小儿术后镇痛专家共识

关于小儿术后镇痛专家共识第1页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三主要讲授内容小儿术后镇痛的必要性小儿术后疼痛评估小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿术后镇痛工作的组织实施第2页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三小儿术后镇痛的必要性疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化第3页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三疼痛不治疗的后果对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展增加小儿和家长的焦虑影响医生的形象第4页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三小儿术后镇痛的现状家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项）发达国家的医护人员已普遍重视国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺陷外科医生不够重视，护士没有很好参与第5页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

疼痛评估自我评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表行为学评估CRIESFLACC量表PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-12岁出院病人第6页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

疼痛自我评估无痛剧痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910

无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛第7页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三Wong-Baker面部表情量表

和改良面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810第8页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三012Crying(哭泣)无哭泣声音响亮，音调高不易被安慰RequiresO2saturation

（维持SPO2>95%是否需要吸氧）否氧浓度<30%氧浓度>30%Increasedvitalsigns（循环体征）HR和

BP<或

=术前水平HRandBP较术前水平升高<20%HRandBP较术前水平升高>20%Expression（表情）无特殊表情痛苦表情非常痛苦

/呻吟

Sleeplessness（睡眠困难）无经常清醒始终清醒行为学评分法：CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）第9页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）

012Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流

经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇

Leg（腿）

放松或保持平常的姿势

不安，紧张，维持于不舒服的姿势

踢腿或腿部拖动

Activity（活动度）

安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张

身体痉挛，成弓形，僵硬

Cry（哭闹）

不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛

一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）

满足，放松

偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰

难于被安慰

第10页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

家长疼痛评估PPPM量表孩子的行为是

(1分)否

(0分)比通常更喜欢抱怨？

比通常更爱哭泣？

玩耍少于平时？

不喜欢做他/她平时做的事？

比平时表现更焦虑？

比平时安静？

比平时显得没有精神？

是否拒绝进食？

吃的比平时少？

是否捂着疼痛的部位？

是否害怕触碰疼痛部位？？

比通常更喜欢呻吟？

更喜欢接近你？

是否服用平时拒绝的药物？

脸部比平时看上去更红？

总分

第11页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三小儿疼痛评估注意选择恰当的评估工具多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性

必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流

按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应

8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴儿可以使用CRIES不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC第12页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三常用镇痛药物及其使用方法

局部麻醉药

阿片类镇痛药和曲马多

非甾体抗炎药(NSAIDs）

对乙酰氨基酚第13页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三小儿术后镇痛常用局部麻醉药物布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。第14页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量单次注射最大剂量持续术后输注（区域阻滞）最大剂量婴儿2mg/kg0.2mg/kg/h儿童2.5mg/kg-1

0.4mg/kg/h第15页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----手术切口局部浸润麻醉第16页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----单次或者持续外周神经阻滞麻醉第17页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.1％～0.2%布比卡因0.1%～0.125%左旋布比卡因0.1％～0.2%氯普鲁卡因0.8～1.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2g/ml吗啡10g/mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3ml/kg

维持剂量0.1-0.3ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3ml/kg锁定时间20～30min第18页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三阿片类药物在小儿术后镇痛的应用—吗啡与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G)M6G有强镇痛作用和呼吸抑制作用起效慢：20-30min才能达作用高峰血清半衰期

2.9±0.5h第19页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三吗啡的使用剂量推荐

口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4h静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）新生儿：25g/kg开始儿童：50g/kg开始静脉和皮下连续输注：10-25g/kg/h病人自控镇痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg

锁定时间：5-10min

背景剂量：0-4g/kg/h护士控制镇痛（NCA）冲击剂量：10-20g/kg

锁定时间：20-30min

背景剂量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)第20页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

吗啡皮下注射在皮下置入留置针管每3小时往针管中加吗啡0.1mg/kg(千万别冲洗留置针管)–术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量小手术或者小于6月的小婴儿减量使用（0.05mg/kg）给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估第21页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

芬太尼作用效能为吗啡的80-100倍脂溶性高起效快，静脉注射后很快起效

(6.8min)外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的第22页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射：

0.5-1.0g/kg按镇痛效果滴定，新生儿减量连续静脉输注：

0.3-0.8g/kg/hPCA:负荷剂量：0.5-1.0g/kg；背景剂量:

0.15g/kg/h；

单次冲击剂量：0.25ug/kg,

锁定时间20min;

最大量:1-2g/kg/h第23页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高很容易穿过BBB:起效迅速(PACU镇痛特佳)新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大N-去碱基化和O-去甲基化

