2022年医学专题-新版中国二型糖尿病指南贾伟平教授

中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南

高血糖控制原则

(2007新版）

贾伟平上海市糖尿病研究所上海市糖尿病临床医学中心(zhōngxīn)上海交通大学附属第六人民医院第一页，共五十七页。血糖控制目标与指南更新伴肥胖糖尿病的治疗路径(lùjìng)二甲双胍治疗获益的思考第二页，共五十七页。既往(jìwǎnɡ)糖尿病指南的血糖控制目标HbA1C（

%）餐前血糖（mmol/L)餐后血糖（mmol/L）中国糖尿病防治指南2004<6.54.4-6.14.4-8.0CDA2003≤74-75-10ADA2004≤75.0-7.2<10IDF2005<6.5<6.0<8.0第三页，共五十七页。HbA1c<7.0％（如无明显低血糖则尽量降至正常(zhèngcháng)<6%）餐前毛细血管血浆血糖5.0～7.2mmol/L餐后毛细血管血浆血糖峰值<10.0mmol/LADA2008指南(zhǐnán)血糖控制目标第四页，共五十七页。2007年中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南

血糖控制目标第五页，共五十七页。降低HbA1c减少(jiǎnshǎo)并发症危险微血管并发症心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)HbA1c37%14%糖尿病相关(xiāngguān)死亡21%1%StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412第六页，共五十七页。强化血糖控制

有效(yǒuxiào)降低糖尿病血管并发症StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.20406080Incidenceper

1,000patient-years567891011UpdatedmeanHbA1c(%)00Normal

HbA1c

levelsMyocardial

infarctionMicrovascularcomplications第七页，共五十七页。推动A1C治疗达标<7%

控制(kòngzhì)空腹/餐后血糖黑色:空腹(kōngfù)血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)

50%线Diabetescare2003;26(3):881~5第八页，共五十七页。降低餐后血糖(xuètáng)

显著降低心血管疾病和全因死亡的风险2hPG(mmol/l)<7.8(n=4753)7.8-11.0(n=1106)11.1(n=447)P值CVDModel1Model2111.3(0.9-1.9)1.3(0.9-1.9)3.2(2.2-4.7)3.4(2.1-5.4)<0.001<0.001全因死亡Model1Model2111.3(1.0-1.7)1.4(1.0-1.8)2.9(2.2-3.8)3.0(2.2-4.2)<0.001<0.001DECODAStudyGroup,Diabetologia2004;47:385-394Model1:调整(tiáozhěng)了年龄、性别、种族、BMI、收缩压、胆固醇和吸烟Model2:额外调整了FPG

第九页，共五十七页。生活(shēnghuó)方式干预戒烟饮食运动(yùndòng)！！第十页，共五十七页。2型糖尿病病理(bìnglǐ)机制遗传易感性,肥胖(féipàng),生活方式T2DM胰岛素抵抗IRb-细胞功能异常RhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.第十一页，共五十七页。胰岛素抵抗(dǐkàng)低胰岛素分泌(fēnmì)0102030405060转换(zhuǎnhuàn)百分率圣安东尼奥心脏研究中转变为

2型糖尿病的患者83%存在胰岛素抵抗15.928.7541.5X

XXX胰岛素抵抗胰岛素敏感(n=195)HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.第十二页，共五十七页。胰岛素抵抗

贯穿(guànchuān)整个2型糖尿病自然病程ObesRes.2003,11:1278–1289.第十三页，共五十七页。胰岛素抵抗(dǐkàng)是心血管疾病的

强风险因素0.60.81.01.21.41.61.8CVD发生的风险比年龄吸烟总胆固醇:

HDL胆固醇胰岛素抵抗BonoraE,etal.DiabetesCare2002;25:1135–1141.第十四页，共五十七页。常用(chánɡyònɡ)的口服降糖药物的比较胰岛素抵抗是糖尿病患者并发心血管疾病的主要致病机理，因此降糖治疗应选择包含(bāohán)一个胰岛素增敏剂在内的降糖方案口服降糖药物二甲双胍磺脲类格列奈类TZDsα-糖苷酶抑制剂作用机制降低肝糖输出，提高胰岛素敏感性，且抑制肠吸收葡萄糖。提高胰岛素分泌。较快速和短效地提高胰岛素分泌，餐时服用可减少餐后血糖的偏移。降低肝糖输出，提高胰岛素敏感性。延迟胃肠道对碳水化合物的吸收，限制餐后血糖的偏移。↓HbA1c1.5%1.5%1.5%1.4%0.5-0.8%第十五页，共五十七页。血糖控制目标与指南更新(gēngxīn)伴肥胖糖尿病的治疗路径二甲双胍治疗获益的思考第十六页，共五十七页。超重、肥胖(féipàng)患者饮食、运动、控制(kòngzhì)体重+二甲双胍3个月血糖(xuètáng)未达标加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标加用胰岛素正常体重患者饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标加用胰岛素2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程:

二甲双胍是超重、肥胖患者的首选用药第十七页，共五十七页。肥胖是导致糖尿病相关死亡率增加的独立(dúlì)危险因素Yanetal.JAMA2006;295:190–8心血管风险等级糖尿病死亡的风险(危害比)1001010.1低风险轻-中度风险中度风险中-高度风险高度风险BMI分级：正常体重(BMI18.5-24.9kg/m2)超重(BMI25-29.9kg/m2)N=17,643肥胖(BMI>=30kg/m2)第十八页，共五十七页。WHO肥胖(féipàng)的定义第十九页，共五十七页。中国糖尿病防治指南（1）

——WHO/WPR肥胖(féipàng)的定义中国(zhōnɡɡuó)慢性病预防与控制.2004年12月月第12卷第6期.第二十页，共五十七页。中国糖尿病防治指南（2）

——肥胖(féipàng)的定义向心性(xīnxìng)肥胖：腰围，男≥85cm,女≥80cm中国(zhōnɡɡuó)慢性病预防与控制.2004年12月月第12卷第6期.第二十一页，共五十七页。全国超重人群(rénqún)的地区分布北方高于南方(nánfāng)，大城市高于中小城市，中小城市高于农村，经济发达地区高于不发达地区051015202530354045BMI>25kg/m2BJHBNMTJHLJXJSHHNSDJSZJ2002年中国居民营养与健康状况调查(diàochá)综合报告第二十二页，共五十七页。向心性(xīnxìng)肥胖增加了T2DM的发病风险AdaptedfromCareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–9<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.324201612840T2DM的相对发病风险腰围(cm)Nurses’健康研究N=43,581第二十三页，共五十七页。向心性(xīnxìng)肥胖是2型糖尿病患者

心血管危险的重要因素向心性肥胖高血压血脂紊乱2型糖尿病危险因素冠心病DespresJP.BMJ.2001;322:716-720第二十四页，共五十七页。中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病患者的肥胖现状与对照组比较(bǐjiào):***P<0.001***项坤三，贾伟平中华(Zhōnghuá)医学杂志84（21）2004VA(cm2)FA(cm2)第二十五页，共五十七页。非超重(chāozhòng)/肥胖者(BMI＜25kg/m2)n=248向心性(xīnxìng)肥胖10.5%超重(chāozhòng)/肥胖者(BMI≥25kg/m2)n=256向心性肥胖55.5%邵新宇,贾伟平.上海医学27(12)2004.中国正常糖调节人群的体脂分布特点第二十六页，共五十七页。IDF西太区2型糖尿病指南（2005）

