内科常见诊疗技术操作规范方案

.PAGE.目录心肺复苏术操作规范3心电图机操作规范8血压计操作规范14心电除颤监护仪操作规范16骨髓穿刺术操作规程21腹腔穿刺术27心包穿刺术操作规范32动脉及深静脉穿刺置管术操作规范36临时心脏起搏器操作规范50胸腔穿刺置管术54电动吸引器操作规范56呼吸机操作规范58无创性正压机械通气操作规范66气管插管术操作规范71肺功能检查操作规范77呼吸骤停的复苏技术86痰和呼吸道分泌物标本采集规范92动脉血气分析98血液透析疗法105急性肾衰的透析疗法109血液滤过111血液透析滤过113血液灌流115心肺复苏术操作规范[适应症]因各种原因所造成的呼吸、循环骤停〔包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱。[禁忌症]胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术,如晚期癌症等。[操作规程]一、快速诊断1.突然丧失意识并全身抽搐。2.大动脉搏动消失。3.心音消失。4.呼吸不规则或停止。5.瞳孔散大对光反射消失。6.皮肤及粘膜紫绀。7.血压测不到,切忌为反复测试血压延误抢救。二、急救措施1.初级心肺复苏：分为CABD四个步骤C.〔circulation循环：首先判断有否循环征象,如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸的反应等。若无循环征象则立即胸外按压,采取正确的按压姿势,两手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处,按压使胸骨下陷至少5cm,按压频率应为至少100次/分,无论单人或双人心肺复苏,按压与呼吸比均为30:2,吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密,不得延搁超过数秒,因抢救需要如心内注射,做心电图等,停止按压不要超过15秒,按压5个循环周期约2分钟对病人做一次判断,按压有效指标为：①能触及大动脉〔股、颈动脉搏动,上肢收缩压>60mmHg；②患者颜面、唇、皮肤色泽转红润；③瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤睫毛反射恢复；⑥肌张力改善；⑦昏迷变浅,患者开始挣扎。A.〔airway开发气道：清除异物,保持呼吸道通畅。B.〔breathing救生呼吸：如无自主呼吸,立即口对口〔鼻吹气,可快速重复4次。查颈动脉有无搏动,如有则继续吹气,每5秒1次,直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。D.〔defibrillation电复律：鉴于抢救成功率和预后与电除颤的及时程度密切相关,对不明原因的心脏骤停,可立即盲目除颤。2.高级心肺复苏⑴确保气道通畅呼吸：使用呼吸辅助装置〔面罩、简易呼吸器确保供氧。⑵经基础复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时,应尽早采用气管内插管或气管切开。⑶起搏：确有严重过缓性心律失常,可行紧急临时起搏。⑷脑复苏：其核心是防治脑水肿。此时要加强有效循环功能,维持平均动脉压,取头位高30°位以增加脑静脉回流,维持足够的脑灌注压〔80-100mmHg。可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进早期脑血流灌注。①止痉：出现抽搐、躁动时,用安定5-10mg,肌注或缓慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠50-100mg,经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时,可给氟哌醇5mg肌注。②出现寒颤或去大脑僵直状态,在人工呼吸和升压药维持下,少量使用肌松药。③维持红细胞压积在30%-35%之间,血浆渗透压及电解质于正常水平。④钙阻滞剂的应用：维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。⑤心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者,给予20%甘露醇250ml快速静滴,2小时后改善可重复1次。心肺复苏6-12小时内,中脑反射开始恢复,则预后一般较好。3、复苏用药⑴盐酸肾上腺素：无论基础心律失常是室颤、停博或电-机械分离,均应尽快给予盐酸肾上腺素0.5-1mg〔1:10000溶液5-10ml静脉推注,无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管内滴入,但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合,以免活性减低。⑵盐酸胺碘酮：适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量150mg,10min内注入。室颤抢救时可300mg静推。维持量1mg/min,6小时后减至0.5mg/min,每日总量可达2g。主要副作用是低血压和心动过缓。⑶普鲁卡因胺：用于转复各种室上性心律失常,禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。用法：100mg静注,速度20mg/min,总量达1g后改为1-4mg/min静滴维持。出现低血压、QRS增宽>50%或室速复发时QT延长等,均应停用。⑷盐酸利多卡因：可用于治疗室早、室速或室颤,特别适用于心梗病人。常用方法：首剂75mg静注,以后每隔5-10min追加50mg,累积达300mg后,改为1-4mg/min维持静滴。其疗效目前受到质疑,作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。⑸碳酸氢钠：心肺复苏最初15min内主要发生呼酸而非代酸,充分的通气及恢复组织灌流是控制心脏停博时酸碱平衡的主要方面。碱性药物应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症；长时间心脏停博或长时间复苏者；除颤、心脏按压、插管及1次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大,宜晚不宜早,宜慢不宜快。⑹阿托品：用于纠正过缓性心律失常和改善微循环可0.5-1mg静注,每隔5分钟重复1次至总量达4mg。使用该药既要达到阻断迷走神经的目的,又不能过量,否则会诱发室速/室颤。⑺吗啡：复苏成功后,可用来控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛,缓解肺水肿,在严密观察呼吸和血压的情况下,可每5-15min静注2-5mg,小量递增为妥。⑻硝酸甘油：复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10-20ug/min开始静滴,每5-10min可增加5-10ug/min直至症状控制满意。小剂量30-40ug/min引起小静脉扩张,降低心肌氧耗,高剂量150-500ug/min扩张小动脉。持续应用24小时易产生耐药性。⑼硝普钠：只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注的浓度为500ml溶液中加入25-50mg,速度为8滴/分以下,需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。⑽维拉帕米：仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者,用法：5mg稀释后缓慢静注,15分钟后可重复1次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学,有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。⑾β受体拮抗剂：治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。⑿去乙酰毛花苷：只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀释后缓慢静脉注射,2小时后可酌情增加半量。[注意事项]1、口对口吹气量不宜过大,一般不超过1200毫升,胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长,过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患〔伤者气道是否通畅,胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患〔伤者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行,严格按吹气和按压的比例操作,吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜,过大过猛容易使胸骨骨折,引起气胸血胸；按压的力度过轻,胸腔压力小,不足以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患〔伤者的衣扣及裤带解松,以免引起内脏损伤。心电图机操作规范目的：描述心电图机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于心电图机的操作。规程：心电图检查是我科的常规检查。[准备工作]1、检查心电图机各项工作性能是否正常,各附件是否齐全。2、检查电源和地线或充电状态。3、调节走纸速度的电压于标准状态。[操作方法]1、手动方式操作<1>将电源开关拨至ON位置,打开电源。