呼吸、消化内科护理查房课件

多器官功能衰竭的护理查房主讲人：王贺洋指导老师:石林霞2016.09汇报病史体格检查护理诊断、措施、评价疾病相关知识健康教育汇报病史患者8床，方银花，女性，80岁，因“活动后胸闷气喘三十余年，再发加重十天”于9月24号11:19分轮椅推送入院。来时神志清楚，精神差，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肢可及凹陷性浮肿。测T:36.5℃P:165c/minR:26c/minBp:130/100mmHgSpo2:96%入院后予遵医嘱一级护理，病危、吸氧、心电监护，抗感染、祛痰、平喘、改善循环、扩冠等对症治疗。ADL评分:60分，Morse评分:40分，管道滑脱评分：0分Braden评分：21分既往史：高血压，心脏病史。入院情况病史汇报9.24号：患者神志清楚，精神差T:36.8℃P:156c/minR:23c/minBp:130/90mmHgSpo2:96%13:11分患者诉胸闷不适，遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推，时间大于15分钟。13:50分患者胸闷不适无好转，报告值班医生，遵医嘱予以5%GS50ml+硝酸甘油5mg以每小时3毫升持续泵入中。21:00分患者全天心率波动范围在P:158~161c/minR:20~26c/minBp:130/70mmHg,心率偏高，再次遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推，9.25号：患者神志清楚，精神差，吸氧，心电监护在续P:151c/minR:22c/minBp:138/93mmHg，08:50分遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推。硝酸甘油持续泵入中。查生化示谷丙转氨酶1973U/L,医嘱5%GS100ml+门冬鸟氨酸10g缓慢静滴。病程经过汇报病史9月26号:患者神志清楚，精神一般，测T:36.5℃P:110c/minR:20c/minBp:140/90mmHgSpo2:98%取半卧位，口唇紫绀症状较前好转，睡眠得到改善，乏力症状较前缓解，频繁活动后仍气喘，双下肢仍浮肿，氧气持续吸入，心电监护持续应用中，硝酸甘油持续泵入中。9月27号：患者一般情况尚可，无明显的胸闷气喘，双下肢浮肿症状较前有所好转，T:36.5℃P:97c/minR:20c/minBp:130/80mmHg，医嘱予停病危改病重，停心电监护、停硝酸甘油；生化示肝肾功能仍差，目前医嘱以抗炎平喘护肝强心利尿等对症治疗。汇报病史多器官功能衰竭慢性心衰急性加重期、心功能三级急性冠脉综合征？高血压心律失常右肺肺炎慢支急发伴肺气肿入院诊断汇报病史入院辅助检查9月24日生化检查9月25日生化检查汇报病史积极完善相关检查监测神志、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度遵医嘱予以：强心（地高辛）利尿（呋塞米）抗感染（哌酮舒巴坦）平喘（甲泼尼龙）护肝（门鸟）纠正电解质紊乱（浓钠）等对症治疗。治疗经过体格检查床边测量生命体征观察患者水肿情况观察患者口唇、肢端缺氧改善情况护理诊断心输出量减少：与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关活动无耐力:与血容量减少有关体液过多：与水钠潴留有关有受伤的危险:与心律失常引起头晕有关营养失调：低于机体需要量与食欲减退摄入减少有关皮肤完整性受损：与长期卧床，营养摄入较少有关焦虑与恐惧：与担心疾病愈后有关护理诊断9、自理能力缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关10、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，心率增快有关11、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关12、知识缺乏:缺乏预防心衰的相关知识13、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒一、心输出量减少：与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关目标：患者心输出量改善，如血压心率正常，措施：1、严密观察患者心率、血压、脉压差、心电图的改变。2、立即给予心电监护，测量生命体征、监测血氧饱和度3、遵医嘱严格控制输液量，输液速度一般不超过30滴/分，并限制水、钠摄入。4、准确记录每天24H出入量、维持水、电解质平衡。5、遵医嘱用药，并观察药物疗效及毒副作用，如利尿剂引起水、电解质失衡，强心剂引起洋地黄中毒，扩血管药物引起血压下降等评价：患者生命体征趋于平稳护理措施及评价控制滴速24出入量二.气体交换受损：与左心衰致肺淤血及不能有效排痰有关目标：患者口唇紫绀症状减轻措施：1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半卧位、端坐卧位。2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧5-6L/min，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。保持口腔清洁。5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。评价：患者紫绀症状减轻。氧气吸入半卧位三.活动无耐力：与心排血量减少有关目标：患者乏力症状减轻措施：1、症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。遵医嘱予以氧气吸入。2、密切监测患者生命体征的变化3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。4、保持病室的安静，减少不良刺激影响患者的睡眠。5、患者病情好转后循序渐进的增加活动量，活动时把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所，密切观察活动过程中的反应评价：9.27号后患者可在床上自行翻身。四、体液过多：与水钠潴留有关

