考方法，通过不断的确认，养成良好的行为习惯。5.创设故事情境，营造积极的课堂气氛低年级的孩子一般都有喜欢听故事的特点，于是我们结合教材把课堂教学与有趣的故事融为一体，学生学习的积极性很高。如：我在教学北师大版一年级下册第三单元的一课《小兔请客》时，我采用这样的故事导入新课：今天是小兔子的生日，他请来了他的好朋友小猴、小松鼠和小刺猬来家里做客。（板书：小兔请客）（出示主情境图）请看，小兔子为他们准备了很多好吃的果子……哪位小朋友可以看着图接着往下讲故事？学生听后兴致很高，都抢着说故事。一方面可以锻炼学生的观察能力和口语表达能力；另一方面还能很好的调动学生的学习积极性，使学生很快地进入到课堂中来。6.多关注学生动向俄国教育家乌申斯基说：“注意是心灵的天窗。只有打开注意力的这扇窗户，智慧的阳光才能撒满心田。”集中注意力是在课堂学到知识的根本保证。我们都知道，对于低年级学生来说，他们有意注意的时间是很短的，很容易被外界的事物所影响。在这里我有一些方法供大家参考。例如，在教学活动中，注意力容易分散的低年级孩子很容易玩小动作、望窗外等。此时教师可以表扬一位守纪的孩子：看！某某同学坐得多端正啊！老师最喜欢他了！这样一来。分神的孩子就会马上向这个受表扬的同学学习，马上认真的听课了。对于后进生，他们一般都是基础比较差的学生，学习兴趣不太浓。为了能让这部分学生也能认真听课，我在课堂上会经常关注这些学生，一般浅显的问题我都会留给后进生回答，这样一来，他们品尝到了成功的喜悦，再加上老师的赞扬，他们对学习有了信心，自然就会自觉的遵守课堂纪律，服从管理。总之，要让低年级的孩子在数学课堂中学习兴趣浓厚，有高效的课堂教学效率，教师需要不断地学习，提高自身的业务水平。在平时的教学中要更多的耐心和细心，对于学生的行为、思想要及时教育，日日强化。相信，功夫不负有心人，孩子们会在我们的循循善诱中逐渐成长，进步。上消化道出血的诊治进展31、园日涉以成趣，门虽设而常关。上消1上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展2肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展食管胃(底)静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因,约40%~70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底静脉曲张,其中约1/3会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血(FVB)的死亡率高达1/3。约有50%~80%的患者会发生再出血,再出血后死亡率更高,可达30%~70%。因此,如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热点肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展3食管胃(底)静脉曲张出血的诊断1.临床表现:凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别2.内镜检査:内镜检査是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血,EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因,EGB诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分为3度食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)中华内科杂志,2006食管胃(底)静脉曲张出血的诊断4表1食管静脉曲张的分级及出血危险性分级(度)曲张静脉形态红色征轻(I)直线形或略有迂曲中(Ⅱ)直线形或略有迂曲蛇形迂曲隆起无有无有重(Ⅲ)蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状有或无表1食管静脉曲张的分级及出血危险性5、食管胃(底)静脉曲张出血的治疗EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和备血600~1200皿,1査血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。(一)止血治疗EGVB活动性岀血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奧曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明、食管胃(底)静脉曲张出血的治疗6(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(Ⅵ)或EIS联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奧曲肽(如善宁)50μg先静脉推后以25~50μg/h静脉维持;持续应用3~5d;或生长抑素(如思他宁)250μg静推后,以250μg/h静脉维持3~5d,如仍有出血,可增加剂量至500μg/h维持。