(代谢产物有

10%活性)术后镇痛的成功应用第24页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三舒芬太尼的使用剂量推荐

单次静脉注射：

0.05-0.1g/kg，

按镇痛效果滴定。连续静脉输注：

0.02-0.05g/kg/hPCA:负荷剂量:0.05-0.1g/kg,

背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;

单次冲击剂量0.01/kg,

锁定时间15min；最大量：0.1-0.2

g/kg/h。

配置时，以按1.5-2g/kg配置在100ml液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。第25页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

曲马多口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h静脉给药1min起效，5min达到最大作用血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多第26页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。第27页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量

药物与吗啡的效价比单次剂量静脉连续输注曲马多0.11-2mg/kg（口服）100-400g/kg/h可待因0.1-0.120.5-1mg/kg吗啡1200-400g/kg（口服）；15-50g/kg（静脉）10-40g/kg/h氢吗啡酮540-80g/kg（口服）2-8g/kg/h芬太尼50-1000.5-1g/kg（静脉）0.3-0.8g/kg/h舒芬太尼700-10000.05-0.1g/kg（静脉）0.02-0.05/kg/h第28页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的文献报道。第29页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三非甾体抗炎药使用剂量NSAID剂量mg/kg（口服）间隔时间h日最大剂量mg/kg/d应用年龄布洛芬（Ibuprofen）106-840>6月双氯芬酸(Diclofenac)183>1岁酮洛芬(Ketorolac)164>6月塞来昔布(Celexoxib)1.5-3126>1岁第30页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三NSAIDs使用注意NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用第31页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

对乙酰氨基酚解热镇痛药抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用第32页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三

对乙酰氨基酚的应用由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。第33页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表

体重（kg）单次剂量间隔最大日用剂量<57.5mg/kg4-6h30mg/kg5-107.5mg/kg4-6h30mg/kg>5015mg/kg4-6h60mg/kg第34页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三小儿不同类型手术术后镇痛原则

第35页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三手术类别手术类型术后镇痛方法耳鼻喉科手术鼓膜切开术术前使用NSAIS和对乙酰氨基酚扁桃体切除术术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇痛药，术后监护下使用吗啡或者芬太尼，之后规律使用NSAIDS和对乙酰氨基酚乳突和中耳手术耳大神经阻滞，对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物眼科手术斜视手术术中局麻药物阻滞（对边阻滞，或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛玻璃体视网膜手术NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生口腔手术拔牙术NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛普外科小手术开腹疝修补术局麻药物伤口浸润，髂腹股沟神经阻滞，或者骶管阻滞包皮环切术骶管阻滞和阴茎背神经阻滞第36页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三泌尿外科小手术尿道下裂手术在骶管阻滞镇痛基础上结合对乙酰氨基酚规律给药等多模式镇痛睾丸固定术骶管阻滞镇痛效果理想并可以减少术后阿片类止痛药物的使用普外科大手术腹部外科手术多模式镇痛:静脉给予阿片类药物和使用硬膜外镇痛,NSAIDS类药物也经常使用开腹阑尾切除术多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCA技术联合使用NSAIDS类药物腹腔镜手术多模式镇痛：腔镜穿刺通道的局麻药物浸润，阿片类，NSAIDS类药物和对乙酰氨基酚均可减轻术后疼痛四肢手术下肢手术多模式镇痛：术前口服对乙酰氨基酚；术中术后区域阻滞,可以通过留置导管进行持续外周神经及硬膜外阻滞上肢手术术前臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好的镇痛第37页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三脊柱手术脊柱外科矫形手术术后3-5天内有必要使用中枢镇痛药物静脉镇痛，硬膜外镇痛的技术需要确定神经系统功能正常后才能使用胸心外科手术心脏外科手术术中和术后静脉使用阿片类药物镇痛，最常用是吗啡和芬太尼，可以联合规律使用对乙酰氨基酚胸廓切开术多模式疼痛：区域阻滞技术，使用对乙酰氨基酚和NSIADS药物和中枢性镇痛药物神经外科手术神经外科手术多模式镇痛：伤口局麻药物浸润，对乙酰氨基酚，NSIADS药物（一般24小时后才能使用），必要时可以口服阿片类药物（监护下使用）。第38页，共44页，2022年，5月20日，22点50分，星期三小儿术后镇痛的组织实施麻醉医生、小儿外科医生观念的转变医生、护士的培训，家长的教育急性疼痛服务小组的建立术后镇痛安全应急方案的建立与实施第39页，共44页，2022年，