<2>按下AUTO/MANU键,消灭显示器上的AUTO指示,使本机处于手动方式操作<3>校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度,并打击标准电压,校正后使其10mm=1mV。<4>按导联旋钮开关顺序,逐个拨动开关,按次序记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。<5>检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等,并在心电图纸上标好导联名称,受检查姓名及检查时间。<6>将导联开关旋回到"OFF"位,关闭电源开关,然后撤除各个导线。手动方式自动方式的转换,只可在心电图机处于停止状态时〔即START/STOP键处于STOP位置时才能改变。2、自动方式操作<1>打开电源,直至显示器上出现AUTO。<2>按下START/STOP键,键上的绿灯发亮,这时动作按照自动操作的规则来操作,在完成12个导联记录后,自动停止工作。<3>关电源,在以自动方式作记录时,导联选择键和1mv键不起作用。只有当START/STOP键处于STOP位置时,才允许操作方式选择从自动〔AUTO换到手动〔MANU。常规心电图操作步骤：1．给受检查者讲解检查心电图的意义,告知检查无疼痛,无损害,打消顾虑,消除紧张情绪,使其肌肉放松,嘱其仰卧在检查床上。2．接好地线,并再检查一遍接地是否可靠。3．接好电源线,打开电源开关,进行机器预热。4．按规定接好导联线,先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露,并用酒精纱布擦洗脱脂,使皮肤发红。然后涂上导电液体,保持皮肤与电极良好接触。肢体导联位置：将电极板按照右上肢→红线、左上肢→黄线、左下肢→绿线、右下肢→黑线<此线与地线相通>。胸导联监测电极位置：V1,胸骨右缘第4肋间。V2,胸骨左缘第4肋间。V3,V2与V4两点连线中点。V4,左锁骨中线与第5肋间相交处。V5,左腋前线V4水平。V6,左腋中线V4水平。V7,左腋后线V4水平。V8,左肩胛线V4水平。V9,左脊旁线V4水平。V3R~V6R,右胸部与V3~V6对称处。5．校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度,并打击标准电压,校正后使其10mm=1mV,记录纸速度一般为25mm/s.6．按导联旋钮开关顺序,逐个拨动开关,按次序记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。7．检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等,并在心电图纸上标好导联名称,受检查姓名及检查时间。8．将导联开关旋回到"OFF"位,关闭电源开关,然后撤除各个导线。[临床意义]〔一心电图波形及各部分的意义：1．P波：代表心房激动时的电位变化。正常心电图Ⅰ、Ⅱ导联P波向上,而aVR导联P波倒置；aVL,Ⅲ及V1、V2等导联P波可向上,倒置,或呈双向。正常向上的P波顶部圆滑,时限<0.12s,振幅<0.25mV。2．PR间期,表示激动经过心房,房室结,房室束到达心室的时间。正常时限0.12～0.20s,婴儿及心跳较速者,PR间期可较短。PR间期延长常代表房室传导阻滞。3．QRS波群：代表心室激动时的电位变化。正常QRS波群时间<0.12s。在肢体导联,每个导联QRS波群振幅的绝对值相加≥0.5mV,若<0.5mV称低电压。胸导联每个导联QRS波振幅绝对值相加应≥0.8mV。在胸导联中V1的R波一般≤1.0mV,V5的R波一般≤2.5mV,若电压过高,常提示心室肥大。4．J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。5．ST段：起自QRS波群终点至T波起点,代表心室缓慢复极,应在零电位线,可稍向上或向下偏移<向下偏移≤0.05mV,向上≤0.1mV,但在V1、V2导联中向上偏移可达0.3mV,V3≤0.5mV>。若ST段上下偏移超过正常范围,可见于心脏病变等。6．T波：代表心室快速复极时的电压变化。正常情况下,T波方向与QRS波群主波方向一致<如在aVR导联T波倒置,而V5导联T波向上>。T波振幅在肢导联一般是0.2~0.6mV,在胸导联可能高达1.2~1.5mV,一般T波振幅应不小于同一心动周期R波的1/10。T波改变的意义需结合临床资料加以解释,一般可见于心肌病变。7．QT间期：代表心室激动开始到复极完毕所需的时间,此段时间随心搏速率而改变。心率快,QT间期短；心率慢,QT间期较长。正常范围0.32~0.44s。QT间期延长可见于心肌病变。8．U波：是在T波之后的一个较低的波,形成机制尚不甚明了。一般方向与T波一致,应较T波为低,通常不超过0.05mV,但V3导联的U波有时可达0.3mV,U波特别明显时可见于低血钾情况。9.电轴：正常心电轴－30°～+110°;电轴左偏－30°～－90°；电轴右偏>+110°。〔二心电图的测量和分析方法：1.波幅及时限的测量：心电图纸上印有一系列大小的方格,由横线和竖线组成。横线的间隙是1mm,1mm等于0.1mV,每五条横线有一较粗的横线,代表0.5mV,横线用以测量心电图波的波幅即电压<通常用mm或mV<,/SPAN>来表示>。竖线的间隔是1mm,相当于0.04s,每五条竖线有一粗线,两粗线间的时间是0.2s,心电图各波及段的时限均以秒为单位表示。心电图的测量用两脚小分规进行。2．分析心电图的方法：⑴将各导联心电图按标准肢导联,加压单极肢导联及胸前导联排列。检查心电图描记质量是否完好,有无遗漏及伪差。⑵分析每个心动周期是否有P波,P波与QRS波群关系是否正常,确定心脏的节律。⑶分析QRS波群形态及时限,确定其为室上性形态<正常形态>还是室性形态<畸形、宽大>,或是室内差异传导。⑷分析P波与QRS波的关系,确定房室间传导关系、传导时间,是有固定关系、不固定关系、或完全无关。⑸分析P波与QRS波群节律的规律性,有无提早或推后出现,并依其形态特点及P-R的关系,判断节律是否异常。⑹分析PR间期、ST段、QT间期及T波形态和方向,确定心肌有无损害或缺血、电解质紊乱、药物影响等。〔三心电图报告书写方法：1．根据申请单填写一般项目及临床诊断。2．根据心电图的测量分析方法,测出心房率、心室率、PR间期、QT间期,P-QRS-T是否顺序发生等确定心律,并测出心电轴。心率计算方法：60秒除以P-P间隔时间,即得每分钟心率。例如P-P间隔为0.8秒,则心率=60÷0.8＝75次/分。如遇心房颤动等心律不齐,则计3秒内QRS波群数,乘以20,即为每分钟心室率。用同法可测心房率。3．通过对P波、QRS波的形态大小和它们间的关系,以及ST段、T波、QT间期的分析,准确简要写出心电图特点。4．总结以上心电图特点,写出心电图诊断意见,可大致划分为：节律<心律>心电轴是否偏移必要时注意度数；心电图是否正常或心电图大致正常、心电图可疑；心电图不正常<列出不正常的名称>。5．对有争议的问题,最后可写出2个诊断或建议,然后签名。血压计操作规范目的：描述呼吸机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于呼吸机的操作。规程：[血压测试时注意事项]1、测压前半小时内不要进食或吸烟,排空膀胱,不饮酒、咖啡和浓茶。2、室内要保持安静,室温最好保持在20℃3、测量血压时要摆正姿势,保持精神和肌肉处于放松状态,测量时不要说话,更不要运动,刚做过剧烈活动后要休息至安静状态至少10分钟。4、采取坐式,两脚平放,被测的上肢应该裸露,手掌向上平放,肘部及前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上；袖带的高度应该和心脏的高度处于同一水平,测量时裸露手臂,如果穿有较厚的上衣,测量时不要卷长袖,应将上衣脱去,仅穿贴身薄衣进行测量。5、两次测量血压的间隔不得少于3分钟,并且部位、体位要固定,一般每天早、晚各测一次,早晨测量定在起床后1个小时内、排空小便后、进早餐和服降压药前,晚上测量定在睡觉前。[手动血压计使用方法]血压计分银汞血压计和电子血压计,银汞血压计就是通常所说的手动血压计,其使用方法如下：<1>室内要保持安静,测量前,受检者要精神放松,最好休息20～30分钟,排空膀胱,不饮酒、咖啡和浓茶,并要停止吸烟。<2>病人可采取坐式或卧式,两脚平放,其肘部及前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上。让病人脱下衣袖露出右上臂,如衣袖单薄宽大,可向上卷到腋窝处。<3>打开血压计盒,放在靠近视线水平处〔倾斜的落地血压计除外,并使水银柱垂直到零点。<4>选择合适大小的袖带、气囊宽度应至少为上臂周径的40%。找至位于上臂内侧的肱动脉。在缠血压计气袖时,先将气袖内空气挤出,再缠在右上臂肘关节上2～3公分处,不能太松或太紧。将听诊器听头放在肱动脉上,打气测压。<5>关紧气球上的气门,快速充气,待触知桡动脉脉搏消失后,再加压4kPa<30mmHg>即可停止充气,微开气阀门,使水银缓缓下降,当听到第一声脉搏跳动的声音时为"高压",即收缩压。继续微微放气〔以每秒下降2mm的速度放气,水银缓缓下降到水银柱上的某一刻度,声音突然变弱或消失时为"低压",即舒张压。听诊音完全消失后继续向下听诊10-20mmHg以确认听诊音确实消失,然后快速放气至完全。<6>第一次测量完成后应完全放气,至少等一分钟后,再重复测量一次,取两次的平均值为所得到的血压值。此外,如果要确定是否患高血压,最好还要在不同的时间里进行测量,一般认为,至少有3次不同日的偶测血压值,才可以定为高血压。〔7整理好袖带、听诊器,把水银柱恢复至零点关闭,以备再用。[关于血压的说明]正常人的血压随着年龄增长而升高。正常成年人的收缩压应低于140毫米汞柱<医生写为mmHg>或18.6千帕<简称为kPa>。舒张压应低于90毫米汞柱<或12.0千帕>。收缩压和舒张压之差为"脉压差"。脉压差为30～40毫米汞柱<或4.0～5.3千帕>。出现休克情况的病人,血压会迅速下降,甚至测不出来<即血压为0>。