呼吸机的使用与监护课件

呼吸机的使用及监护

一.呼吸机分类二、呼吸机的治疗作用三、临床使用方法及调控四、机械通气后的监护五、并发症及其防治六、呼吸机撤离指征和方法现代呼吸机的出现是在20世纪20～30年代脊髓灰质炎流行时期。铁肺或胸甲50年代末期出现气管插管或切开行正压通气的呼吸机Bear1000及PB-840一.呼吸机的分类

（一）呼吸机分类动力来源吸及呼切换方式有下列四种：

１．压力切换（PressureCycling）：

呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。2．容量切换（VolumeCycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。

3．时间切换（TimeCycling）：

呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。

４．流速切换（FlowCycling）：

呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。

目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。

二.呼吸机的治疗作用、适应证、禁忌证呼吸机的治疗作用改善通气功能改善换气功能减少呼吸功（一）机械通气对生理的影响：

机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体带来的影响有：

1．气道及肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量（FRC）可增加500-600ml。

２．回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还及吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。

３．机械通气时吸入的氧浓度(FiO2)＞21%(0.21)时，可使机体的化学感受器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产生负面影响，发生呼吸抑制。

４．机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差增大.有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体外渗，减少肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。（二）呼吸机的适应证：

一适应证

各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。

下列指标可做为临床应用机械通气时参考。1．呼吸频率：>35/min；或＜正常的1/3

潮气量：＜正常的1/32．肺活量<10～15ml/KG3．氧分压<60mmHg( 面罩吸入纯氧时)PaCO2：>55mmHg(急性呼衰时)４．吸气最大压力<-2.00kPa（-20.0cmH2O)５．生理无效腔/潮气量>60%

●COPD患者，对PaCO2增高有一定耐受性，当PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，不一定需要进行机械通气。●

慢性呼衰，在吸氧后PaO2

<6.67kPa(50mmHg)、PH<7.30，PaCO2持续上升且意识障碍时，方考虑使

用机械通气。

●

ARDS引起的呼衰，多PaO2明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡，如FiO2为0.6时PaO2<8kPa(60mmHg)、PH<7.3或PaCO2>6kPa(45mmHg)常为机械通气使用的指征。

（三）禁忌证：１．严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者.２．失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者.４.DIC有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.三.呼吸机使用方法及调控三.使用方法及调控

（一）机械通气的类别及模式类别:辅助通气（AsistantVentilation,AV）控制通气(ControlVentilation,CV）控制辅助通气（A/C）。通气模式:

机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式（model）。如压力支持通气、容量支持通气等。

临床常用通气模式：１．间隙正压通气（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即为IPPV。

２．持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)

和呼气末正压(Positive-End-expirat-oryPressure,PEEP):

气道持续正压(CPAP)是自主呼吸过程中，吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。

３．压力支持通气(PressureSupportVentilation,PSV)容量支持通气(VolumeSupportVentilation,VSV）：为辅助通气模式。

呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量(潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给予通气压力或潮气量的支持。以保证足够通气量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进呼吸功能的恢复。

PSV模式

４．间隙强制(指令)通气(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同步间隙强制通气(SyneronizedIMV,SIMV）IMV是一种病人能自主呼吸，同时得到一些有预置潮气量和IMV频率机械呼吸的通气支持形式。SIMV和IMV的区别是：SIMV的每次指令通气都是由病人自主努力触发，从而达到同步的目的。VC-SIMV及PC-SIMV

５．反比通气（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但对循环影响大，临床上必须有一定经验的人员才能正确使用。

６．双水平气道正压（Bi-LevelPositive

AirwayPressure,Bi-PAP）：

为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。

７．压力调节、容量控制通气(Pressure

RegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）

也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算后给予病人气道输送最合理的压力和容量支持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚为应用。8手压简易呼吸囊

有学者称此囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。强调只有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气量、频率、吸／呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生。是反映操作者技术及艺术之水平。

我们常用机械通气模式有：1、辅助-控制通气（A-CV），2、同步间歇指令通气（SIMV），3、压力支持通气（PSV），4、SIMV+PSV，据2000年AmJRespirCritCareMedEsteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV；我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞争导致了通气模式名称上的不一致，形成一式多名现象，带来了概念上的紊乱和学术交流上的困难。下面对此作一归纳整理，仅供参考。同步间歇指令通气（Synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV）：又称间歇按需通气（intermittentdemandventilation，IDV）或间歇辅助通气（intermittentassistedventilation，IAV）。2、压力支持通气（Pressuresupportventilation，PSV）：

又称吸气压力支持（Inspiratorypressuresupport，IPS）；

在DrägerEvita4

呼吸机中称为辅助自主呼吸（Assistedspontaneousbreathing，ASB）。3、双相气道正压:Biphasicpositiveairwaypressure,BIPAPorBiPAPinDrägerEvita4Ventilator;

BiVentinServo300or300AVentilator;

BiLevelorDuoPAPinPB-840Ventilator呼吸参数的调节1、

呼吸频率：

8-14次/分，一般为12次/分。COPD和ARDS者例外。2、

潮气量：

6-15ml/kg，一般为8-10ml/kg，然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg），快频率高PEEP的方法。3、