目标：患者水肿明显减轻或者消失措施：1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600～800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。2、严格控制输液滴速，防止输液速度过快加重心衰及钠水潴留。3、限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、香肠、辣酱油、酱油等。4、遵医嘱予以用利尿剂减轻水肿，同时密切关注有无电解质紊乱。5、遵医嘱记录24小时出入水量。评价：患者水肿减轻。9月24日9月27日五、有受伤的危险:与心律失常引起头晕有关

目标：患者住院期间不发生受伤措施:1、严密监测患者生命体征及意识状态。2、加强床边防护，拉起护栏，保持病室安静，避免不良刺激。3、发生头晕时立即将患者平卧，保持呼吸道通畅。4、必要时遵医嘱合理用药5、专人看护，夜间加强巡视6、生活必需品放在患者容易拿取的位置评价：患者住院期间无意外发生六、营养失调：低于机体需要量与食欲减退摄入减少有关目标：病人在住院期间未出现明显消瘦措施:1、给予低热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。2、餐后避免平卧，有利于消化。3、提供可口、不油腻、易于咀嚼的食物，嘱细嚼慢咽。4、避免进食引起便秘及产气的食物。5、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增加食欲。评价：病人住院期间未出现明显消瘦。七、皮肤完整性受损：与长期卧床，心源性水肿有关目标：患者在住院期间皮肤完整，不发生压疮。措施：1.嘱患者卧床休息，适当抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。2.协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。3.保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激4.定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理评价：住院期间患者皮肤完整。抬高双下肢协助翻身、观察皮肤受压情况八、焦虑与恐惧：与担心疾病愈后有关目标：消除患者焦虑与恐惧情绪措施：1、热情主动迎接病人，做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人及家属的顾虑进行确认、解释或指导。4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者发生病情变化时，感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。评价：患者情绪稳定九、自理能力缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关目标：基本满足病人生活所需措施:1.急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便等生活护理2.将病人经常使用的物品放在易拿取地方。3.经常巡视病房，满足病人所需。4.将呼叫器放在患者伸手可及之处。5.待病情稳定后，在病人活动耐力的范围内，鼓励其从事部分生活自理评价：住院期间，满足病人生活所需。十、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，心率增快有关目标：住院期间病人睡眠情况正常措施:1.营造温馨、整洁的病房环境，做到“四轻”。2.加强基础护理和生活护理，提高患者舒适度。3.做好心理护理，缓解患者焦虑、恐惧的情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心。4.遵医嘱用药。如（静推西地兰减慢心率）评价：住院期间，满足病人生活所需。十一、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关目标:住院期间不发生感染措施：1.保持床单元清洁干燥，无皱褶。2.保持皮肤清洁，保护水肿部位的皮肤勿受损，协助病人将指甲剪短，避免抓伤皮肤。3.保持坏境清洁，定时开窗通风，保持室内温度和湿度合适，尽量减少病区的探访人次，限制上呼吸道感染者随访，4.监测生命体征，注意有无体温升高、皮肤红肿等感染征象。5.一旦发生感染，遵医嘱正确采集标本及时送检，根据药敏试验使用抗生素，观察用药后感染有无得到有效控制。评价：患者未再发生感染修剪指甲整理床单元十二、.知识缺乏:缺乏预防心衰相关知识

目标：让患者及家属了解疾病发生原因和如何预防疾病的发生措施：1、根据患者文化水平及疾病的了解程度，采取适宜的方式，向其介绍有关预防心衰的知识。2、告知病人要遵从医嘱用药，观察有无洋地黄中毒及不可随意停用高血压药物。3、告知患者注意调整生活起居，不要过度老累，避免长期精神紧张，注意合理饮食。4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。5、指导病人每天有规律地定时服药。评价：患者及家属了解疾病的发生原因及预防的方法。知识宣教