心电除颤监护仪操作规范[简介]用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律的方法,称为电极除颤或电复律术。主要应用于严重快速心律失常时,如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等。[适应症]心室颤动是电复律的绝对指证。慢性心房颤动〔房颤史在1年以内,持续心房扑动、阵发性室上性心动过速,室速等常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。[禁忌症]缓慢心律失常,包括病态窦房结综合症。洋地黄过量引起的心律失常〔除室颤外。伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。严重的低血钾暂不宜作电复律。左房巨大,心房颤动持续一年以上,长期心室率不快者。[对电源和使用环境的要求]工作环境温度：0－55℃；相对湿度：15％－95％电源：单相220V三线〔带单独接地线：频率50HZ；电池供电：机内12V,12AH；[使用前准备]检查电源电压是否在容许范围内：如使用电池供电必须保证电池充足。检查电源接地是否良好所有地电缆是否正确连接,有无裸露、破损等；当本机与其它设备合用时,应检查各机器的配合是否完好。[操作程序]1、心电监护操作规程电除颤仪使用中,应先观察病人心律失常状况,先将电极贴片粘贴在病人地正确部位,注意电极片与病人皮肤的良好接触,如有必要可以对病人的响应部位进行清洁处理,以降低干扰信号和肌肉运动对心电信号的影响。将导线与电极片连接,将导联固定在床边或病人身上,以避免电极或导联线脱落。将心电除颤监护仪的电源与医院供电插座正确连接,并确认地线连接良好,如使用机内蓄电池,则可直接将开关置于"ON"位置。用"导联选择"按键选择希望观察病人的导联,观察病人心电波形是否在显示屏上显示,用"心电波形波幅"按键调整QRS波的波幅到适当的高度,用"心律报警范围"按键将心律报警的上下限调整到合适的数值。2、除颤仪操作规程通过"输出能量设定"开关,选择合适的除颤能量。根据病人情况选择R波同步除颤或非同步除颤模式。从除颤仪取下除颤电极,在电极表面涂以导电凝胶,并注意不要让电极膏涂到医生手上或除颤电极手柄上。将除颤电极按在病人正确的部位,在病人皮肤上小幅度的来回移动电极,以增加电极与病人皮肤之间的良好接触,然后保持电极静止,并施加11－14kg的压力。按下除颤电极或控制版面的充电按钮进行充电,等待除颤仪提示通电完成。在充电完成后,如果需要改变能量大小,可直接将"能量设定"开关调整到需要的数值,并等待除颤仪提示充电完成。适度调节并确认电极安放的位置和施加的压力合适。确认没有其它人员与病人有身体接触,没有其它可能形成电流回路的路径,如监护电极盒、导联线、床栏等,高声提醒所有人员与病人保持一定的距离。同时按下除颤电极的两个"除颤"按钮。检查打印除颤后病人心电图,确定除颤效果。[使用后的工作]使用完后,务必将电源开关设定在"OFF"状态,以确保除颤仪自动释放存储能量。将除颤仪放回响应的位置,并连接电源插头到合适的电源上,及时充电,确认"电池充电"和"外接电源"指示灯亮。清洁所有的电极板和接线盒,清点并保管好全部附件,做好使用记录。确定有充足的记录纸、电极膏或除颤垫供下一次使用。[日常维护和预防维护]更换记录纸：及时检查记录纸是否用完,发现打印纸已将用完,及时放入新的热敏打印纸,确认热敏的一面安装正确。内置打印机的打印头：如果打印机打印出的心电图较淡,或浓度不均匀,则需要对打印头进行清洁,可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印头。外表面的清洁：可以用90％的酒精、中性肥皂水清洁外表,但应防止液体流入机内,造成损坏。每次使用后彻底去除极板上的电极膏保持电极板清洁。用软布清洁外表。功能测试：每月进行下列功能测试。交流电源,将除颤仪器电源开关置于"ON","BATTER"灯点亮,说明蓄电池供电正常,接入交流电,"电池充电"灯点亮。用"输出能量设定"开关选择100J或360J的测试能量,按下"充电"按键,显示屏滚动显示能量数值,并稳定在所选能量,同时有文字或声音提示充电完成,充电周期一般应小于10S。单独按下每个除颤电机板上的放电按钮,除颤仪应不会放电,然后同时按下两个电极板上的放电按钮,除颤仪应能通过内部负载放电。用电安全测试仪进行漏电安全测试并做记录。[电除颤的注意事项]保证操作中的安全,患者去除假牙。导电物质不得连接,涂抹均匀,避免局部皮肤灼伤.掌握好手柄压力,保持电极板的清洁、间隔>10cm。为了能够准确计时,记录应以一个钟表为准。避开溃烂或伤口部位。避开内置式起搏器部位。误充电须在除颤器上放电。尽量避免高氧环境。CPR过程中除颤时,应在病人呼气终时放电除颤,以减少跨胸动电阻抗。[电除颤的并发症]心律失常：早搏、室颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。低血压。肺水肿。栓塞。心肌损伤。皮肤灼伤等。骨髓穿刺术操作规程骨髓穿刺术〔bonemarrowpuncture是采取骨髓液的一种常用诊断技术。适应症各类血液病的诊断及治疗随访；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常；不明原因发热的诊断,可做骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等；4．部分恶性肿瘤的诊断,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等；了解骨髓造血机能,指导抗癌药及免疫抑制剂的适用；骨髓干细胞培养或骨髓移植〔二禁忌症1．血友病及弥漫性血管内凝血,如无特殊需要,勿作骨髓穿刺检查。2．穿刺部位皮肤有感染者。体位和穿刺点①髂前上棘穿刺点,位于髂前上棘后1～2cm,该部骨面较平,易于固定,操作方便,无危险性；患者取仰卧位。②髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位,距后正中线约4~6cm；患者取侧卧位或俯卧位。③胸骨穿刺点,胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置〔胸骨较薄,约1.0cm左右,其后方为心房和大血管,穿刺深度一般不超过1cm,严防穿通胸骨发生意外；患者取仰卧位,肩下可置枕头,使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富,当其他部位穿刺失败时,仍需作胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点,位于腰椎棘突突出处,一般选择第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位,前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式,使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。⑤2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。术前准备1．病人准备①术前向患者说明穿刺目的,消除顾虑,取得患者的理解和配合。②询问患者有无麻醉药物过敏史,并签手术同意书。③过敏体质者,需行利多卡因皮试,阴性者方可实施；④帮助病人摆好体位,儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。术者准备①核对患者信息〔姓名、床号,明确适应症,排除禁忌症,对患者行出、凝血时间检查,有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。②自我介绍,洗后后对患者认真体检,测患者心率、血压。③备齐穿刺物品,同时检查各物品的消毒状态机有效日期：a一般物品：血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套〔2个、消毒凝胶、消毒液〔碘伏1瓶、棉签1包。b.骨穿物品：2％利多卡因〔1支、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、骨髓穿刺包。骨穿包内应有：18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、弯盘1个、5ml和20ml注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等。c.急救物品：肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明,乃至输液装置、吸氧装置。④洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后,双手涂抹消毒凝胶,准备操作。⑤戴口包、帽子。具体操作1．按上述方法摆好体位,确定穿刺点。〔临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用,尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多,难于稀释。2．穿刺点周围常规皮肤消毒,取3-4支棉签蘸取碘伏,以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍,直径大约15cm,每1圈压上一圈1/3,第二次的消毒范围不要超过第一次的范围。3．打开穿刺包,术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅,成人用16或18号穿刺针,儿童用12号穿刺针,将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上〔髂骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.0cm；检查注射器有无漏气；覆盖消毒洞巾。4．