吸呼时比（I：E）：

通常为1：1.5-2，COPD者可调至1：3-5，反比通气则为1-4：1。4、

吸气流速（Flow）：成人一般为30-70L/min，可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。5、吸入气氧浓度（FiO2）：长时间吸氧不超过0.5-0.6，否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。6、

触发灵敏度的调节：压力触发时通常为1-3cmH2O，流量触发则为3-6L/min，具体应根据病人自主吸气力量大小调整。灵敏度设置原则：在不引起误触发前提下，尽可能灵敏病人呼吸频率快，切不可以降低触发灵敏度来使病人呼吸频率降低7、吸气暂停时间（Pausetime）：一般为0—0.6秒，不超过1秒。8、报警参数的调节：以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节。注意不同的呼吸机报警参数不同。9、PEEP的调节：当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15cmH2O。机械通气治疗的注意事项：

（1）气道压力过高可致气压伤和回心血量↓，肺血管阻力↑，加重休克。气道压力受潮气量，气体流速，肺顺应性，气道阻力影响。

一般要求气道压力<50cmH2O，则较安全。降低气道压力措施：a.控制感染；b.清除气道分泌物；c.减轻粘膜水肿；d.保证必需的Vt前提下降低气流速度；e.减轻肺水肿。2）注意脑保护：

A、以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒、缩血管、降颅压。新近研究表明：低碳酸血症加重脑缺血、缺氧，影响CPR的抢救成功率；原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10-30分钟反应性的一过性充血，尔后伴长时间的低血流状态，造成少血流及高代谢间的矛盾，影响脑复苏。B、脑保护性通气策略：

机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血碳酸浓度为宜；避免使颅内压升高（增加潮气量、PEEP、气道阻力等）；保证维持有效脑灌注。3）注意对循环功能的保护：

机械通气不适当可影响循环血液回流、降低心排量、使心肝肾脑等重要脏器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的发生。

（4）最佳PEEP：是改善分流所致低O2血症的有效手段，通过功能残充量↑，纠正肺泡萎陷，肺顺应性↑，肺泡水肿↓，恢复部分肺泡通气，使分流减轻。但PEEP过高可致气压伤并影响循环。最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。⑤PEEP撤除：过早撤除PEEP，不但会重致低氧血症，而且即使恢复原PEEP或更高PEEP也不一定能恢复原PaO2，另也可造成肺瘀血、恶化呼吸循环功能。下面介绍临床实用的3分PEEP解除试验。

a.测原PEEP下的PaO2；b.降PEEP5cmH2O，3分钟后复查PaO2取标本后立即调回原PEEP。如复查结果低于原PaO2的80%，提示不宜降低PEEP；反之维持调整后PEEP2h再复查，如正常则在4h后继续下一个3分钟试验。6.心肺复苏后的机械通气治疗基本原则：给机体完全通气支持、保证适当的气体交换。一般情况下宜采用容量通气模式进行通气治疗，如自主呼吸逐渐恢复（具部分自主呼吸能力时）改用部分通气辅助支持。7.自主呼吸及呼吸机同步

当自主呼吸与呼吸机不协调，应首先检查以下原因：①管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。②有无痰堵塞或支气管痉挛。③咳嗽，痛疼或体位不适等。④出现代谢性酸中毒。⑤纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。纠正不协调可用下述方法：

1.应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。2.药物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，静注。(2)吗啡：(Morphine)5～10mg，静注。(3)肌松剂Norcuron0.lmg／kg，静注四.机械通气后的监护机械通气后进行呼吸及循环监护，机械通气能否收到预期目的重要措施。机械通气后的临床监护一般包括：

（一）生命体征及生理功能状态的监测

１。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压：机械通气初期30min记录一次，数值稳定后，2-4h检测一次。

2．意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。

３．定期血气监测：通气初期1次/h，当PaO2稳定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需监测(至少24h一次)。经皮血氧饱和度(SO2)测定，易受局部皮肤血循环情况的影响。无贫血、局部皮肤循环良好情况时，按下列公式换算SO2[80mmHg≥PaO2≥60mmHg]时。

SO2=101.9%×PaO2

４．连续的尿量监测：机械通气初期，在通气参数恒定之后，应记录24小时尿量，在肾功能、血容量正常条件下，尿量可反映肾血流灌注情况。

五、机械通气并发症及其防治。

机械通气并发症可分为气管插管或气管切开后引起并发症长期机械通气导致的并发症

（一）通气过度及通气不足：

１．通气不足：常见原因气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。

防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。２．通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。

（二）心输出量下降，低血压：

实验证明气道平均压>7cmH2O或

PEEP>5cmH2O即影响心搏出量。机械通气后收缩压<90mmHg、舒张压下降>40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。

（三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值<50cmH2O做为防止气压伤的警界线。

出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压及通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。

（四）其他器官的并发症：

①气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气；②肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留；③长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝瘀血；④气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的气管粘膜溃疡、损害。（五）院内获得性感染：

人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染重要来源。因此对人工机械通气病人的