(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管7(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用,止血率60%~80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素0·4U/kg静推后,以每分钟0.4~1.0U/kg持续静滴,联合硝酸甘油10~50μg/min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物,注射后门静脉药理效应持久,可提高止血率和生存率,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当;与EIS联合应用可提高疗效。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2ng缓慢静注后,每4小时静注1mg,持续24~36h或直至出血被控制0.2~0.4U/min(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门脉血流量、门体侧82.内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有EⅥL和EIS,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施,二者间疗效的差异尚待临床验证,各医院可根据具体情况选用,内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶(如α氰基丙烯酸酯等,也可以有效地止血,但有心、肺和脑血管栓塞等并发症,其效果及安全性尚待进一步评估,目前不推荐用于食管静脉曲张的治疗。3.气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的,是一种救方法,其疗效确切,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施4.放射介入:放射介入疗法如TIPSS可有效地控制出血,但明显增加肝性脑病的危险,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者5.外科急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。Child-PughC级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。2.内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有EⅥL和EIS,是控制活9二)综合治疗1.补充血容量:EGVB出血量一般较大,普遍存在血容量不足,应积极进行液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后,有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者,防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。输血指征:(1)收缩压<80mmlg(1kPa=7.5mlg),或较基础收缩压降低>30mmHg;(2)血红蛋白<50g/L,血细胞压积<25%;(3)心率增快》120次/分。一般不宜将血红蛋白浓度升至90g/L以上,以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板<50×109L者,可输注血小板;凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物。2.预防并发症:应积极采取措施保护气道,预防感染,防肝性脑病,保护肾脏功能,防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生二)综合治疗10食管胃(底)静脉曲张出血的预防(一)初次出血的预防初次出血患者的病死率高达50%,因此对于可能发生EGVB的人群,应积极采取措施预防出血。高危人群的筛査和识别:曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child-Pugh分级来评定。曲张静脉大小则以内镜检査来评估,推荐以下人群应施行内镜检査,以评估曲张静脉大小:(1)Child-PughA级,伴有门静脉高压征象,尤其是血小板计数<14×109/L的肝硬化患者;(2)门静脉直径13mm的肝硬化患者;(3)Child-Pugh分级B或C级的肝硬化患者4)胆红素〉20μmol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。对于初次内镜检査未发现食管胃静脉曲张者,应3年后复査内镜;对于发现细小曲张静脉者,应每1~2年复查内镜;对于酗酒严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者,曲张静脉增长速度很快,应每年复査内镜。以下患者应常规予预防干预:(1肝功能Child-Pugh分级B级或C级,且曲张静脉呈Ⅱ度者;(2)曲张静脉呈Ⅲ度者。