术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤,用2%利多卡因做局部皮内、皮下和骨膜麻醉。注意先倾斜5-10度进针、针头斜面朝上,打一直径约0.5cm-1.0cm的皮丘,再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜,注意回抽无血后推麻药,骨膜水平应上、下、左、右多点麻醉,重点麻醉皮肤与骨膜,以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。5．确认麻醉效果,穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成30～45度角刺入〔穿刺针向头侧偏斜。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后,沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓缓刺入骨质〔注意向下压的力量应大于旋转的力量,以防针尖在骨面上滑动。当感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定,则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。6．拔出针芯,放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器,用适当力量抽吸,当穿刺针在骨髓腔时,抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml,若用力过猛或抽吸过多,会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养,应在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取2-4ml,以用于细菌培养。7．涂片：将20ml注射器水平移至载玻片上方,迅速将骨髓液滴在载玻片上,助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学和细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈:30～45度角,稍用力推开,制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度,使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。如临床疑有败血症,则于骨髓涂片后,再接上注射器抽取骨髓液4ml于培养瓶中,送骨髓培养。8．如未能抽出骨髓液,则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液,则称为"干抽",此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等,需要更换其他部位再穿。

9、加压固定骨髓液抽取完毕,重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针〔稍旋转拔出,并将无菌纱布敷于针孔上,按压1～2min后,对有出血倾向者,防止骨膜下血肿形成或流血不止,局部碘伏消毒,换消毒纱布覆盖,胶布加压固定。10．穿刺后注意局部有无出血,一般静卧2～4小时,无任何变化可照常活动,术后2日内勿用水洗,防止感染。11．外周血涂片：选中指或无名指指尖,局部酒精棉球消毒,左手捏紧指尖,右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤,擦除第一滴血后,制备血涂片2-3张一并送检。〔六术后物品的处理：1．穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；2．骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋,其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋中。〔七注意事项1．注意无菌观念,已防止感染,穿刺过程中注意"爱伤观念"。2．术前行出、凝血时间检查,有出血倾向患者操作时应特别注意,对血友病患者禁止作骨髓穿刺。3．注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。4．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大,以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深〔胸骨外板厚仅1.35mm,髓腔7.5mm,以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。5．抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多,以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。6．由于骨髓液中含有幼稚细胞,极易发生凝固。因此,穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生凝固,致涂片失败。7．如穿刺过程中,感到骨质坚硬、穿不进髓腔,提示可能是XX石骨病,应作骨骼X线检查,不可强行操作,以防断针。8．骨髓穿刺成功的标志：①抽吸时有短暂的痛感；②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；③涂片检查有骨髓特有细胞,如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；④作分类计数时,骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。腹腔穿刺术腹腔穿刺术〔abdominocentesis是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。目的①明确腹腔积液的性质,找出病原,协助诊断。②适量的抽出腹水,以减轻病人腹腔内的压力,缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环。③向腹膜腔内注入药物。④注入广定量的空气<人工气扳>以增加腹压,使膈肌上升,间接压迫两肺,减小肺活动帽废,促进肺空洞的愈合,在肺结核空洞大出血时,人工气腹可作为一项止血措施。⑤施行腹水浓缩回输术。⑥诊断性〔如腹部创伤时或治疗性〔如重症急性胰腺炎时腹腔灌洗。适应证1.腹水原因不明,或疑有内出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。禁忌症1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊娠。术前准备〔一术前指导1、穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2、穿刺时根据病人情况采取适当体位,如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位,根据体位选择适宜穿刺点。3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷,因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围,以便观察病情变化。4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难,应及时告知医护人员,以便及时处理。〔二术前准备1、操作室消毒2、核对病人姓名,查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3、清洁双手〔双手喷涂消毒液或洗手4、做好病人的思想工作,向患者说明穿刺的目的和大致过程,消除病人顾虑,争取充分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6、术前嘱病人排尿,以防刺伤膀胱7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只〔留取常规、生化、细菌、病理标本、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。操作方法及程序1、部位选择〔1脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm,此处无重要器官,穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合〔2左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处,此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点,此处不易损伤腹壁动脉〔3侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。2、体位根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位,并尽量使病人舒服,以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺,取侧卧位为宜。3、穿刺层次<1>下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘<如旁开2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌>、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。