休克护理课件

休克1休克122休克可能发生于

任何个体...

任何时间...

任何场合...3休克可能发生于

任何个体...

任何时间...

学习目标：1、掌握休克的定义、病因、分类2、掌握休克分期的临床表现3、掌握休克的护理措施4、掌握休克程度的判断及严重程度的估计5、熟悉休克的病因治疗4学习目标：4休克概述1、定义：休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是全身性应急反应。5休克概述1、定义：休克是机体受到强烈的致病因素侵袭52、特点（1）发病急骤（2）进展迅速（3）并发症严重62、特点6第一节休克发生的原因和分类三种分类方法：一根据休克发生的原因分类二根据休克发生的始动环节分类三根据血流动力学特点分类7第一节休克发生的原因和分类三种分类方法：7一根据休克的原因分类（一）失血失液性休克（二）创伤性休克（三）烧伤性休克（四）感染性休克（五）心源性休克（六）过敏性休克（七）神经源性休克8一根据休克的原因分类（一）失血失液性休克8（一）失血与失液性休克1.急性大失血

快速出血超过全身血量20％即可引起休克:如：上消化道大出血2.体液大量丧失剧烈呕吐.严重腹泻.大汗9（一）失血与失液性休克1.急性大失血9（二）创伤性休克见于严重创伤失血疼痛

10（二）创伤性休克见于严重创伤10（三）烧伤性休克大面积烧伤1.体液大量丧失（早期）2.继发感染败血症（晚期）11（三）烧伤性休克大面积烧伤11（四）感染性休克是在感染败血症基础上发生的休克12（四）感染性休克是在感染败血症基础上发生的休克12（五）心源性休克急性心功能障碍，如严重心肌梗死，心律失常等。13（五）心源性休克急性心功能障碍，如严重心肌梗死，心律失常等。（六）过敏性休克是以微血管扩张通透性增高为特点的休克，属I型变态反应14（六）过敏性休克是以微血管扩张通透性增高为特点的休克，属（七）神经源性休克剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤血管运动中枢抑制15（七）神经源性休克剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤血管运动中二、按休克的始动环节分类心输出量血管容量血容量各种病因心源性休克血管源性休克低血容量性休克16二、按休克的始动环节分类心输出量血管容量血容量各种病因心源性三、按血流动力学特点分类（一）低排高阻型休克（冷休克）特点：心排血量低外周阻力高（二）高排低阻型休克（暖休克）特点：心脏排血量高外周阻力低17三、按血流动力学特点分类（一）低排高阻型休克（冷休克）17第二节休克的病理生理根据休克的发生发展过程分三期（一）缺血缺氧期（早期）（二）淤血缺氧期（中期）（三）微循环衰竭期（晚期）18第二节休克的病理生理根据休克的发生发展过程分三期18（一）缺血缺氧期（早期）1.微循环变化特点微血管痉挛组织缺血缺氧少灌少流，灌小于流19（一）缺血缺氧期（早期）1.微循环变化特点微血管痉挛组织缺血2.微循环变化的机制减压反射窦弓反射血管收缩前阻力大于后阻力灌少流多动静脉吻合支开放大出血血容量减少心输出量下降血压下降缺血缺氧交感肾上腺（+）儿茶酚胺释放血管紧张素Ⅱ管加血压素血栓素A2心肌抑制因子202.微循环变化的机制减压反射血管收缩前阻力大于后阻力灌少流多

