外科学肿瘤课件

肿瘤兰州军区兰州总医院普通外科刘宏斌教授兰州军区兰州总医院普通外科.兰州军区腹部外科中心.兰州军区微创胃肠外科中心[目的与要求]1、熟悉肿瘤的概念、分类

2、了解肿瘤的病因、病理

3、熟悉肿瘤的临床表现，掌握良性肿瘤与恶性肿瘤的临床特点及鉴别要点

4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉肿瘤辅助检查方法的

选择

5、了解肿瘤的分期方法

6、熟悉肿瘤的综合治疗方法，了解化疗药物的分类

7、了解常见体表肿瘤的特征、临床诊断和治疗方法关于肿瘤，有文字记载即有肿瘤的叙述，早在中国的殷朝甲骨文即有“瘤”字出现，《黄帝内经》这一书中即有不少肿瘤疾病的记载，如“乳岩”等。而“癌”字的最早出现是在中国宋代（１１７１年）东轩居士的《卫济室书》这一部论著中。在西方国家cancer（癌）这单词的出现较medicne（医学）为早，cancer这单词的来源是源于crab（蟹）。而科学的肿瘤学的建立是基于１９世纪显微镜出现以后，随着病理学的发展而发展，现代治疗肿瘤的三大法宝，即手术、化疗、放疗均建立于１９世纪末及２０世纪初。就手术而言，在我国古代即有简单的肿瘤手术，如三国时代的华佗（发明华佗麻沸散）就能进行一些体表肿瘤的切除。

临床肿瘤学的发展史在西方国家：１８０９年mcdowell行卵巢肿瘤切除术１８８１年billroth行胃癌切除术１８９０年halstead行乳癌根治术１９０８年miles行腹会阴直肠癌切除术１９３５年whipple行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术就放疗而言：curie发现镭元素，并于２０世纪初应用于临床。就化疗而言，砷剂最早应用于治疗白血病。临床肿瘤学的发展史第一节概论肿瘤(tumor)机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化而形成的新生物。良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大核分裂无或稀少，不见病理核分裂像多见，并可见病理核分裂像生长速度缓慢较快生长方式膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动浸润性和外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者每伴有浸润性生长继发改变很少性发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成等转移不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质病因环境因素（外因）化学因素

A烷化剂B亚硝胺类C霉菌素类D多环芳香烃类物理因素

A电离辐射B紫外线C其它生物因素

A病毒B寄生虫病理发生发展过程:

癌前期原位癌浸润癌10-30年10年3-5年病理肿瘤细胞的分化:高分化恶性程度低Ⅰ级中分化恶性程度中Ⅱ级低分化恶性程度高Ⅲ级肿瘤生长方式良性肿瘤:生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜恶性肿瘤:生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，境界不清生长方式

膨胀性生长外生性生长浸润性生长直接蔓延淋巴血行转移淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移瀑布式转移跳跃式转移血道转移:如肠癌的肝转移、肺转移等门静脉系统→肝腔静脉系统→肺椎静脉系统→骨淋巴道转移模式→淋巴流向

……→癌细胞流向血行转移模式恶性肿瘤细胞侵出基底膜进入细胞外间质，侵入血管并形成新的转移灶(采自BasicPathology)血道转移种植性转移种植性转移如胃癌种植到盆腔