<2>左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。<3>侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。4、穿刺术A消毒、铺巾a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm,待碘伏晾干后,再重复消毒一次。b解开腹穿包包扎带,戴无菌手套,打开腹穿包<助手>,铺无菌孔巾,并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。B局部麻醉a术者核对麻药名称及药物浓度,助手撕开一次性使用注射器包装,术者取出无菌注射器,助手掰开麻约安瓿,术者以5ml注射器抽取麻药2ml,自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘,注药前应回抽,观察无血液、腹水后,方可推注麻醉药。C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时,示针尖已穿过腹膜壁层,助手戴手套后,用消毒血管钳协助固定针头,术者抽取腹水,并留样送检。诊断性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头,并于针座接一橡皮管,以输液夹子调整速度,将腹水引入容器中记量并送化验检查。D术后处理a抽液完毕,拔出穿刺针,穿刺点用碘伏消毒后,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位数分钟,用胶布固定,测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况,送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。b书写穿刺记录。E进针技术与失误防范a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射,选好穿刺点后,穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液,穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺点滑出。b定做要准确,左下腹穿刺点不可偏内,避开腹壁下血管,但又不可过于偏外,以免伤及旋髂深血管。c进针速度不宜过快,以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠,术前嘱病人排尿,以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。d放腹水速度不宜过快,量不宜过大。初次放腹水者,一般不要超过3000m1<但有腹水浓缩回输设备者不限此量>,并在2小时以上的时间内缓慢放出,放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化,必要时停止放液并及时处理。f术后卧床休息24小时,以免引起穿刺伤口腹水外渗。注意事项1、术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并进行适当处理。2、放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。3、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4、术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下,稍向周围移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。5、注意无菌操作,以防止腹腔感染。6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以视察病情变化。7、腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液。心包穿刺术操作规范[适应证]1．大量心包积液出现心脏压塞症状者,穿刺抽液以解除压迫症状。2．抽取心包积液协助诊断,确定病因。3．心包腔内给药治疗。[禁忌证]1．出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3．不能很好配合手术操作的患者。[术前准备]1．药品,2%利多卡因及各种抢救药品。2．器械,5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。3．心脏监护仪、除颤器。4．术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度。5．开放静脉通路。6．向患者及家属说明手术目的及方法,解除紧张情绪。7．签署手术知情同意书。[操作方法]1．心包穿刺术<1>患者一般取坐位或半卧位,暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界,选好穿刺点。选择积液量多的位置,但应尽可能地使穿刺部位离心包最近,同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。<2>消毒局部皮肤,覆盖消毒洞巾,在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。<3>将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭,穿刺针在选定且局麻后的部位进针,具体方法为,①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°～45°角,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针,沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。<4>缓慢进针,待针锋抵抗感突然消失时,提示穿刺针已进入心包腔,感到心脏搏动撞击针尖时,应稍退针少许,以免划伤心脏,同时固定针体；若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试。<5>进入心包腔后,助手将注射器接于橡皮管上,放开钳夹处,缓慢抽液,当针管吸满后,取下针管前,应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入。记录抽液量,留标本送检。如果使用的是套管针,在确认有心包积液流出后,一边退出针芯,一边送进套管。固定套管,接注射器,缓慢抽取积液。记录抽液量,留标本送检。<6>抽液完毕,拔出针头或套管,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。2．持续引流<1>心电、血压监测。<2>取半卧位30度,暴露前胸、上腹部。<3>消毒剑突下皮肤,覆盖消毒洞巾,在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。<4>一般选用剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°～45°角,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。<5>沿穿刺针送入导丝,退针,尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,沿导丝送入心包引流管,退出导丝,观察引流效果,必要时可适当调整导管的位置,保证引流通畅。<6>封针固定,接引流袋,缓慢引流。<7>覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。[并发症及处理]1．肺损伤、肝损伤最好有超声心动图定位,选择合适的进针部位及方向,避免损伤周围脏器。2．心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位,并尽可能地使穿刺部位离心包最近,术前用超声心动图定位,测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度,同时缓慢进针。3．心律失常穿刺针损伤心肌时,可以出现心律失常。术中应缓慢进针,注意进针的深度。一旦出现心律失常,立即后退穿刺针少许,观察心律变化。4．感染严格遵守无菌操作,穿刺部位充分消毒,避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。[注意事项]1．严格掌握适应证,应由有经验的医师操作或指导,并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2．为了避免损伤心肌和血管,最好用套管针进行心包穿刺。3．向患者做好解释工作,嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽,麻醉要充分。4．穿刺过程中如出现期前收缩,提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针。5．引流液有血时,要注意是否凝固,血性心包积液是不凝固的,如果抽出的液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉,应立即停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采取相应的抢救措施。6．抽液速度要慢,首次抽液量一般不宜过大。

