医学专题糖尿病修改版

糖尿病DiabetesMellitus西南医科大学附属医院内分泌科

王小洁12021/7/19星期一糖尿病定义

糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素共同引起的以糖代谢紊乱为主要临床表现的临床综合征。胰岛素分泌和/或作用缺陷而引起的，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。22021/7/19星期一32021/7/19星期一42021/7/19星期一长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒。52021/7/19星期一糖尿病具有毁灭性和致死性

每6秒钟就有1人因糖尿病死亡

成年失明的主要因素10x

截肢15-40x

心血管疾病和卒中2-4x

晚期肾脏疾病的主要因素62021/7/19星期一72021/7/19星期一82021/7/19星期一92021/7/19星期一102021/7/19星期一112021/7/19星期一122021/7/19星期一糖尿病分类1型糖尿病

INS绝对缺乏 免疫介导：占90%

成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadultLADA） 特发性：占10%，无自身免疫证据2型糖尿病

IR为主+INS不足；

INS分泌不足为主/（+）

（-）IR132021/7/19星期一糖尿病分类特殊类型糖尿病8个亚型 包括:胰岛β细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌病；药物或化学品所致；感染；不常见的免疫介导糖尿病；其他伴糖尿病先天性（遗传）综合征；妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。 分娩6周后行OGTT，并重新分类142021/7/19星期一病因和发病机制

病因不明确，是遗传与环境共同作用的结果。

DM1可能与免疫损伤关系更密切

DM2可能与遗传关系更密切152021/7/19星期一

病理生理基本特征：

免疫性或特发性β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。

1、免疫介导：多种胰岛细胞自身抗体的存在

ICA、IAA、ICSA、IA-2、IA-2β、GAD……T细胞介导的细胞免疫更重要

2、特发性：原因不明。1型糖尿病病因和发病机制162021/7/19星期一1型糖尿病的自然病程进行性B细胞功能丧失自身免疫异常(ICA,IAA,GAD65,IA2Ab,环境因素启动自身免疫临床糖尿病时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎--细胞损伤100%0%123456172021/7/19星期一二）2型糖尿病

病理生理基本特征：

胰岛素抵抗和分泌缺陷。

遗传学证据：

孪生子发病共显

家族丛聚

高患病人群患病调查

相同环境不同种族患病情况……182021/7/19星期一

环境因素对2型糖尿病发病的影响

肥胖、运动少、热量摄入过多，膳食结构不良……

环境改变基因：“节约基因”学说。

机制:环境因素

易感者胰岛素抵抗IGTDM并发症192021/7/19星期一暴饮暴食、缺乏锻炼、环境因素……..202021/7/19星期一2型糖尿病病因和发病机制

高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗(IR) IR(InsulinResistence)指机体对一定量Ins的生物学反应低于预计正常水平的现象

Ins分泌缺陷： 第1相分泌缺乏或减弱，第2个高峰延迟糖耐量减低（IGT、IFG）临床糖尿病212021/7/19星期一222021/7/19星期一病理生理胰岛素效应绝对或相对不足肝、肌肉、脂肪利用G、肝糖输出高血糖脂肪摄取G

、移除血浆TG脂肪合成

脂蛋白酯酶活性

血FFA、TG

胰岛素

脂肪分解

酮体产生

酮症酸中毒蛋白质合成、分解氮负平衡胰岛素生理作用232021/7/19星期一胰岛素抵抗胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并发症大血管并发症2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生NGT242021/7/19星期一DM临床表现—起病

DM是一种慢性进行性疾病，分为无症状期及症状期二个阶段，部分患者以典型症状出现，也有部分以并发症表现为主。

1型——起病急

2型——起病较缓。252021/7/19星期一DM典型症状

“三多一少”血糖多尿口渴多饮

糖原储存、尿排除G、G利用 饥饿感多食脂肪分解、蛋白质负氮平衡消瘦G利用、蛋白质负氮平衡疲乏、无力血糖皮肤瘙痒、屈光改变262021/7/19星期一临床表现多饮多食多尿体重减轻典型症状

