冠状动脉下流储备的测量方法学

冠状动脉下流储备的测量方法学（一）CFR的测量进行多普勒血流测定时，可经诊断导管或导引导管将多普勒导丝送入冠脉狭窄的远端，使探头位于狭窄以远3-4cm处，调整方向获得稳定的血流速度频谱，测定基线血流参数后，冠脉内或静脉内给与血管扩张剂，记录药物峰作用时血流参数。值得注意的是血管横截面积的变化对CFR的影响，提倡在测量CFR前，冠脉内注射硝酸甘油100-200ug。若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的平均峰值流速，再用同样的方法测量正常冠脉的平均峰值流速，然后计算二者比值；（二）FFR的测量1．零点校正和定标FFR通过冠脉内压力测量而获得，冠脉内压力需要用压力导丝测量。每一条压力里导丝在使用前都应该进行体外零点校正和定标。这一过程完成后，将压力导丝沿诊断导管或导引导管送入冠脉开口处，通过上下微调导管压力换能器的高度，使导管和压力导丝测得的压力相等。若最初两条压力相差10mmHg以上，建议重新校对压力导丝。在两条压力曲线记录的压力相等或仅差1~2mmHg时，为零点校正成功。2．FFR的测量和技术要点零点和冠脉口处的压力校对成功后，操纵压力导丝通过狭窄处使感受器位于狭窄远端3~5cm管腔内，在最大充血状态下同时记录两条压力曲线及其平均压力。经导管记录的平均压是Pa，压力导丝记录的平均压为Pd，FFR就是Pd/Pa。为准确记录主动脉压力，建议使用6F或7F导管；若使用大直径或带侧孔的导管，应将其后撤离开冠脉口，以免嵌顿血流诱发压力降低或假正常导致FFR被高估或低估。此外，从导丝上撤除导引针并关紧Y连接器。评估冠脉开口病变、单支多处以及弥散血管病变或提示存在冠脉内窃血时，最好静脉内给予血管扩张剂。冠脉内使用血管扩张剂时，应确保药物被注射入冠脉，最好重复2~3次，避免使用带侧孔的导管。测量结束后，后撤导丝至冠脉口再次校对两条压力曲线相等。（三）最大充血相的诱发药物和常用药物CFR和FFR都应该在微血管床最大扩张（心肌最大充血）状态下完成。1．冠脉内给予罂粟碱冠脉内注射罂粟碱被认为是诱发冠脉最大扩张和心肌最大充血的金标准。常用剂量为左冠状动脉12-15mg，右冠状动脉8-10mg，快速注射，作用高峰在给药后30-60秒，持续时间也为30-60秒。其副作用有QT间期延长和T波变化，偶可见多形性室性心动过速发生。由于与离子型造影剂合用易发生混浊，故应与真正的非离子型造影剂合用。2．冠脉内腺苷或三磷酸腺苷腺苷是通过血管平滑肌腺苷A2受体产生血管扩张作用，其不依赖于心肌代谢的需要。冠脉内注射腺苷是非常安全的，允许在几分钟内重复使用。ATP有与腺苷类似的性质。腺苷的常用剂量为每次左冠脉内20-40ug，右冠状动脉15-20ug，给药后10秒钟作用达高峰，充血相仅持续5-15秒钟，30秒钟作用消失，常不能达到稳定状态。偶有房室传导阻滞发生。一部分人不能获得最大充血状态，有高估FFR的可能性。目前临床上采用逐渐增量的办法，右冠状动脉每次给予40ug，做冠状动脉每次给予60ug。如果FFR在临界值福建，用量可每次增加20-30ug，至最大用量每次150ug。ATP在体内的降解成为腺苷后发挥血管扩张作用，而并非通过ATP的内皮依赖性血管扩张或作用于嘌呤P2受体而起作用。尽管如此，研究证实ATP诱发血管最大扩张的药物剂量并不需要增加，而是与腺苷剂量相同，作用达高峰和持续时间及其药物的不良反应也类似于腺苷。3．静脉内应用腺苷或ATP通过中心静脉输注腺苷可在1-2分钟之内获得稳定的最大充血状态，几乎在所有的患者或冠状动脉均能获得最大充血相，并可测到很理想的压力曲线。起作用在停药后1分钟内消失，因此便于重复使用。常用剂量为140-180ug/(kg.min)，一般需要给药3-6min，很少诱发明显的房室阻滞，输注期间血压会降低10%-15%，患者可有类似心绞痛样胸痛。应注意，有阻塞性肺病的患者不要使用。ATP可以作为腺苷的替代品，较少发生胸部不适。其用法、用量、作用达峰时间和消失时间及注意事项均与腺苷相同。4．静脉内双嘧达莫（潘生丁）潘生丁0.56mg/kg输注4分钟，可诱发持续的充血效应，但许多患者不能获得最大充血相。提高剂量至0.75mg/kg，尽管可使绝大部分患者获得最大充血相，但往往伴有明显的低血压和其他副作用。用药后充血作用可持续20分钟，故也不利于在短期内重复使用。（四）正常值和临界值1．CFR和FFR的正常值和范围CFR反映冠脉微血管床的最大扩张能力，基于其生理学特征，CFR的正常范围应在3-6之间。根就FFR的定义，在任何一个患者和任何一个冠脉，FFR的正常值都应该改是1，健康志愿者的FFR范围在0.94-1.0之间；2．临界值和可靠性临界值是指判断狭窄生理功能严重程度的分界值。动物和临床研究证实FFR<0.75，即当狭窄使心肌最大血流量减少至正常的75%以下时，则可导致严重的心肌缺血，提示狭窄有明显的血流动力学意义。以FFR值≥0.75判断心肌有无缺血的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为88%、100%、100%、88%、93%，换句