急性大咯血的治疗与护理

关于急性大咯血的治疗与护理第1页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三定义病因和发病机制病情评估治疗第2页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三

定义

咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。第3页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三一、病因和发病机制

引起咯血的疾病有近100种。其中主要为呼吸系统疾病。第4页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三咯血的常见病因㈠气管、支气管疾患㈡肺和肺血管疾患㈣全身性疾患1.支气管扩张*2.急、慢性支气管炎3.支气管肺癌*4.支气管内膜结核5.支气管结石6.支气管静脉曲张7.支气管腺瘤8、非特异物支气管炎症1.肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎)*2.肺结核*（居首位）3.原发性或转移

性肺癌4.肺脓肿*5.右中叶综合征6.肺寄生虫病7.肺梗死8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁

血黄素沉着症11.肺间质纤维化12.肺淤血或肺水肿（二尖瓣狭窄）1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋

体病9.肺出血－肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩

张症⒔子宫内膜异位症*为较常见的咯血病因第5页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三各种原因在咯血中所占的比重第6页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三咯血的病因国外所占比例国内所占比例支气管、肺部炎症43％44.1%肺癌7％34.6%肺结核44％8.2%其他/支扩5％4.4%第7页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三咯血的来源肺循环－起于右心室动脉园锥的肺动脉（为低压系统）支气管循环－发自于主动脉（为高压系统）肺脏第8页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三

临床的咯血90％以上来自支气管循环。

肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。第9页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三在大咯血病人中：1.支扩：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％第10页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三支气管、肺疾病的出血机制：※毛细血管通透性增高※粘膜下血管破裂※小动脉瘤破裂※动静脉瘘破裂第11页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三1.上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血2.呕血（一）在确认咯血之前需排除：

二、病情评估第12页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血出血途径颜色和性状伴随物出血方式PH值前驱症状出血后表现病史经气管咯出鲜红、泡沫状常混有痰液咯出碱性常有喉部瘙痒血痰肺或心脏病史经食道呕出暗红或咖啡色、无泡沫混杂食物或胃液呕出，可为喷射状酸性上腹不适或恶心黑便（柏油样便）胃或肝病史第13页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三1.少量咯血：指24h咯血量<100ml(痰中带血）2.中等量咯血：指24h咯血量在100－400ml。3.大咯血：指24h咯血量＞400ml

一次咯血量＞200ml48h咯血量＞600ml

持续咯血且需输液维持血容量咯血引起气道阻塞发生窒息（二）、判断严重程度第14页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三在咯血病人中

其死亡率与单位时间内的咯血量有关<4h；死亡率为71％4－16h；死亡率为45％16－48h；死亡率为5％咯血量>600ml第15页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三（三）、判断是否发生窒息1.咯血窒息是咯血致死的主要原因。2.常见窒息原因：

大量咯血阻塞呼吸道

病人体弱无力，无力将血液咯出

病员极度紧张，诱发喉头痉挛。第16页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三3.窒息的先兆：

突然出现的胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口膛目、面色苍白、气憋、唇甲发紫、冷汗淋漓。第17页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三#

大咯血窒息大咯血过程中，咯血骤然减少或停止但出现：

胸闷、端坐呼吸、极度烦躁、

面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、大、小便失禁、随之呼吸停止！第18页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三（四）、寻找病因1.咯血量、性状、发生和持续时间及痰液性状有重要价值。2.临床表现＋实验室检查＋辅查。第19页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三咯血的伴随症状

急性发热、胸痛－？

急性发热、大量脓臭痰－？

低热、盗汗、乏力－？

反复的慢性咳嗽、脓痰－？第20页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。第21页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三三、治疗A．一般处理：安静或卧床休息,避免活动，进食温凉避辛辣，避免焦虑紧张，，，