三多一少272021/7/19星期一临床表现1、代谢紊乱症候群：三多一少2、并发症和（或）伴发病3、反应性低血糖4、因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖5、无明显症状，健康检查时发现高血糖282021/7/19星期一糖尿病并发症急性并发症酮症酸中毒、高血糖高渗状态感染合并症慢性并发症

1.大血管 主A、冠状A、脑A、肢体A

肾A（动脉硬化） 2.微血管肾病、视网膜病变、心肌病 （微循环障碍、微血管基底膜增厚）

3.神经病变

4.眼的其他病变、糖尿病足、皮肤病变292021/7/19星期一糖尿病感染合并症皮肤疖、痈等化脓感染真菌感染，如足癣常见女性真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠菌感染肺结核发生率较高，易扩散，易形成空洞，下叶较多见肾盂肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾组织，病死率高302021/7/19星期一PathogenesisofComplications312021/7/19星期一大血管并发症主动脉（高血压）冠状动脉（冠心病）脑动脉（多发性腔隙性脑梗塞）肢体外周动脉（糖尿病足）322021/7/19星期一DM血管并发症的病理生理机制多元醇通路氧化应激蛋白质非酶糖化蛋白激酶C激活遗传易感性多元醇旁路332021/7/19星期一冠状动脉粥样硬化342021/7/19星期一糖尿病冠心病临床特点无症状心肌缺血不典型心绞痛无痛性心肌梗死非Q波性心梗造影多支病变介入治疗预后差寿命为同龄人2/3心梗心衰高2倍，心梗死亡率增加6倍352021/7/19星期一脑动脉粥样硬化及梗死362021/7/19星期一脑血管病变临床特点人种差异：东方人种脑血管病更突出性别差异：女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性多、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆372021/7/19星期一下肢动脉病变及血栓

382021/7/19星期一颈动脉粥样硬化392021/7/19星期一糖尿病周围动脉病变特点西方人突出下肢动脉病变增加，男性明显下肢动脉病变是糖尿病足发生、发展的基础发生早、进展快、远端重、截肢多402021/7/19星期一1型糖尿病40%死于DN 2型糖尿病20%发生DN

中国5%~16%尿毒症为DNDiabeticNephropathy

糖尿病肾病

end-stagerenaldisease(ESRD)412021/7/19星期一Pathology(病理)§

毛细血管间肾小球硬化症§

病史>10年者常见§

可见于T1D（为其主要死因）§

T2D（冠心病，脑血管As、DN） 病理类型：①结节性肾小球硬化高度特异性②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低③渗出性病变非特异性422021/7/19星期一DiabeticGlomerulosclerosisHyalinenodules432021/7/19星期一FiveStagesofKidneyDisease

I期：肾脏体积增大，GFR升高、入球小动脉扩张、球内压增加；II期：毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高；III期：早期肾病，出现MAU：UAER20－200ug/min(N<10ug/min)IV期：临床肾病；GFR下降、浮肿、高血压；

UAER>200ug/min

尿Alb排出量>300mg/24h

尿蛋白总量>0.5g/24hV期：尿毒症442021/7/19星期一KidneyDisease

ADA2012推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率正常＜30μg/mg微量白蛋白尿30-299μg/mg大量白蛋白尿≥300μg/mg452021/7/19星期一糖尿病性视网膜病变

背景性：Ⅰ期：微血管瘤或有点状出血（单纯型）Ⅱ期：黄白色硬性渗出

Ⅲ期：棉絮状软性渗出增殖性：Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期：纤维血管增殖，玻璃体机化

Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离，失明462021/7/19星期一正常眼底

472021/7/19星期一单纯型

I

482021/7/19星期一单纯型

II

492021/7/19星期一单纯型

III

502021/7/19星期一增殖型

IV

512021/7/19星期一增殖型

V

522021/7/19星期一糖尿病心肌病心脏微血管病变与心肌代谢紊乱致心肌广泛灶性坏死心力衰竭、心律失常、休克、猝死532021/7/19星期一IncidenceofDiabeticNeuropathy