预防措施以药物为主,也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术食管胃(底)静脉曲张出血的预防11上消化道出血的诊治进展28张课件12上消化道出血的诊治进展28张课件13上消化道出血的诊治进展28张课件14上消化道出血的诊治进展28张课件15上消化道出血的诊治进展28张课件16上消化道出血的诊治进展28张课件17上消化道出血的诊治进展28张课件18上消化道出血的诊治进展28张课件19上消化道出血的诊治进展28张课件20上消化道出血的诊治进展28张课件21上消化道出血的诊治进展28张课件22上消化道出血的诊治进展28张课件23上消化道出血的诊治进展28张课件24上消化道出血的诊治进展28张课件25上消化道出血的诊治进展28张课件26上消化道出血的诊治进展28张课件276、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺28上消化道出血的诊治进展31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。上消化道出血的诊治进展肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展食管胃(底)静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因,约40%~70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底静脉曲张,其中约1/3会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血(FVB)的死亡率高达1/3。约有50%~80%的患者会发生再出血,再出血后死亡率更高,可达30%~70%。因此,如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热点根据相关理论，交际者要想取得交际的成功，实现交际的意图，必须寻求最佳关联。阅读是一种作者和读者之间相互交流的过程，也是作者示意读者推理的交际过程。读者在推断隐含意义、语境效果时要付出认知努力。读者的知识密度与知识结构愈完备，就可以以较小的推理能力调用共知的认知语境，从而付出的认知努力就愈少。结合研究生入学考试语篇阅读理解题的特点，作者将运用以下三种模式进行剖析。一、衔接手段的意义关联研究生入学考试阅读理解A的考试特点：短文取材主要是实用性强的，并体现书面交际能力的议论文与说明文；内容涉及经济、文化、科技、生活诸领域和学科的热点问题，偏向社会和人文科学，也有自然科学类文段。黄国文（1988）指出：“语篇分析通常指的是对比句子/语段(sentence/utterance)更大的语言单位所作的语言分析，目的在于解释人们如何构造和理解各种连贯(coherent)的语篇。”这种超句法的语篇分析内容不仅包括语篇的结构、句子的排列、句际关系、会话结构,语篇的指向性、信息度,句子间的语句衔接和语义连贯，而且还涉及到语法、文体、语用、语义等方面。下面先让我们看两个例子。(1)Inthemill，Ilearnedtheprocessofmakingpaper，First,thelogsareputintheshredder.Then,theyarecutintosmallchipsandmixedwithwaterandacid.Next,theyfareheatedandcrushedtoaheavypulptobecleaned.Itisalsochemicallybleachedtowhitenit.Afterthis,itispassedthroughrollerstoflattenit.Then,sheetsofwetpaperareproduced.Finally,thewaterisremovedfromthesheetswhicharepressed,driedandrefineduntilthefinishedpaperisproduced.从以上的语段我们可以引导考生分析，考生通过first,then,next,afterthis,then和finally具有衔接功能的连接词，找到作者给读者的示意，即，整个语篇具有逻辑清楚的先后顺序。考生通过作者的明示，得到最佳关联，从而，清晰地认识到语篇的中心是描述造纸的全过程。推断出作者的思路。从而提高阅读理解的效率和准确率。（2）ArelativelynewfeatureofradiobroadcastsintheUnitedStatesisthecall-intherapyshows,inwhichcallersgettheopportunitytoairproblems,howeverintimate,whilethehostsofferthemfree,andimmediate,advice.Theystarted,likesomanyotherself-helppsychologyideas,inCaliforniaintheearly1970's,butnowtheyhavespreadtomanyotherpartsofthecountryandenjoyconsiderablepopularity.Thisphenomenoncertainlydoesnotpleaseallpsychologistsandtheshowshavebecomeamatterofsomeconcerntotheirprofessionalassociation,theAPA.