避免过多输液B止血(药物、气管镜、人工气腹、支气管动脉栓塞、紧急手术）C．病因治疗：去除病因（抗感染//抗结核药物）D．并发症的治疗

第22页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三A、镇静、休息和对症治疗：少量咯血－－无需特殊处理，对症治疗.中量咯血－－卧床休息。大咯血－卧床休息，患侧卧位。（大咯血停止后3天可活动，7天可下床活动）

必要时用少量镇静剂，禁用吗啡。第23页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三B、止血药物

☆收缩血管：收缩小动脉血管。☆促进凝血：促进血凝块的形成☆抗纤溶：抑制纤维蛋白溶酶原及其激活因子，抑制纤维蛋白的溶解☆血管舒张药物：起到‘内放血’的作用第24页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三☆收缩血管：垂体后叶素（加压素+催产素），注意禁忌症。加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺小动脉收缩，减少肺血流量，促进血栓形成。用法：垂体后叶素5~10u+50%GS20~40mliv

每2~6小时可重复一次

或10~20u+5%GS250~500mliv滴注副作用：头痛、面色苍白、腹痛、排便感、Bp禁忌证：高血压，冠心病，孕妇第25页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三☆促进凝血快速静注白眉蛇毒血凝酶

从长白山蝮蛇毒液中提取的一种蛇毒凝血酶，含有两种成分：类凝血酶和凝血激酶类凝血酶----能促进出血部位的血小板聚集凝血激酶-----在出血部位被血小板释放的PF3激活，能加速凝血酶的形成用法：1U*i.v5~10分钟起效，维持24小时1Ui.m/s.c20~30分钟起效，持续48~72h可连用三天

*一个U（单位）是指人血在60秒内凝固所需立止血的数量第26页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三凝血酶

从猪血中提取，直接作用于血液中的纤维蛋白，使其转变为纤维蛋白。只能局部应用！凝血酶500~1000u+NS5ml,

雾化吸入或经纤支镜局部应用。第27页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三☆抗纤溶药物：6-氨基己酸：2g+NS10mliVprn或bid4-6g+NS100mliV氨甲环酸：1g+NS100mliVqd可有头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷等反应

有心肌梗塞倾向，血栓形成者禁用

以上都有口服制剂第28页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三☆血管舒张药物：扩张血管使血液肢体，起到‘内放血’的作用，从而降低肺动脉压，减少肺血流量。酚妥拉明（-受体阻滞剂）10mg~20mg加入5%GS250mlivqd

普鲁卡因干粉（神经阻滞剂）100mg+NS100mlQD/BID

利多卡因阿托品（抗胆碱药）1mg~2mg皮下注射第29页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三纤支镜在咯血治疗中的应用

应用于顽固性大咯血，以确定出血部位、进行局部治疗、清除血凝块，但必须先行气管插管冷盐水灌洗4OCNS100ml+肾上腺素1mg分次局部注入局部用药（凝血酶、立止血、肾上腺素等）气囊导管止血经纤支镜将Fogarty气囊导管堵塞支气管出血部位一般在大咯血时不宜作纤支镜，需做好抢救准备。第30页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三人工气腹术目前已较少使用，但对于双下肺病变仍然可以应用肺动脉栓塞术肺动脉破裂导致大咯血较少见，但在支气管动脉栓塞后仍有大咯血时，就可考虑进行肺动脉栓塞术第31页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三紧急手术止血：内科治疗无效者。适应症：

咯血量＞600ml

一次咯血量≥200ml且24h内反复发生

曾有大咯血窒息史者禁忌症：

肺癌晚期、二尖瓣狭窄出血，DIC，出血部位不明确，体质极差伴肺功能不全的患者。第32页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三C、病因治疗D、并发症的防治常见并发症：

窒息出血性休克(一次咯血1500ml或持续咯血2000ml)

肺不张结核灶扩散继发性肺部感染第33页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三☆★☆大咯血的抢救：一次咯血量大于200ml或24小时大于400ml，or任何威胁到病人生命的咯血均可视为大咯血!大咯血窒息！

第34页，共39页，2022年，5月20日，16点15分，星期三1.处理原则