糖尿病神经病变

asaproportionofalldiabetics20yearsafterdiagnosis542021/7/19星期一Neuropathy552021/7/19星期一糖尿病周围神经病变感觉障碍对称性，下肢较上肢严重 肢端麻木、针刺、灼热感，呈袜子手套分布踏棉花感 肢痛，夜间及寒冷季节加重后期触觉、温度觉、震动觉减退运动神经病变 肌张力减退、肌力减退、肌萎缩、瘫痪562021/7/19星期一糖尿病自主神经病变出汗异常* 下肢出汗能力下降或缺失，而代偿多汗心动过速，固定心率，体位性低血压糖尿病神经性便秘，腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱，残尿量增加、尿潴留、尿失禁勃起功能异常（阳痿）、逆向射精瞳孔缩小且不规则，光反射消失*572021/7/19星期一糖尿病眼的其他病变白内障青光眼屈光改变虹膜睫状体病变黄斑病582021/7/19星期一Cataract眼的其他病变592021/7/19星期一糖尿病足与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏主要临床表现：足溃疡、坏疽西方5％~10％糖尿病有足溃疡，1％糖尿病截肢， 糖尿病足是许多国家截肢首位原因我国住院糖尿病其患病率为1.6~6.4%602021/7/19星期一糖尿病足(1)612021/7/19星期一糖尿病足(2)622021/7/19星期一糖尿病足(3)632021/7/19星期一实验室检查642021/7/19星期一糖尿病实验室检查一、尿糖 是诊断的重要线索肾小球硬化时，GFR↓，肾糖阈↑ 尿糖假阴性肾糖阈↓(妊娠)，血糖正常，尿糖呈假阳性二、血糖：（mmol／L）是诊断的主要依据，是判情和控制情况的主要指标之一血浆、血清血糖比全血血糖高15％诊断时用静脉血浆测定，正常为3.9～6.0652021/7/19星期一糖尿病实验室检查三、葡萄糖耐量试验（OralGlucoseToleranceTrialOGTT）当血糖高于正常而未达到诊断标准时行OGTTOGTT前3天，进食碳水化合物＞150/dOGTT应清晨空腹（空腹8~10小时）成人口服75g葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆血糖。儿童按1.75g/kg计算，总量不超过75g662021/7/19星期一糖尿病实验室检查四、糖化血红蛋白A1c(GHbA1c)为Hb链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，为不可逆反应，其量与血糖浓度正相关GHbA1c约为3％～6％红细胞的寿命约为120天，GHbA1c测定可反映取血前8～12周血糖的总水平是控制情况的监测指标之一672021/7/19星期一糖尿病实验室检查五、果糖胺(Fructosamine，FA)血浆白蛋白与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成FA，其形成的量与血糖浓度有关。正常值为1.7～2.8mmol／L白蛋白半衰期为19天，故FA测定可反映近2～3周内血糖总水平是近期病情监测的指标682021/7/19星期一糖尿病实验室检查六、血浆Ins和C肽测定C肽清除率慢，肝对C肽摄取率低，且不受外源性Ins影响，较准确反映B细胞功能正常基础血浆Ins约为35～145pmol／L，C肽约为400pmol／L正常人服葡萄糖(或标准馒头餐）后，血浆Ins在30～60分钟上升至高峰，为基础值的5～10倍，3～4小时恢复。C肽水平升高5倍血浆Ins和C肽测定有助于了解B细胞功能692021/7/19星期一Connectivepeptide702021/7/19星期一糖尿病实验室检查

控制不良者可有TG和(或)Tc增高，HDL-C常降低可有肾功能减退酮症酸中毒时，血酮体高，酮尿（+），并电解质、酸碱平衡失调高渗性昏迷血浆渗透压升高712021/7/19星期一诊断标准