这篇语段用了however,but具有转折意义的关联，考生可以对这种提示，正确理解、分析句子之间的逻辑关系，语篇的层次结构，句子的表达意义。而且确定文章的主题思想，作者的思想意图。从而达到准确理解。此语断谈论的是美国利用无线电广播进行的对话治疗，电话咨询者可以通过无线电提出问题，而主持人为他们提供免费和及时忠告。However示意转折，无论关系多么亲密，都可用电话交流。这种咨询方式70年代初期起源于加利福尼亚而现在已风靡全国。But在这里起着递进、加强的作用。此语段另一衔接手段为指称代词，考生应认识到指称代词的功能：避免重复，承上启下，使上下句的逻辑关系清晰。本文的“them”指代“callers”,“they”在句中起到承上启下的作用，“承上”指它对上文进行的总结，“启下”是指它对下文起到的转折作用。因此，可以推断它指的是“电话对话治疗。”此类需要凭借衔接手段的关联考试题，在考研试题中非常普遍，分数占的比例较大。二、认知语境中的意义关联语言的使用离不开语境,任何语篇都是一定语境的产物,语境实际上是指语篇作者的示意和读者理解产生直接影响的要素。阅读即是在认知语境下对语篇的解读过程。正如Sperber和Wilson（1986）所指出：“关联原则本身就能足够解释语言结构和背景知识如何相互作用去决定言语理解。”由于人们的知识是外在世界的概括和抽象加工的结果，语用因素的结构化产生认知语境。语篇的认知语境是由人们在不同场合使用的语言和语篇在内容和结构方面的知识和经验的构成。语篇的理解在宏观形式上为超结构，在语义上为超层面。（3）MostsystemsusesynchronoussatellitesthatstayinonepositionovertheEarth.Synchronoussatellitesarelaunchedtoanaltitudeof22,300miles.Atthisaltitude,thesatellite'srevolutionissynchronizedwiththeEarth'srotation.Thismeansthatthesatellitecompletesoneorbitduringthesamelengthoftimethattheearthmakesonerotationonitsaxis.Threeofthesesatellites,properlyplaced,canlinkstationsinanytwopartsoftheworld.Question：Itcanbeinferredfromthepassagethatsynchronoussatellitesarecalled"synchronous"because:A.theycansynchronizethree-waytransmissionstoallpartsoftheworldB.eachonerotatesonitsaxissimultaneouslywiththeEarth'srotationC.theirorbitsareperfectlytimedtocoincidewiththeEarth'srotationD.eachone’smovementsaresynchronizedtoone-thirdofthespeedoftheearth.试题提问“同步卫星之所以称为同步是因为……”，这类问题主要考察考生的已有的常识知识，结合考题的新信息，使现有的各种假设综合在一起。从语篇的宏观上的超层面得出：“在这一高度上卫星与地球的旋转同步。这意味卫星在轨道上完成一次运行所花的时间与地球绕轴自转一次的时间相同。”对照四个选项，只有C.“它们的轨道与地球的旋转在时间上完全相符”与上下文语境一致。考生可以运用新信息与共有知识的关联，便可以立即标出答案。三、社会文化语境中的意义关联文化背景知识对课文理解的重要性是出于语言同文化背景有着不可分割的联系。任何一个词、一个句子的意义是在特定的文化环境中获得的，民族语言是民族文化的载体，正如不同民族在语言上相异一样，他们的文化也是有鲜明的民族特点。语言中的词汇是最明显的承载文化信息、反映人类社会文化生活的工具。语言中的许多词汇都常常有特定的文化信息，各种句子结构、话语结构、篇章结构也一定程度上反映了该民族的思维方式和生活习惯。因此，社会文化语境对理解语篇的主题、推导语篇的隐含意义、作者的写作意图等方面起着重要的作用。例如：（4）WhereverMarkTwainwent,hisdrollwitwonhimalmostimmediatefavor.Oneofthebest-knownanecdotesabouthimishisreplywhenhewasreportedtobedying:”Thechargeistrue,Iwouldnotdosuchathingatmytimeoflife.”Question:MarkTwainwasbestknownasA.TravelerB.humoristC.pilotD.soldier考生若对美国文学史的文化背景知识，知道马克?吐温是美国19世纪最著名的小说家，他的小说“TomSawyerandHuckleberryFinn”字里行间都渗透着幽默就非常容易的找出马克?吐温和选项的关联点，再加上他的回答，“现在我年轻，还不愿做那样的事。”