十三、潜在并发症：心源性休克

目标；住院期间不发生休克症状措施:1、严密观察患者神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等，并做好记录。2、观察患者末梢循环，如皮肤温度、湿度、色泽、注意防寒保暖。3、保持输液通畅，根据患者心率、血压、呼吸、及用药情况随时调节滴速评价：患者未出现心源性休克十四、潜在并发症：猝死目标：患者不发生猝死措施：1、加强与家属沟通，加强宣教，嘱患者绝对卧床休息，按时服药，留陪护一人，协助其完成日常生活护理。2、将抢救设备处于备用状态，建立静脉通道3、心电监护应用，密切观察病情变化，及时主动巡视病房，4、注意倾听患者主诉。5、按时执行各项治疗，积极完善相关检查。评价：患者住院期间未发生猝死。十五、潜在并发症:洋地黄中毒目标：能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制措施：预防洋地黄中毒:（1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭，低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时影严密观察病人用药后反应（2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时可增加中毒的机会，在给药前应询问是否有尚书药物及洋地黄用药史（3）必要时监测血清地高辛浓度。（4）严格按照医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分或节律不规则时应暂停服药并告诉医师；用花毛苷丙或毒花毛苷K时务必稀释后缓慢（10-15min）静注，并同时监测心律、心率及心电图变化。（2）观察洋地黄中毒表现：（1）洋地黄中毒的最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多成二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等.（2）胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。（3）神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等洋地黄中毒的处理：（1）立即停用洋地黄。（2）低钾血症者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。（3）纠正心律失常：快速性心律失常常可以用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起搏器。（4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。

护理评价：未发生洋地黄中毒疾病相关知识定义病因临床表现治疗原则常用药物的护理健康教育定义【心力衰竭】（heartfailure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。心衰病因一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重如(高血压）等容量负荷(前负荷)过重（心瓣膜反流征）二、诱因感染（呼吸道感染最常见）心律失常血容量增加过度体力劳动或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病左心衰临床表现1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。该患者夜间不能平卧，多数予以取半卧位休息，其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。(2)咳嗽、咯痰2.心排血量降低为主的症状 疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。3.体征：(1)心脏增大该病人目前出现心影增大体征(2)奔马律(3)肺啰音包括湿罗音、哮鸣音和干啰音该病人主要表现为双肺湿啰音(4)桶状胸(5)原有心脏病的体征右心衰临床表现1.症状：主要表现体循环静脉瘀血□胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少□呼吸困难2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性心脏体征辅助检查：1.超声心动图：测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能。检查显示：双房左室大，老年瓣膜退变，二尖瓣中度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉轻度高压，左心功能减退。2.化验：血浆脑钠肽BNP（B型钠尿肽），阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别。（该患者9.24B型钠尿肽为1191pg/ml，可诊断心功能不全、心衰,（正常值0～450pg/ml）。）3.心电图：心电图示窦性心律必要时可做放射性核素和磁共振显像、治疗要点：目的：缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重方法：病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管一般治疗：充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。饮食：低钠、低盐、低热量、易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱，切忌盐腌制品。适当限制水分，一般病人1.5-2L/d。Ⅰ控制钠盐的摄入，一般限在<5g/d；Ⅱ中度心衰<3g/d；Ⅲ重度心衰<1g/d。心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭药物治疗：1、减轻心脏负荷□利尿剂---降低心脏前负荷，最常用的药物①排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米②保钾利尿剂：螺内酯□血管扩张剂---降低前负荷或后负荷①扩张静脉：硝酸酯类②扩张动脉：ACEI、肼苯哒嗪③扩张动脉及静脉：硝普钠2、强心剂—增强心肌收缩力□洋地黄类药物静脉：西地兰0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黄类正性肌力药1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农利尿剂应用：利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：类别名称作用部位每天剂量不良反应排钾类噻嗪类

速尿远曲小管近端25-100mg低血钾高血糖Henle袢升支20-100mg低血钾保钾类螺内酯远曲小管远端20-100mg高血钾利尿剂使用注意事项：1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。洋地黄药物应用机制：★直接增强心肌收缩力---提高心排血量★电生理作用---抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性★兴奋迷走神经---对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：①心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳②心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及房扑伴快速心室率禁忌证