1.具有糖尿病症状,*随机血糖浓度

11.1mmol/L(200mg/dl)。

2.**空腹血糖浓度7.0mmol/L(126mg/dl)。

3.疑有糖尿病者在接受口服75g葡萄糖耐量试验,服糖2h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。需重复一次确认。注：*随机血糖是指一天中任何时间,与是否进食无关。**空腹指禁食至少8h。722021/7/19星期一诊断

正常IFG/IGTDM

空腹血糖：≤6.0（5.6），——，≥7.0

2hrBG：<7.8，————，≥11.1

732021/7/19星期一742021/7/19星期一752021/7/19星期一762021/7/19星期一二）鉴别诊断

肾性糖尿

甲亢、胃空肠吻合术后

1）非糖尿病所致的尿糖阳性弥漫性肝病

应激

非葡萄糖性尿糖

2）药物性高血糖

糖皮质激素、噻嗪类利尿药、避孕药、阿斯匹林

等消炎止痛药、三环类抗抑郁药

3）继发性糖尿病

生长激素瘤、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤

772021/7/19星期一1型、2型糖尿病比较1

型2

型幼年起病、急成年起病、慢多消瘦，“三多一少”明显多肥胖，“三多一少”常不明显病毒感染增龄、肥胖、多食、少动、应激酮症倾向高渗昏迷与HLA关联，无家族聚集与HLA无关联,有家族聚集ICA（＋）（－）GAD抗体（＋）（－）胰岛素、C肽缺乏/低平正常、偏高或降低，但高峰后移需要INS维持生命不需INS维持生命782021/7/19星期一并发症的诊断792021/7/19星期一治疗原则：早期，长期，个体化，综合治疗。目的：1.纠正代谢紊乱，消除症状，防止并发症。

2.保证健康，维持劳动力，延长生命及提高生活质量。

802021/7/19星期一糖尿病的治疗方法81812021/7/19星期一822021/7/19星期一

糖尿病控制目标（亚－太地区）

理想尚可差血浆葡萄糖(mmol/L)空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0

非空腹4.4~8.0≤10.0＞10.0GHbA1C（%）

<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)

<130/80>130/80<140/90>140/90体重指数BMI(kg/m2)

男<25女<24男<27女<26男≥27女≥26总胆固醇(mmol/L)

<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)

>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)

<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)

<2.52.5~4.4>4.5832021/7/19星期一842021/7/19星期一852021/7/19星期一糖尿病教育是糖尿病其他治疗成败的关键使患者和家属认识到糖尿病是终身疾病，目前不能根治，治疗需持之以恒让患者了解糖尿病的基本知识，学会测定尿糖及正确使用血糖计，学会胰岛素注射技术862021/7/19星期一医学营养治疗目的 保证儿童生长发育，维持成人体重在理想范围总热量 理想体重(kg)=身高(cm)—105

成年人（kcal/kg.d）休息25～30，轻体力劳动30～35中体力劳动35～40，重体力劳动40以上 儿童、孕妇、乳母、消瘦，以及有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重恢复的±5％左右872021/7/19星期一糖尿病饮食治疗蛋白质 0.8~1.2g/kg.d，不超过总热量15％，1／3以上来自动物 儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病1.5~2.0，糖尿病肾病而肾功正常者0.8；BUN升高者0.6脂肪比例 0.6~1.0g/kg.d，占总热量30％碳水化合物含量 占总热量50％~60％ 提倡粗制米、面，忌食用糖果882021/7/19星期一糖尿病饮食治疗

确定每日饮食总热量和碳水化合物、蛋白质、脂肪组成后，将热量换算为食物重量并制订食谱。可分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3

或1／7、2／7、2／7、2／7增加可溶纤维食物，提倡蔬菜食盐＜10g／d戒烟限饮酒892021/7/19星期一糖尿病体育锻炼1型糖尿病易出现低血糖与高血糖、酮症在餐后，量不宜大，时间不宜久，腹壁注射胰岛素2型糖尿病(尤其肥胖者)有利于提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，提高工作能力与生活信心应注意并发症情况902021/7/19星期一糖尿病监测自我监测血糖，应用血糖计每2～3个月GHbAlC，或每3周查FA每年1～2次全面复查，了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症912021/7/19星期一糖尿病口服药物治疗（一）促进胰岛素分泌剂