意旨不愿“死”。就很容易选出humorist是最佳选项。又如：（5）Overtheyears,jazzhaschangedanddeveloped,butithasretaineditsbasicquality.Oneoftheformofmusicthatcontributedtothdevelopmentofjazzwastheblues.Aboutathirdofjazzmusicisinthebluesform.Soareoverhalfofthepopularrock'n'rollpieces.EvensomeofthecountryandwesternmusicoftheUnitedStatesisthebluesfrom.AmajorstepinthedevelopmentofjazztakenbymusiciansinNewOrleans.NewOrleansjazz,sometimescalledDixieland,hadthedeepemotionofthebluesandtheBlackspiritualaswellaselementsofragtimeandEuropeanfolkmusic.Question:Accordingtothepassage,whatisoneofcharacteristicofDixielandmusic?此语篇主要是追述爵士音乐的发展根源。若考生对美国爵士音乐有所了解，特别是其中的布鲁斯舞曲(blues)和新奥尔良爵士音乐，具有黑人圣歌的强烈激情，以强劲而不失灵活的节奏为特点。就很容易地选出答案：Itsdepthoffeeling.(感情的深厚)即：强烈的激情。从以上分析，参加研究生入学考试的考生，在积累语言知识的同时，应多读有关英美文化、社会、政治、经济、历史、地理、风土人情、科技等方面的文章，感知不同民族的文化，培养文化的敏感性，提升文化能力。在考研的语篇阅读中，能创造最佳的社会语境效应，最终找到语篇选项和共有语境知识的关联，选出准确答案。四、结语本文从关联理论的语境效果和最佳关联出发，阐述了篇章和语篇的特征，探索了三种关联模式运用到考研语篇教学的实际作用。从关联理论和篇章语言学的角度来研究和改革现行的考研阅读教学，无疑是一种有益的尝试，值得考研第一线的骨干教师在教学中进一步探索和实践。初教一年级，很多东西都得学。尤其是一年级学生的组织纪律性不够，一上课，课堂上总是乱糟糟的，你说你的话，他做他的事，根本不太注意听你上课。一开始，我的课堂教学管理主要采取管、卡、压等办法加以控制学生的问题行为，然而问题行为越来越多、越来越严重。之后，我上网查了一些资料，还加入了一年级的数学群，询问一些在这方面有经验的同仁。现如今，我班大部分学生基本上已经能自律，包括课堂表现、行为习惯等。下面就谈谈自己在低年级的数学教学工作实践中总结的一些课堂管理的方法。1.订立课堂规范课堂规范的订立可以有效的预防一些课堂违纪现象，是课堂管理有效方法之一。①要明确告诉孩子哪些是对的，哪些是错的，哪些能做，哪些不能做，让孩子有最起码的是非观念。如：铃声响，进课堂，课本铅笔放得好，静等老师来上课；要想发言先举手等。②进行一些“口号应答”训练。如：当学生坐立不定时，老师发出口号：“1、2、3”，生：“坐好了”。学生一边应答，一边坐好。要求学生看黑板时，老师发出：“小眼睛”，学生答：“看黑板”。学生知道了应该做什么后，还必须有每天的强化训练。③反复识记，巩固记忆。低年级的学生知识经验少，理解能力差，他们的记忆主要是以机械记忆为主。事实证明，通过不断地重复识记，可以有效地帮助学生记忆。只有当学生的一些行为成为了一种习惯以后，学生才会真的自觉、自律，我们的课堂管理才会更轻松、更成功。2.合理安排学生座位在座位安排上，我让个子矮的学生坐在前面，个子高的学生坐在后面；优等生和后进生同桌；好动和爱静的学生搭配坐；自觉性差和自觉性好的学生同桌。高矮分前后坐，孩子们就能不受影响的倾听老师上课。而优等生和后进生同桌的好处就是可以方便后进生向优生学习，学习他的学习习惯和学习方法。自觉性差和自觉性好的学生同桌的好处就是自觉性好的孩子也可以随时提醒或带动旁边的同学认真听讲。3.引进竞争评比机制我把学生分为4个小组，充分利用小孩的好胜心，展开小组得红旗比赛，只要哪组表现的好，这组就得到一面红旗。大多数孩子怕影响小组的得红旗成绩而表现的特棒，有几个孩子一时坚持不住了，经过老师或本组同学的提醒也及时的纠正过来。课末，再让学生看看哪个小组表现好，为什么？这样我们用了一个学期的时间，孩子们已经能较好的维持好课堂，看来这小集体的力量还真不小。4.及时表扬鼓励要说“得红旗”是对全班学生的激励和肯定，那么“得红苹果”则是对个别学生的激励和肯定。教学时，一旦发现有的学生表现好，我就给学生“苹果”奖励。当学生回答问题独特，表述问题很清楚时；当一个腼腆的学生举手回答问题时；当学生专心听讲时……我都会及时地奖励一个“红苹果”给学生。这个方法能让表现好的学生有继续好下去动力，同时也能带动一群学生向他学习。表扬做得好的，引导全体学生共同进步。及时发现每个学生的闪光点，大加赞赏，让全体学生明白什么是优秀的做法或最佳的思考方法，通过不断的确认，养成良好的行为习惯。5.创设故事情境，营造积极的课堂气氛低年级的孩子一般都有喜欢听故事的特点，于是我们结合教材把课堂教学与有趣的故事融为一体，学生学习的积极性很高。