7．取下空针前应夹闭橡胶管,以防空气进入。8．为了防止合并感染,持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流,应考虑行心包开窗术等外科处理,并酌情使用抗生素。动脉及深静脉穿刺置管术操作规范[适应证]经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。[禁忌证]1．穿刺部位感染。2．穿刺置管处血管闭塞或严重病变。3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。[操作方法和程序]1．基本操作方法<1>局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。<2>局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。<3>穿刺和置管。2．动脉穿刺和置管<1>经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当,则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在l周内曾被穿刺过,最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处,股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带,使术后止血困难。穿刺点过低,则因股动脉进入收肌管位置较深,穿刺不易成功,且有动脉分支,另有股静脉走行于股动脉下方,容易造成动静脉瘘。②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘,然后沿穿刺方向进穿刺针,估计到达股动脉深度后,在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器,证实无回血后再行注入。以后边退针边注入,以逐层麻醉皮下组织。③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处,穿刺针与皮肤成30。～45。角,中空穿刺针斜面向上进针,当持针手感觉到明显的动脉搏动时,即可刺破血管,待搏动性血流从穿刺针喷出,缓慢送入导引钢丝,退出穿刺针,盐水纱布擦拭导引钢丝,沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。<2>经桡动脉穿刺置管①适应证：桡动脉搏动好,Allen试验阳性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉30～60s,随后松开对尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色恢复正常,则该试验结果阳性,提示该侧手掌有良好的双重血供。更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复,可以持续评价桡一尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降,则表明反应异常,不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗,则可行反式Allen试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻,如果异常,则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变〔髂动脉、股动脉,如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等,使之不能选择股动脉路径；服用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。②禁忌证绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Alien试验阴性,提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小,尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史〔如锁骨下动脉异常；用6F或7F鞘管不能完成的治疗；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗,也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。③桡动脉鞘管置入技术：手臂外展70°角,手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈45°角,并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。取腕横纹近端3cm左右为穿刺点,予1%利多卡因浸润麻醉,注意麻醉药不宜过多,以免影响对桡动脉搏动的触摸。穿刺前首先摸清桡动脉的走行,选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端lcm处。如果该部位桡动脉纡曲,应向近心端移1～2cm。采用21号穿刺针进行穿刺,进针的方向应与桡动脉走行保持一致,角度为30°～60°,可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉,再缓慢退针至针尾部有血液喷出。注意尽可能第一针成功,反复穿刺会引起桡动脉痉挛,使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿,须按压5min或更长时间,再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1～2cm。穿刺成功后送入25cm0.019英寸直导丝,若导丝不能插入,可能系钢丝顶在动脉的内侧壁,稍微后撤穿刺针即可,有时需将穿刺针稍微旋转,还可在直导丝的头端做一个小J形弯曲。其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下,可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因,或换用亲水涂层的超滑导丝,或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝的动作应轻柔,一旦遇到阻力,应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤,送人11cm5F或6F<3>经肱动脉穿刺置管：碘伏消毒肘窝处皮肤,仔细触摸肱动脉搏动,在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口,采用改良Seldinger或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔,见血液从穿刺针尾部喷出后,送人导丝及鞘管。一般来说,6F8F鞘管均很容易置入。3．深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种,包括锁骨静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉〔如贵要静脉、头静脉、腋静脉等。穿刺路径的选择无严格的限制,常取决于术者的经验和习惯,患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。<1>颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为,a．解剖位置相对固定,插管的成功率较高；b．距右房距离短且较直,易于将导管置入右房或上腔静脉；c．并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖,胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因,临床上往往采取右颈内静脉穿刺。穿刺方法如下。①患者取Trendelenburg体位〔平卧头后仰位,以伸展颈部,减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者,可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧〔左侧；②确定穿刺部位,必要时做好标记；③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉；④选择穿刺径路,常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。A．中央径路：用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角,触摸颈动脉搏动并在穿刺时固定皮肤。先用注射器接20～24G针头定位颈内静脉,以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端,与皮肤成35°～45°角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血,可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后,将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针,沿定位方向在持续负压吸引下进针,抽吸到通畅的静脉回血后,移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部,以防空气栓塞。经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝,导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化,因为导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁,导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可,一般不须给抗心律失常药物。