(1)磺脲类

(2)非磺脲类（二）双胍类（Biguanides）（三）葡萄糖苷酶抑制剂 （

-Glucosidaseinhibitors）（四）胰岛素增敏剂噻唑烷二酮（ThiazolidinedioneTZD）922021/7/19星期一促进胰岛素分泌剂

磺脲类非磺脲类932021/7/19星期一促进胰岛素分泌剂（磺脲类）适应证2型糖尿病非肥胖者饮食与体育锻炼不能获良好控制者，无急性并发症，胰岛素治疗，用量在20～30U/d以下胰岛素超过30U/d，可试用Sus禁忌证1型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术、肝肾功能不全、妊娠、并发症多942021/7/19星期一从小剂量开始，餐前半小时服用磺脲类降糖药952021/7/19星期一促进胰岛素分泌剂（磺脲类）副作用低血糖：与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂有关。尤其肝肾功不全和老年人体重增加消化系统：恶心、呕吐、血液系统：白细胞减少、粒细胞缺乏过敏：皮肤瘙痒、皮疹部分磺脲药可能有心血管不良反应认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应962021/7/19星期一促进胰岛素分泌剂（非磺脲类）作用于KATP，与SUS结合位点不同，降糖快，用于控制餐后血糖瑞格列奈（repaglinide）,苯甲酸衍生物那格列奈（nateglinide），D－苯丙氨酸衍生物972021/7/19星期一餐时血糖调节剂瑞格列奈(repaglinide)是促胰岛素分泌剂。适用于2型糖尿病病人，每片0.5mg、1mg、2mg，餐前给药，推荐的最大单剂量为每一次主餐前4mg，每日总的最大剂量不超过16mg。不良反应与磺酰脲类相似。982021/7/19星期一

作用机理

992021/7/19星期一双胍类--作用机制减少或延缓肠道吸收葡萄糖促进周围组织利用葡萄糖（无氧酵解）抑制葡糖异生，减少肝糖输出特点对正常人血糖无影响1002021/7/19星期一糖尿病口服药物治疗（双胍类）适应证肥胖或超重的2型糖尿病第一线药物1型糖尿病，如血糖波动，加用可稳定血糖；可以与磺脲类药物联合使用1012021/7/19星期一禁忌证心，肺，肝，肾功能减退，高热，消瘦必须胰岛素治疗的不能单独用1022021/7/19星期一双胍类--常用药物

①苯乙双胍(phenformin),又称降糖灵,

副反应大；②二甲双胍(metformin),又称降糖片，副反应小,餐中口服，每次0.25～

0.5g,一日3次。1032021/7/19星期一双胍类--不良反应消化道反应主要有口干苦、金属味、恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻。过敏反应皮肤红斑，荨麻疹乳酸性酸中毒促进无氧酵解，产生乳酸1042021/7/19星期一α糖苷酶抑制剂--作用机制淀粉

←胰淀粉酶

α-糖苷酶抑制剂双糖，蔗糖寡多糖(-)

←α-葡萄糖苷酶

葡萄糖

吸收入血（血糖）1052021/7/19星期一α糖苷酶抑制剂--常用药物

常用药物

阿卡波糖(acarbose)

用法:于开始进食时口服，每次50～100mg,一日2～3次。伏格列波糖（voglibose）副作用

腹胀、腹泻。1062021/7/19星期一胰岛素增敏剂常用药物曲格列酮(Troglitazone)罗格列酮(Risoglitazone)4～8mg／d吡格列酮(Pioglitazone)15～30mg／d单用或和其他口服药或胰岛素合用。1072021/7/19星期一格列酮类的作用机制β-细胞胰岛素分泌？脂肪细胞噻唑烷二酮类肝脏肝糖产生葡萄糖摄取肌肉↓血浆FFA↑胰岛素敏感性=↑葡萄糖转化↑脂肪合成↓脂肪分解和FFA排出↑脂肪细胞数目↓leptin和TNF-α分泌(?)?1082021/7/19星期一各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂1092021/7/19星期一其他1102021/7/19星期一其他胰腺移植，胰岛细胞目前尚处于实验阶段1112021/7/19星期一胰岛素治疗1122021/7/19星期一糖尿病胰岛素治疗