如：我在教学北师大版一年级下册第三单元的一课《小兔请客》时，我采用这样的故事导入新课：今天是小兔子的生日，他请来了他的好朋友小猴、小松鼠和小刺猬来家里做客。（板书：小兔请客）（出示主情境图）请看，小兔子为他们准备了很多好吃的果子……哪位小朋友可以看着图接着往下讲故事？学生听后兴致很高，都抢着说故事。一方面可以锻炼学生的观察能力和口语表达能力；另一方面还能很好的调动学生的学习积极性，使学生很快地进入到课堂中来。6.多关注学生动向俄国教育家乌申斯基说：“注意是心灵的天窗。只有打开注意力的这扇窗户，智慧的阳光才能撒满心田。”集中注意力是在课堂学到知识的根本保证。我们都知道，对于低年级学生来说，他们有意注意的时间是很短的，很容易被外界的事物所影响。在这里我有一些方法供大家参考。例如，在教学活动中，注意力容易分散的低年级孩子很容易玩小动作、望窗外等。此时教师可以表扬一位守纪的孩子：看！某某同学坐得多端正啊！老师最喜欢他了！这样一来。分神的孩子就会马上向这个受表扬的同学学习，马上认真的听课了。对于后进生，他们一般都是基础比较差的学生，学习兴趣不太浓。为了能让这部分学生也能认真听课，我在课堂上会经常关注这些学生，一般浅显的问题我都会留给后进生回答，这样一来，他们品尝到了成功的喜悦，再加上老师的赞扬，他们对学习有了信心，自然就会自觉的遵守课堂纪律，服从管理。总之，要让低年级的孩子在数学课堂中学习兴趣浓厚，有高效的课堂教学效率，教师需要不断地学习，提高自身的业务水平。在平时的教学中要更多的耐心和细心，对于学生的行为、思想要及时教育，日日强化。相信，功夫不负有心人，孩子们会在我们的循循善诱中逐渐成长，进步。上消化道出血的诊治进展31、园日涉以成趣，门虽设而常关。上消29上消化道出血的诊治进展上消化道出血的诊治进展30肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展食管胃(底)静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因,约40%~70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底静脉曲张,其中约1/3会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血(FVB)的死亡率高达1/3。约有50%~80%的患者会发生再出血,再出血后死亡率更高,可达30%~70%。因此,如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热点肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展31食管胃(底)静脉曲张出血的诊断1.临床表现:凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别2.内镜检査:内镜检査是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血,EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因,EGB诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分为3度食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)中华内科杂志,2006食管胃(底)静脉曲张出血的诊断32表1食管静脉曲张的分级及出血危险性分级(度)曲张静脉形态红色征轻(I)直线形或略有迂曲中(Ⅱ)直线形或略有迂曲蛇形迂曲隆起无有无有重(Ⅲ)蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状有或无表1食管静脉曲张的分级及出血危险性33、食管胃(底)静脉曲张出血的治疗EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和备血600~1200皿,1査血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。(一)止血治疗EGVB活动性岀血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奧曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明、食管胃(底)静脉曲张出血的治疗34(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(Ⅵ)或EIS联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奧曲肽(如善宁)50μg先静脉推后以25~50μg/h静脉维持;持续应用3~5d;或生长抑素(如思他宁)250μg静推后,以250μg/h静脉维持3~5d,如仍有出血,可增加剂量至500μg/h维持。(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管35(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用,止血率60%~80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。国内仍可用垂体后