用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。沿导丝置人鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。退出导丝,用注射器抽吸回血后,用肝素盐水冲洗鞘管。可用缝线将鞘管固定于皮肤。如无透视帮助,置管后常规摄胸片确定鞘管位置。B．前位径路：用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动,并在穿刺时固定皮肤。用注射器接小号针头<20～22G>定位颈内静脉,在颈动脉搏动的外侧0.5～1.0cm,与皮肤成30°角,针尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后,将注射器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相同的方向,在持续负压吸引下缓慢进针,深度一般为4cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调整方向后再缓慢进针。送人导丝及鞘管方法同"中央径路"。C．后位径路：定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头<20～22G>定位颈内静脉,在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处〔或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方进针,针尖向前指向胸骨上切迹,并与矢状面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血,可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。定位穿刺成功后,将注射器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相同的方向,在持续负压吸引下缓慢进针,深度一般不超过5～7cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调整方向后再缓慢进针,有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。送入导丝及鞘管方法同"中央径路"。<2>锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置入中心静脉导篱、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径,此部位穿刺易于固定,对患者活动影响较小,患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大,如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者,如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝虫功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下。①患者取15°～25°角头低仰融位或平卧位,头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松,充分外展,必要时可去枕,将两肩胛之间垫高,或嘱患者取向后垂头仰卧位。②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘,下至乳头水平,肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧,锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点,此转弯处可作为体表标志,其下1-2cm④2%利多卡因局部浸润麻醉。⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤,示指放于胸骨上窝作方向指示。⑥从定位点穿刺皮肤,针尖指向胸骨上窝方向,穿刺针与胸廓呈15°～30°角,持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针,密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉,但未见回血,则须将穿刺针尖退至皮下,向上或向下调整穿刺方向,重复操作。⑦一旦有溢血,应立即停止移动,固定穿刺针,拔下注射器,从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝〔若有X线,应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内,拔出穿刺针,用刀片在穿刺部位皮肤作一小切舀,置入扩张管和鞘管,将导引钢丝连同扩张管一并拔出,固定鞘管。⑧肝素盐水冲洗鞘管。⑨如果没有X线透视,应拍胸片确认鞘管位置。<3>股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术,穿刺较为容易,严重并发症少。穿刺方法如下。①患者取仰卧位,大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒双侧腹股沟区,上至脐水平,下至膝盖,两侧至腋中线,以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。③触摸股动脉搏动,在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为股静脉穿刺部位。④2%利多卡因局部浸润麻醉。⑤在穿刺点皮肤做一小切口,并可适当进行钝性分离。⑥左手示指及中指触及股动脉搏动,选用16,18G穿刺针,尾部接带有生理盐水的注射器,针尖斜面向上,以与皮肤呈30°~--45°角刺入皮肤,持续保持负压,当穿刺针进入股静脉时,注射器内可见静脉回血。⑦右手撤走注射器,左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾,以免出血过多或空气吸入。⑧经穿刺针缓慢送入导引钢丝,有阻力时霹轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向,不可强力操作,必要时在X线下观察导丝位置,通常需将导丝送入15cm以上。⑨撤出穿刺针,沿导丝送入鞘管,注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米,鞘管到位后,将导丝及扩张管一并退出。⑩肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。[并发症与防治]1．动脉穿刺的并发症由于所选择的动脉穿刺路径不同,各种血管并发症的种类及发生概率不尽相同,主要的血管并发症包括出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。<1>出血与血肿。①原因：反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤,引起局部渗血；穿刺点过高导致术后压迫止血困难；穿透血管后壁,血液自血管后壁渗出,严重时可出现腹膜后皿肿；拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动；肝素用量过大。②预防：严格、规范、准确的股动脉穿刺,争取一次穿刺成功,避免反复、多次穿刺；严格掌握肝素用量；正确的压迫止血方法；叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体,避免过早下床,密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。③处理：穿刺局部出血,应立即给予压迫止血,并尽可能将皮下淤血挤出。稳定后可考虑局部理疗,促进血肿吸收；监测患者血压、血红蛋白,根据情况给予补液、输血、升压药物；必要时借助超声检查判断出血部位,是否有活动出血。若出血加重,考虑外科手术或介入处理。<2>感染：穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛,重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。①预防：严格的皮肤消毒及无菌措施,包括衣服、帽子、口罩等。②处理：轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流,口服或静脉使用抗生素。出现菌血症时应根据培养结果选择敏感抗生素,必要时外科手术治疗。<3>血管损伤。①动脉夹层：多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉,在X线透视下,沿血管壁有造影剂滞留。A．原因：患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变；髂动脉、腹主动脉严重扭曲；穿刺或推送导丝时动作粗暴。B．预防：术前对穿刺血管的认真、仔细检查与评价,对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与程度；动脉穿刺准确、规范,穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝；推送导丝过程中,动作轻柔,如遇阻力,切忌盲目用力,应选择带亲水涂层的超滑导丝,在X线透视下缓慢推送导丝,导丝通过扭曲、狭窄的病变后,沿导丝缓慢送入动脉鞘管,强尽可能选择小鞘管；对于严管狭窄、扭曲的髂动脉、腹主动脉,应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管的损伤。