——向心性肥胖(féipàng)的定义肥胖的标准及其水平(shuǐpíng)与糖尿病和心血管疾病的风险相关性在不同种族中不同中国患者的BMI>23kg/m2与欧洲患者BMI>25kg/m2具有相似的心血管疾病风险性AsianPacificRecommendations4thEdition2005第二十七页，共五十七页。肥胖(féipàng)与胰岛素抵抗GoossensGH.PhysiolBehav.2007Oct22;第二十八页，共五十七页。肥胖(féipàng)导致胰岛素抵抗的机理GoossensGH.PhysiolBehav.2007Oct22;第二十九页，共五十七页。脂肪组织是炎症因子(yīnzǐ)的重要来源第三十页，共五十七页。2008年ADA糖尿病诊疗(zhěnliáo)标准指出对于所有超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）且具有1个或多个额外糖尿病危险因素的无症状成人，均应考虑进行(jìnxíng)糖尿病前期和2型糖尿病的检测DIABETESCARE,2008;31(SUPPLEMENT1):S12-S54.第三十一页，共五十七页。血糖控制目标与指南更新(gēngxīn)伴肥胖糖尿病的治疗路径二甲双胍治疗获益的思考第三十二页，共五十七页。UKPDS34:格华止改善超重或肥胖患者的

胰岛素敏感性，有效控制(kòngzhì)血糖UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.血浆胰岛素0246810磺脲类胰岛素饮食格华止-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白(HbA1C)格华止磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c678902468100第三十三页，共五十七页。大部分T2DM口服药会增加1-5公斤体重(tǐzhòng)，

而二甲双胍不会增加体重(tǐzhòng)ShariBolen,MD,etal.AnnInternMed.2007;147:386-399.第三十四页，共五十七页。ADOPT研究(yánjiū)结果：5年体重变化Kahnetal.NEnglJMed2006;355:2427-2443+4.8kg+1.6kg-2.9kg体重（kg）086100969498929088罗格列酮vs格华止

6.9(6.3to7.4),P<0.001罗格列酮vs格列本脲

2.5(2.0to3.1),P<0.001格列本脲格华止罗格列酮012345时间(年)第三十五页，共五十七页。OrchardTJ,etal.

AnnInternMed.2005Apr19;142(8):611-9格华止显著减少(jiǎnshǎo)向心性肥胖发生率158933930102030405060708090100向心性肥胖发生率（％）格华止安慰剂*p<0.001＊＊基线时不符合代谢综合征标准的受试者基线时符合代谢综合征标准的受试者第三十六页，共五十七页。二甲双胍对脂肪(zhīfáng)分布的影响KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).数据为治疗6个月的平均值体重(kg)体重指数(Kg/m2)总脂肪(L)总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪(L)瘦体重

与基础比较的改变值-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.60%下降值4%4%9%7%11%15%无变化P

0.0060.0060.0140.0250.0130.01NS第三十七页，共五十七页。胰岛素分泌功能(gōngnéng)及敏感性评估对2型糖尿病治疗的指导资助(zīzhù)项目：上海市科学技术发展基金[项目编号01ZD002(1)]项目(xiàngmù)主要负责人：贾伟平教授上海交通大学附属第六人民医院分中心负责人：高鑫教授复旦大学附属中山医院刑惠莉教授上海交通大学附属新华医院刘伟教授上海交通大学附属仁济医院刘志民教授第二军医大学附属长征医院盛正妍教授上海交通大学附属第一人民医院胡仁民教授复旦大学附属华山医院宁光教授上海交通大学附属瑞金医院邹大进教授第二军医大学附属长海医院冯波教授同济大学附属上海东方医院第三十八页，共五十七页。研究(yánjiū)对象的基线临床特征例数40例，男：20；女：20年龄39～64（平均(píngjūn)52.08±8.74）岁体脂BMI26.68±2.95

kg/m2W93.30±7.19cm血压SBP129.53±15.69mmHgDBP83.00±10.66mmHg血糖FPG8.76±1.74mmol/L2hPG13.09±3.32mmol/LHbA1c8.01±1.40(%)第三十九页，共五十七页。研究(yánjiū)方法