适应症1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、AMI、脑血管意外围手术期，妊娠和分娩2型糖尿病经饮食、口服降糖药未良好控制全胰腺切除引起的继发性糖尿病及某些特殊类型糖尿病1132021/7/19星期一糖尿病胰岛素治疗胰岛素制剂：短效、中效、长效、超短效Lispro、预混胰岛素种类：动物、人、胰岛素类似物胰岛素纯度：结晶、单峰、单组分胰岛素注射部位：腹壁、上臂、大腿、臀部1142021/7/19星期一牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。1152021/7/19星期一根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：

门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵®R、优泌林R、甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵®N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:

诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）

1162021/7/19星期一一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）1172021/7/19星期一诺和锐®（门冬胰岛素）

胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h1182021/7/19星期一重组赖脯胰岛素-优泌乐胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5h1192021/7/19星期一短效胰岛素

最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间5~8小时。1202021/7/19星期一短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®R1212021/7/19星期一优泌林R药名来源

作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）优泌灵R基因合成短效1--21--381222021/7/19星期一甘舒霖R类别名称来源起效时间（分钟）最强作用时间（小时）持续作用时间短效甘舒霖R基因重组301-34-81232021/7/19星期一普通胰岛素

药名来源

作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）普通胰岛素动物短效0.5--12--45--71242021/7/19星期一中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰6~10小时，持续时间约12~14小时。

1252021/7/19星期一中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N1262021/7/19星期一优泌林N药名来源

作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）优泌灵N基因合成中效1--24--12241272021/7/19星期一甘舒霖N

类别名称来源起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间中效甘舒霖N

基因重组1-24-12241282021/7/19星期一预混胰岛素诺和灵®30R

商品名：诺和灵®30R

成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。

1292021/7/19星期一诺和锐®

30

商品名：诺和锐®

30

成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素

1302021/7/19星期一优必林70/30

化学成分：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%

名称起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间（小时）优必林70/300.51--8241312021/7/19星期一优泌乐25成分：25%赖脯胰岛素75%精蛋白锌赖脯胰岛素

1322021/7/19星期一优泌乐50成分：50%赖脯胰岛素50%精蛋白锌赖脯胰岛素1332021/7/19星期一甘舒霖30R成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N1342021/7/19星期一甘舒霖50R成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N1352021/7/19星期一长效胰岛素甘精胰岛素规格：一次性注射笔，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射。

诺和平®

成份：地特胰岛素

规格：笔芯和特充®两种剂型，均为300IU/3ml/只用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射1362021/7/19星期一

特充注射系统（FlexPen）RN30R1372021/7/19星期一胰岛素注射装置1382021/7/19星期一

正常人群胰岛素和血糖特征10胰岛素血糖早餐午餐晚餐79111357302010081224689a.m.p.m.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(µU/mL)血糖(mg/dL)时间1392021/7/19星期一

胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相

β细胞接受静脉注射葡萄糖刺激，在0.5-1

分钟的潜伏期后出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。

第二时相：延迟分泌相

快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分钟出现。0204060801000306090Time(mins)第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌的正常生理状态1402021/7/19星期一胰岛素

使用原则和剂量调节在饮食治疗的基础上进行，首剂量目前主张按以下方法使用：

1型0.5-1.0u/kg/day2型0.2-0.3u/kg/day1412021/7/19星期一1型糖尿病胰岛素治疗强化胰岛素治疗NPH+RI早，RI晚，NPH睡前iHRI早、中、晚，NPH睡前iH（常用）PZI+RI早，RI中、晚iHPZI+RI早，RI中，PZI+RI晚iHCSll(continuoussubcutaneousinsulininfusion)