儿茶酚胺

⊕CNS⊕烦躁汗腺分泌

⊕出汗肾血管收缩尿量↓

皮肤缺血

体温降低

休克病因

交感肾上腺髓质⊕

心率

⊕

心收缩力

⊕脉搏

脉差↓

4.休克早期的临床表现21儿茶酚胺⊕CNS⊕烦躁（二）淤血性缺氧期休克早期未及时治疗组织严重缺血缺氧微循环淤血缺氧22（二）淤血性缺氧期休克早期未及时治疗组织严重缺血缺氧微循环淤1.休克Ⅱ期微循环变化特点前阻力血管扩张后阻力血管收缩灌入大于流出微循环淤血缺氧231.休克Ⅱ期微循环变化特点前阻力血管扩张23淤血缺氧2.微循环淤血的机理组织胺激肽类腺苷内毒素等缺血缺氧酸中毒前阻力血管对儿茶酚胺反应性降低前阻力血管扩张灌多流少后阻力血管收缩后阻力血管对酸中毒耐受性强血管扩张通透性24淤血缺氧2.微循环淤血的机理组织胺激肽类缺血缺氧酸中毒前

微循环淤血血压休克Ⅱ期临床表现回心血量减少

脑缺血

血压

肾血流量减少心输出量减少皮肤淤血

肾淤血皮肤紫绀出现花斑神智淡漠、昏迷少尿无尿25微循环淤血血压休克Ⅱ期临床表现回心血量减少脑缺血血5.休克Ⅱ期的治疗原则病因治疗扩充血容量使用血管活性药物纠正酸中毒防治器官功能障碍265.休克Ⅱ期的治疗原则病因治疗26（三）微循环的衰竭期（晚期）1.微循环变化特点：1）微血管麻痹对血管活性物质无反应2）血流瘀滞不灌不流3）DIC形成微血栓形成27（三）微循环的衰竭期（晚期）1.微循环变化特点：272.DIC发生机理及影响血管内皮损伤血小板激活血液浓缩流速缓慢等血液高凝状态血液低凝状态微血栓形成回心血量急剧减少心输出量急剧下降血压急剧下降大脑缺血出血282.DIC发生机理及影响血管内皮血液高血液低微血栓回心血量急（二）休克晚期的临床表现循环衰竭：血压著降脉搏微弱静脉塌陷出血表现：身遍瘀斑器官衰竭：呼吸困难无尿等大脑缺血：神志不清29（二）休克晚期的临床表现循环衰竭：血压著降29diffuseintravascularcoagulationDIC30diffuseintravascularcoagulat休克程度的判断临床表现轻度休克中度休克重度休克神志清楚，精神紧张表情淡漠意识模糊，神志昏迷口渴口渴很口渴非常口渴皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫皮肤温度正常发冷冰冷脉搏<100次/分100-120次/分速度减慢或摸不清血压正常或稍低平均动脉压下降平均动脉压<50或测不出周围循环正常毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml<800-1600ml>1600ml31休克程度的判断临床表现轻度休克中度休克重度休克神志清楚，精神休克严重程度估计临床表现轻度中度重度一看神志及表情清醒,稍激动烦躁淡漠,昏迷唇颊肤色正常或稍白口渴，苍白灰暗,微发绀毛细血管充盈时间稍长延长显著延长二摸四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷萎陷如条索脉搏(次/分)稍快，<100100-120细弱120或摸不清肢端温度稍冷厥冷冰冷三测压动脉收缩压不定,>12KPa10.7-8.0KPa<8KPa,测不出脉压(KPa)2.7-4.01.35-2.7<1.35,侧不清四量尿(ml/h)<30或正常<20无尿估计失血20%以下20%-40%40%以上32休克严重程度估计临床表现轻度中度重度一看神志及表情清醒,稍激第三节休克的处理原则（一）急救1、处理原发伤、病：包括创伤处包扎、固定、制动和控制大出血。如局部压迫或扎止血带必要时可使用抗休克裤充气后对腹部和腿部加压，以促使血液回流，改善重要脏器的供

血，同时可通过局部压迫作用控制腹部和下肢出血。33第三节休克的处理原则（一）急救332、保持呼吸道通畅：保持病人头部仰伸，清除呼吸道异物或分泌物，保持气道通畅。早期以鼻导管或面罩给氧，增加动脉血氧含量改善组织缺氧状态。严重呼吸困难者可作气管插管或气管切开，予以呼吸机人工辅助呼吸。342、保持呼吸道通畅：保持病人头部仰伸，清除343、取休克体位：头和躯干抬高20-30度，下肢