肿瘤转移的分子机制血管生成:血管内皮细胞生长因子(VEGF)。参与血管生成的细胞包括:内皮细胞，上皮细胞，间质细胞及白细胞。如果没有新生的血管供应营养，肿瘤在达到1～2mm的直径后，即107个细胞左右将不再增大。因此诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提。新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养，又为肿瘤的转移准备了条件。因此对抑制肿瘤血管生成的研究是当前的研究热点之一。肿块就诊主诉。在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发现器官或淋巴结肿大。良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着(可活动)。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，边界不清楚。无论良性或恶性肿块，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。疼痛患者就医的主要原因。肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等。开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。阵发性疼痛为空腔器官梗阻；灼痛为并发感染；放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触痛。出血来自溃疡或肿瘤血管破裂。体表肿瘤出血可直接发现，体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。梗阻良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。浸润与转移肺癌→胸水胃癌和肝癌→腹水骨肿瘤→病理性骨折等。器官功能紊乱:颅内肿瘤除→头痛外→视力障碍、面瘫、偏瘫等；肝癌→肝肿大或肝区疼痛→食欲不振、腹胀等；功能性内分泌瘤:胰岛素瘤→低血糖综合征；嗜铬细胞瘤→高血压；甲状旁腺瘤→钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。全身症状良性肿瘤及早期恶性肿瘤:多无全身症状恶性肿瘤中期:发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降等慢性消耗和中毒症高状恶性肿瘤晚期:严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病质(cachexia)表现。肿瘤的诊断年龄:儿童→胚胎性肿瘤、白血病青少年→肉瘤中年以上→癌乳癌多好发经绝期前后妇女乳腺纤维瘤常见于20～30岁。病程:良性:病程长，伴出血、感染或恶变者病程短恶性:病程短诊断-过去史家族史或遗传史:胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变或相关病史:乙肝→肝癌EB病毒感染→鼻咽癌萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉→胃癌口腔黏膜白斑→癌个人史:吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露女性:月经史、妊娠史、哺乳等。体格检查全身检查:局部检查:肿块:部位、大小、外形、质地边界、活动度、表面温度等注意区分非肿瘤性肿块如炎症、寄生虫、器官肥大区域淋巴结和转移灶检查实验室检查常规化验:血、尿、粪常规，血沉流式细胞仪:了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。基因诊断:PCR技术肿瘤标记物检测:由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。常见肿瘤标记物的分类及应用基因诊断常用以检测的癌基因和抑癌基因有：癌基因：HER-2/neu、ras、myc抑癌基因：p53、Rb、APC、DCC意义：早期诊断、估计预后发现淋巴/血液转移、判断预后影像学检查X线:确定肿瘤位置、形状、大小，有助于判断肿瘤性质。方法:①普通X线透视和摄片。②造影检查。③特殊造影:CT、DSA。乳腺-钼靶X线超声波:用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位对鉴别囊性或实性肿块有价值。放射性核素扫描:131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。影像学检查-X线右上肺鳞状细胞癌结肠癌食管癌影像学检查-X线B超及彩超影像学检查-CT右肺鳞状细胞癌:纵隔窗示右上肺一结节，呈浅分叶正电子发射型计算机断层PET胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化影像学检查-MRIMRI还可显示冠状位和矢状位图象肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形，脊髓受压。影像学检查-MRI内窥镜检查凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查。内镜有金属制和纤维光束两类。可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行病理形态学检查；或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回。胃角部可见一2.5cm×2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩张时，可见小血管或较大的淡蓝色血管；还可见三条交错的半月形皱襞（直肠瓣）男，45岁。直肠距肛门5－9cm范围内粘膜大面积糜烂溃疡，附着坏死苔，脆易出血，基底僵硬，伴有结节隆起。病理检查—诊断金标准

细胞学:体液自然脱落细胞、粘膜细胞、穿刺涂片浓集法(收集痰、胸水、腹水或冲洗液)、拉网法(食管和胃)、印片法(表浅瘤体)。有假阳性或阳性率不高。组织学:内窥镜活检；手术切取；细针穿刺等方法。有一定的损伤，可致肿瘤扩散，因此，宜在术前短期内或手术中施行。临床病理分期临床分期:肿瘤是否转移，邻近器官受累和患者全身情况分期。早期:小，局限，无转移。手术综合治疗，预后好。中期:大，有局部淋巴结转移而无远处转移。手术并综合治疗，预后较差。晚期:巨大，有局部或远处转移，非手术治疗+支持治疗，预后很差。病理分期:通常将癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，或高分化、中分化、低分化三级，其恶性程度依次增高肿瘤ＴＮＭ分期

T：To：原发癌癌未查出。

Tis：原位癌（非浸润性Ｃa及未查到肿块的paget病）.

T１肿瘤直径≤２cmT2

肿瘤直径>２cm≤5cm

T3

肿瘤直径>５cm，炎性乳Ｃa亦属之。

T4

肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。N：N0同侧腋窝无肿在淋巴结。

N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。

N2同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连

N3

有同侧胸骨癌淋巴结转移。肿瘤ＴＮＭ分期Ｍ：M0无远处转移。M1有锁骨上淋巴结或远处转移。根据以上情况进行组合,可把乳Ｃa分为以下各期:0期:TisN0M0;一期:T1N0M0

二期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0三期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0四期:包括M1的任何TNTNM分期举例鼻咽癌乳腺癌胃癌皮肤恶性黑色素瘤T0无无无无Tis原位癌原位癌粘膜层原位癌T1限于鼻咽一个部位肿瘤2cm粘膜下层厚度0.75cm,真皮乳头层T2鼻咽一个以上部位肿瘤2~5cm肌层厚度0.75~1.5cm，乳头网状T3侵入鼻腔及/或口咽肿瘤5cm以上浆膜层厚度1.5~4.0cm，网状层T4侵及颅骨及/或颅神经不论大小，侵及皮肤或胸壁穿过浆膜厚度4.0cm，侵入皮下组织,原发瘤2cm内卫星灶N0无无无无N1同侧，单个3cm同侧腋下，可活动临近肿瘤，第1站任何区域淋巴结转移3cmN2转移淋巴结3-6cm同侧腋下，融合或固定远离肿瘤，第1、2站任何区域淋巴结转移3cmN3转移淋巴结6cm同侧内乳淋巴结转移腹腔动脉旁及/或沿途淋巴结转移M0无无无无M1远处转移远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)有包括远处淋巴结远处转移M1a皮肤、皮下组织或区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b内脏转移肿瘤分期I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0III期：T1-2N2M0或T3N0-2M0IV期：T1-3N0-2M1或T0N0-2M1预防一级预防二级预防三级预防病因学预防早发现、早诊断、早治疗提高生活质量、生存期去除环境中致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯普查、高危人群监测，提高早期诊断能力合理综合治疗、康复治疗、止痛预防—癌前病变