模拟胰岛素持续基础分泌和进餐时脉冲释放副作用：低血糖症发生率增加禁忌：2岁以下、老年、严重并发症者1422021/7/19星期一每日多次胰岛素注射治疗模式(1)早中晚夜间RNPHRR

BL SHS B

MEALSR:优泌林R,诺和灵R;NPH:优泌林NPH诺和灵N1432021/7/19星期一每日多次胰岛素注射治疗模式(2)早中晚夜间超短甘精胰岛素超短超短

BL S HS B

MEALS超短:优泌乐,诺和锐1442021/7/19星期一每日多次胰岛素注射治疗模式(3)早中晚夜间超短中效超短超短

BL SHS B

MEALS中效超短:优泌乐,诺和锐；中效:优泌林NPH，诺和灵N1452021/7/19星期一每日多次胰岛素注射治疗模式(4)早中夜间短效或超短效

BL SHS B

MEALS短效:优泌林R,诺和灵R超短效:优泌乐,诺和锐短效或超短效短效或超短效1462021/7/19星期一T2DM胰岛素治疗方案

常规治疗（每日1-2次预混）单独应用（替代治疗）强化治疗（每日3-5次）联合应用（补充治疗）短期应用（初始、应激）长期应用（口服药失效）1472021/7/19星期一口服药+胰岛素模式(1)-联合治疗方案

BL S

HS B

NPH早中晚

夜间MEALSNPH:优泌林NPH,诺和灵NPH口服药1482021/7/19星期一口服药+胰岛素治疗模式(2)早中晚夜间

BL S HS B

MEALS甘精胰岛素口服药1492021/7/19星期一§停口服降糖药§初始剂量为0.2u/kg/d§预混INS早及/或晚餐前

NPH早及/或晚餐前（或睡前）常规、超短效INS三餐前+NPH晚睡前§日剂量＞30u，分两次注射

剂量分配早餐前每日总量2/3

晚餐前每日总量1/3

R20-45%早餐前30分钟

R20-30%中餐前30分钟

R20-30%晚餐前30分钟

N20-30%睡前注射

§每3～4天调整剂量替代治疗方案1502021/7/19星期一每日2次注射胰岛素方案(1)早中晚夜间

BL

SHS B

MEALS30R30R30R:优泌林70/30,诺和灵30R1512021/7/19星期一每日2次注射胰岛素方案(2)

BL

SHS B

MEALS早中晚夜间类似物混合剂型类似物混合剂型类似物混合剂型:优泌乐25,诺和锐301522021/7/19星期一每日2次注射胰岛素方案(3)

BL S

HS B

NPHNPH早中晚

夜间MEALSNPH:优泌林NPH,诺和灵NPH1532021/7/19星期一胰岛素泵治疗基础给药PancreasDelivery餐前峰值1542021/7/19星期一胰岛素泵1552021/7/19星期一糖尿病胰岛素治疗早晨空腹血糖增高原因：夜间胰岛素作用不足黎明现象dawnphenomenon

夜间血糖控制好，无低血糖，黎明时出现高血糖，多为皮质醇、生长激素等在黎明时分泌增多Somogyi现象 夜间低血糖，继发低血糖后反应性高血糖1562021/7/19星期一糖尿病胰岛素治疗胰岛素抗药性 无酮症且无胰岛素拮抗因素时，用量＞200u/d与杂质有抗原性和致敏性有关胰岛素的副作用低血糖胰岛素水肿屈光改变胰岛素过敏、脂肪营养不良1572021/7/19星期一糖尿病预防一级预防：避免糖尿病二级预防：及早诊断并有效治疗糖尿病三级预防：延缓和(或)防治糖尿病并发症不吸烟，少饮酒少吃盐合理膳食，经常运动，防止肥胖1582021/7/19星期一糖尿病酮症酸中毒

（diabeticketoacidosisDKA）

1592021/7/19星