抬高15-20度，以增加回心血量。休克伴昏迷者取平卧位，头偏一侧。4、其他：注意保暖，必要时应用镇痛剂。353、取休克体位：头和躯干抬高20-30度，下肢35（二）补充血容量：是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

1、原则：及时、快速、足量。

2、措施：立即建立一条或两条静脉通道，重度休克患者应开放两条静脉通道

36（二）补充血容量：是治疗休克最基本和首要363、注意输液速度：根据病情需要而调整，一般是先快后慢，既要保证尽快补足有效血容量，又要防止因输液过快而引起或者加重心力衰竭。373、注意输液速度：根据病情需要而调整，一般是先快后慢，既要保4、补液的原则：先晶后胶。（1）晶体液

1）平衡盐溶液（碳酸氢钠等渗Nacl溶液）：起到扩充血容量、降低血液粘稠度，缓解酸中毒。但是维持扩容作用时间短，仅1h左右，故还应输入胶体液。384、补液的原则：先晶后胶。382）0.9%Nacl水溶液：在组织间液充足的情况下输入该溶液可增加血容量。但是有

肾功能不全时可使氯、钠在体内潴留引起高氯血症。392）0.9%Nacl水溶液：在组织间液充足的情393）5%葡萄糖氯化钠溶液：严重脱水或低

血容量休克时，5%葡萄糖氯化钠溶液能均匀扩散至全身，起一定扩容作用，常与其他液体联用。403）5%葡萄糖氯化钠溶液：严重脱水或低404）高渗盐（3%-7.5%）：通过高渗液的渗透压作用，能吸出组织间隙和肿胀细胞内的水分以达到扩容效果，而且高钠还可以增加体内碱的储备，以纠正酸中毒414）高渗盐（3%-7.5%）：通过高渗液的渗41（2）胶体液

1）葡聚糖：低分子葡聚糖可在血管内保留2-4h，中低分子葡聚糖可保留5-7h，低分子葡聚糖除了扩容外，还可以减低血液粘稠度及疏通微循环的作用。

2）全血及血浆：补充血容量最理想的胶体液，在急性失血、大面积烧伤所致的休克极为重要。42（2）胶体液425、注意观察：密切观察患者的血压、脉搏尿量。应正确判断补液的效果，若患者收缩压大于90mmHg脉压大于30mmHg

尿量大于30ml/h，脉率小预100次/分，即可判断患者达到扩容治疗的要求。435、注意观察：密切观察患者的血压、脉搏43（三）积极处理原发病：有外科疾病引起的休克多存在需手术处理的原发病变，如内脏大出血、消化道穿孔出血等疾病，应在尽快恢复有效血容量后及时手术处理才能有效纠正休克。有时甚至在抗休克的同时行手术，以赢得抢救时机。44（三）积极处理原发病：有外科疾病引起的休克多存在需手术处理的（四）纠正酸碱平衡失调：1、机制：休克早期病人先出现呼吸性碱中

毒，随着休克的进展，随即出现呼吸性酸中毒。2、处理：快速补充血容量，改善组织灌注适时和适量的给予碱性药物。45（四）纠正酸碱平衡失调：45（3）原则

1）轻度酸中毒的病人，在扩容时输入平衡盐溶液所带入的一定量的碱性物质和组织灌流的改善，无需应用碱性物质即可缓解（宁酸勿碱）

2）酸中毒明显、经扩容治疗不能纠正者需应用碱性药物，如5%碳酸氢钠溶液。46（3）原则46（五）应用血管活性药物：既能迅速提升血压，又可改善心肌、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注。主要包括血管收缩剂（多巴胺、去甲肾、间羟胺）、血管扩张剂（酚妥拉明、阿托品）强心药物（多巴胺多巴酚丁胺、西地兰）。47（五）应用血管活性药物：既能迅速提升47（六）改善微循环：当休克发展到DIC阶段时，需应用肝素抗凝治疗。（七）控制感染：