皮肤与粘膜乳房消化系统生殖系统老年皮肤角化症乳腺囊性增生症胃溃疡包茎、包皮炎色紫痣(易受摩擦部位)乳管内乳头瘤萎缩性胃炎隐睾症慢性溃疡、瘘管、窦道纤维腺瘤食管贲门粘膜增生宫颈糜烂粘膜白斑(口、外阴、宫颈)

慢性肝炎、肝硬变葡萄胎常见的癌变警示信号大小便习惯改变久治不愈的溃疡不正常的出血或排出物局部肿块或变厚(如乳房等)消化不良或吞咽困难疣或痣的明显变化反复咳嗽或声音嘶哑肿瘤的治疗手术放疗化疗生物(免疫、基因)中医中药治疗良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主恶性肿瘤

I期：手术治疗为主II期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全身化疗III期：手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗手术治疗根治性手术：原发癌所在器官的部分或全部，周围正常组织和区域淋巴结；阻断肿瘤细胞沾污或扩散（不接触技术、结扎回流静脉）扩大根治术：在根治范围基础上适当切除附件器官和区域淋巴结对症手术或姑息手术：以手术解除和减轻痛苦其他：激光、超声、冷冻胃癌手术治疗传统开腹胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术腹腔镜胃癌根治手术创伤小，术后疼痛轻，下床活动及胃肠道功能恢复时间缩短，住院时间减少，患者术后总体舒适感增强，具有不可忽视的优势随着腔镜辅助胃手术的持续开展和进步，以及外科医师水平的不断提升，全腔镜胃手术会得到越来越多的关注和发展，腹腔镜胃癌D2根治术将成为临床上一种理想的手术方式，我科已将腹腔镜胃癌D2根治术作为胃癌的常规手术方式传统开腹胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术比较

传统胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术患者女性，82岁，术后第1天患者女性，85岁，术后3年与部分接受腹腔镜胃癌根治术患者合影腹腔镜胃癌根治术打开胃结肠韧带分离胃左清扫7、8、9离断幽门食管底钉座放置胃食管吻合腹腔镜结肠癌根治术结肠癌镜下吻合结肠癌镜下分离抗癌药物疗法（化疗）单独化疗（根治性化疗）治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等选用公认的标准化疗方案足疗程，足剂量辅助化疗（术前、术中、术后）根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗应用标准方案乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等其他化疗方法新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应应用标准方案适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量非根治性治疗，注意权衡化疗利弊非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶黑，胰腺癌等化疗药物分类按作用原理细胞毒素类：烷化剂类如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀抗代谢类：FU、MTX抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素生物碱类：VCR、VP-16、VM-26激素类：三苯氧胺、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松其他：甲基苄肼、羟基尿、顺铂等化疗药物分类对细胞周期的作用分：细胞周期非特异性药物：氮芥类、抗生素类细胞周期特异性药物：抗代谢类

S期-羟基尿、阿糖胞苷细胞周期时相特异性药物

M期-VCR化疗副作用给药途径:静滴或静注、口服、肌注。可肿瘤内注射、动脉内注入或局部灌注等。导向治疗及化疗泵持续灌注等。不良反应:骨髓抑制:白细胞、血小板减少如WBC3.0×109/L、血小板80×109/L暂停可给予鲨肝醇、利血生、核苷酸等。恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡等消化道反应可对症或用药前给氯丙嗪等。静脉炎、静脉栓塞，药液外渗致组织坏死。毛发脱落、色素沉着、过敏反应。脏器功能损害及神经系统毒性。分子靶向治疗根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断与治疗，近年来发展迅速，是新的分子靶向治疗美罗华：CD20阳性的B淋巴细胞淋巴瘤抗体Hercptin（EGFR抗体）：Her2基因阳性表达的乳腺癌格列卫：针对CD117阳性的GIST、白血病Angiostatin：抗血管生成放射治疗

光子类：深度X线、γ射线、放射治疗源各种同位素如镭、60钴粒子类：粒子加速器（电子束、中子束）治疗方法：外照射;内照射高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤肿瘤敏感性中度敏感：鳞癌、基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应生物治疗

非特异性免疫治疗：接种卡介苗、免疫治疗麻疹疫苗；干扰素；IL－2

特异性免疫治疗：自身或异体瘤苗