多中心(zhōngxīn)、分层随机、开放第一相胰岛素分泌功能的判定—精氨酸刺激试验△TI=∑INS（2+4+6）/3-FIN正常人群的下1/4位点24.95mU/L△TI/PG=（INS2/PG2+INS4/PG4+INS6/PG6）/3-（INS0/PG0）AUC=(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6÷(PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6胰岛素抵抗的判定—

HOMA-IR治疗方案胰岛功能正常：诺和龙文迪雅二甲双胍胰岛功能异常：诺和龙文迪雅优哒灵ShanghaiDiabetesInstitute第四十页，共五十七页。SATVATSCATIMATSFAT研究(yánjiū)方法腹部及大腿部脂肪含量(hánliàng)测定第四十一页，共五十七页。取样(qǔyàng)框体位(tǐwèi)标记ABD衰减系数＝（A-B）/（D×3.0）研究(yánjiū)方法肝脏脂肪含量测定（超声直方图）第四十二页，共五十七页。基线(jīxiàn)治疗3月治疗6月治疗9月治疗12月

二甲双胍治疗后糖代谢(dàixiè)的改变FPG（mmol/L)2hPG（mmol/L)HbA1c（%）基线(jīxiàn)治疗3月治疗6月治疗9月治疗12月ShanghaiDiabetesInstitute第四十三页，共五十七页。二甲双胍治疗(zhìliáo)后脂代谢的改变

TCTGHDLLDL******mmol/L基线(jīxiàn)与基线(jīxiàn)比较：*P＜0.05，**P＜0.01治疗后6月治疗后12月ShanghaiDiabetesInstitute第四十四页，共五十七页。二甲(èrjiǎ)双胍治疗后胰岛素分泌及胰岛素抵抗指数的改变基线(jīxiàn)治疗后6月治疗后12月△TI（mU/L）AUC（U/mol）△TI/PG（U/mol）HOMA-IR与基线(jīxiàn)比较：*P＜0.05基线治疗后6月治疗后12月**ShanghaiDiabetesInstitute第四十五页，共五十七页。基线(jīxiàn)治疗后6月治疗后12月基线(jīxiàn)治疗后6月治疗后12月BMIWkg/m2cm二甲双胍治疗(zhìliáo)后体脂的改变ShanghaiDiabetesInstitute********与基线比较：**P＜0.01第四十六页，共五十七页。二甲双胍治疗后腹部及大腿部脂肪(zhīfáng)分布的改变cm2TAATSATVATSCATSFATIMAT治疗(zhìliáo)前治疗后****ShanghaiDiabetesInstitute第四十七页，共五十七页。二甲双胍治疗后肝脏(gānzàng)脂肪含量的改变LLMROR治疗(zhìliáo)前治疗后ShanghaiDiabetesInstituteLL：左叶剑突下纵切MR：右叶肋间切OR：右叶肋下斜切第四十八页，共五十七页。UKPDS34:

格华止显著降低糖尿病相关(xiāngguān)终点事件的风险UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.

终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年）其它强化治疗(I)格华止(M)020406003691216Mvs.C：p=0.0023Mvs.I：p=0.0034超重(chāozhòng)/肥胖亚组第四十九页，共五十七页。UKPDS34:二甲双胍和终点(zhōngdiǎn)事件糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相关死亡

42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS中风 41% NS 14% NS微血管病变 29% NS 16% NS二甲双胍磺脲类/胰岛素危险变化p值危险变化p值UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.超重(chāozhòng)/肥胖亚组第五十页，共五十七页。Thankyou!第五十一页，共五十七页。STOP-NIDDM研究证明，

阿卡波糖可使任一心血管事件(shìjiàn)的风险降低

STOP-NIDDM研究的随访(suífǎnɡ)时间较短（平均3.3年），此外心肌梗死的实际发生例数非常少（1vs12）1.Chiass