1、处理原发感染灶

2、应用抗菌药物48（六）改善微循环：当休克发展到DIC阶48第四节护理诊断1、组织灌注量的改变：与有效血容量锐减及微循环障碍有关2、体液不足：与失血、失液有关3、气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关4、有受伤的危险：与脑细胞缺氧导致意识障碍有关5、有感染的危险：与免疫功能异常有关6、焦虑：与患者病重，担心疾病预后有关49第四节护理诊断1、组织灌注量的改变：与有效血容量锐减49第五节护理措施（一）急救护理

1、止血：尽快制止活动性出血，可采取压迫止血，必要时予以加压包扎固定。50第五节护理措施（一）急救护理502、保持呼吸道通畅（1）密切观察患者有无舌根后坠，必要时可安置口咽通气管或用舌钳将舌头拉出；（2）及时清理口腔、咽部异物，必要时可做气管插管或气管切开。512、保持呼吸道通畅513、补充血容量4、吸氧：一般用鼻导管或鼻塞给氧，氧气浓度40-50%，氧流量6-8L/分钟必要时给予呼吸机面罩给氧。523、补充血容量52（二）一般护理

1、体位：采取休克体位（中凹卧位）。

2、专人护理：尽量避免搬动患者，保持病房安静。

3、保持正常体温53（二）一般护理53（1）体温过高：感染性休克者体温往往过高，可采取降温措施（物理降温和药物降温），但不可在患者体表加温,

如使用热水袋保暖等，因为加温会使末梢循环扩张，回心血量减少，加快耗氧量，促进新陈代谢。（2）体温过低：增加室温（20度左右）或增加衣被保暖。54（1）体温过高：感染性休克者体温往往过544、防止受伤及感染（1）休克早期患者烦躁不安，应给与适当约束；（2）休克患者穿刺、插管、导尿等操作繁多，大大增加了损伤和感染的机会，操作时动作应轻柔，严格无菌操作。5、防止并发症554、防止受伤及感染55（三）心理护理

1、保持病房安静、整洁、舒适，保证患者休息；

2、加强巡视病房，主动配合抢救；

3、保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定患者和家属的情绪4、及时做好解释和安慰工作。56（三）心理护理56（四）密切观察病情

1、呼吸若患者呼吸深而规则，可能存在酸中毒，若出现潮式呼吸或比奥呼吸，则提示呼吸中枢受抑制，须立即通知医生。57（四）密切观察病情572、脉搏：脉搏的频率和强度是观察休克严重程度的重要指标。若患者出现脉搏细弱或不能触及，提示血容量不足或心力衰竭。3、血压：血压下降提示有效血容量不足或心排血量减少。582、脉搏：脉搏的频率和强度是观察休克严重程584、意识状态：应密切观察病人的意识程度。若出现改变提示脑部血液灌注情况及脑部缺氧程度。5、尿量：若尿量持续减少提示休克的进行性加重，若小于30ml/h，则反映休克危重休克晚期可以出现无尿，应密切观察594、意识状态：应密切观察病人的意识程度。若596、中心静脉压（CVP）（1）定义：反映右心房及胸腔内上腔静脉和下腔静脉的压力。（2）作用：反映相对血容量及右心功能的指标（3）正常值：5-12cmH2O606、中心静脉压（CVP）60（4）测量方法：连接输液管和测压管，然后将液体充满测压管，然后夹紧输

液管使静脉导管与玻璃测压管相通，观察测压管内液体下降到一定水平，即CVP。61（4）测量方法：连接输液管和测压管，然后将617、肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺循环、左心房和左心室舒张末期的压力。8、心排血量9、心脏指数10、休克指数627、肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺循环、62（五）用药护理根据病情应用血管活性药物、碱性药、激素等药物。应用血管扩张剂时应观察血压是否持续下降，应用血管收缩剂时应观察肢端血运状况与尿量是都减少。应用碱