C．处理：动脉夹层一经确诊,需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白,视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗；一般夹层不影响肢体供血可不处理；严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。②血管破裂：包括动脉主支〔髂动脉、腹主动脉及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿,严重时可导致失血性休克。A．原因：动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲；操作动作粗暴。B．预防：术前对穿刺血管的认真、仔细评价；穿刺方法准确、规范,一定要在穿刺针尾部喷血好时再送入导丝,推送导丝过程中遇到阻力,应在X线透视下,缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝；尽可能选择小径鞘管。C．处理：密切监测患者重要生命体征及血红蛋白,必要时给予补液、输血及升压药物；分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂则须外科手术治疗。③假性动脉瘤：血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通,收缩期血液向管腔流入血肿腔内,舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块,听诊以闻及明显的血管杂音,血管超声多普勒检查可以确诊。A．原因：穿刺不当；压迫止血不当；动脉鞘过大,造成过大。B．预防：准确、规范的股动脉穿刺；正确的止皿方法。C．处理：在超声多普勒指导下,用手或血管压迫器压迫股动脉破口〔瘤颈部,若超声提示无血液流动信号,加压包扎24～48h；瘤腔内注射凝血酶等促凝物质；外科手术治疗。④动静脉瘘：由于穿刺时同时穿透动、静脉,在动、静脉之间形成交通。多在穿刺后数天内出现,穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音,血管多普勒超声显示动静脉间有相交通的通道。A．原因：穿刺点过低,股动、静脉同时被穿透；导引钢丝送入动脉过短,送入动脉鞘时,鞘芯穿透动静脉管壁。B．预防：准确、规范的股动脉穿刺。C．处理：损伤较小的动静脉瘘,可在超声指导下压迫,效果不确定；损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗。⑤血管闭塞：多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管,动脉损伤后远端血管闭合。穿刺部位远端动脉搏动消失,超声多普勒检查可以确诊。A．原因：穿刺血管过于细小；术后加压包扎过紧或时间过长。B．处理：部分患者血管闭塞后可以再通,闭塞远端肢体可以通过其他血管供血。如果出现远端肢体缺血情况,须外科手术治疗。⑥血栓和栓塞：A．原因：穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素,会导致穿刺针内、导丝及鞘管表面形成血栓,血栓脱落后会随血流到达远端动脉；在送人导丝及鞘管的过程中,由于操作方法不当、动作过于粗暴,或动脉本身存在着严重的狭窄、硬化、扭曲,使得血管内膜的粥样斑块脱落,引起远端动脉的栓塞；卧床时间过长,或加压包扎过紧、时间过长,导致深静脉内血栓形成,血栓脱落引起肺栓塞。B．预防：术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价；穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管；穿刺方法正确、规范,手法轻柔,在送导丝有阻力时,应选择超滑导丝在X线透视下操作；避免加压包扎过紧、时间过长；嘱患者尽早下床活动；高危患者预防应用抗凝药物。C．处理：一般小动脉栓塞不需特殊处理；深静脉血栓形成应积极抗凝治疗,避免发生肺栓塞,如发生肺栓塞时,应视病情采取相应紧急抢救措施。2．深静脉穿刺的并发症由于所选择路径不同,深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相同。常见的并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。<1>出血与血肿：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺,导致血管分支或周围组织毛细血管损伤,误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉,或患者存在凝血功能障碍,会导致局部出血或血肿,颈部的血肿还会压迫气管和神经。预防的关键在于正确、规范的操作方法,力争一次穿刺成功,避免多次、反复穿刺。股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫,而严重的颈部血肿则须外科切开引流。<2>感染：可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛,严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作。<3>血管损伤：①血管破裂：不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血,严重时须静脉补液及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术前对血容量认真评估,仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色,必要时X线透视下证实导丝在静脉系统内,再置入鞘管。②动静脉瘘：见动脉穿刺并发症。<4>血栓及栓塞：当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静脉血栓形成,肺栓塞发生率明显增高,应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形成应积极抗凝治疗,出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。临时心脏起搏器操作规范适应症：可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等〔如药物过量或中毒、电解质失衡、急性心肌梗死、外科或导管消融术后等。保护性起搏,潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。反复发作的阿-斯综合征〔Adam-Stokessyndrome者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常,如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速起搏终止心律失常,达到治疗目的。二、术前准备药品消毒用聚维酮碘或碘酊,70％乙醇溶液,局部麻醉药,1％利多卡因或1％普鲁卡因。器械：穿刺针及静脉穿刺鞘：双极临时起搏导管,临时起搏器。急救装置：心电监护仪和心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。知情同意：向患者说明手术中需与医师配合的事项,签署知情同意书。其他：备皮,建立静脉通路。三、手术方法〔一静脉途径：常用锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉。以动脉为标志很易定位,股静脉位于股动脉内侧,颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路,该入路是进右室最直接的路径,并能稳定固定导线的位置。穿刺方法：6F或7F穿刺针穿刺静脉,进入静脉后回血通畅,将导引钢丝送入血管腔内,撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉鞘管,退出导引钢丝后,起搏电极导管经鞘管推送,进入15-20cm或右心房后,气囊充气1.0-1.5ml,电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。若应用不带气囊的临时起搏电极,应在X线透视下把电极定位于右室。电极导管定位与固定：心电图可指导电极导管的定位。记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室,依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心尖部起搏,在体表心电图上产生类左束支传导阻滞<LBBB>及左前分支阻滞的QRS－T波群,心电轴显著左偏<LAD>-30°-90°,V5-V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波。右心室流出道起搏,起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上,心电轴正常或右偏,右室心尖部是最稳固的部位,通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的,从理论上讲,其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA〔0.5v,在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管