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文档简介
危重病人病情观察要点
绵阳市八医院邱莲花1编辑版ppt1一、病情观察的概念及意义二、病情观察的基本方法三、危重病人病情观察的主要内容
学习目录编辑版ppt2一、病情观察的概念和意义编辑版ppt病情观察:
即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。3一、病情观察的概念和意义编辑版ppt4及时发现病情变化为治疗护理提供科学依据病情观察的意义一、病情观察的概念和意义编辑版ppt5视诊:营养、意识
体位、姿势触诊:包块叩诊:心肺腹听诊:心肺腹嗅诊:特殊气味(一)直接观察法二、病情观察的基本方法编辑版ppt(二)间接观察法通过与医生、家属的交流及相关实验室、仪器设备的检查获得疾病信息。6二、病情观察的基本方法编辑版ppt三、危重病人病情观察要点(一)一般情况的观察(二)特殊系统的观察(三)各管路的观察7编辑版ppt81.面容与表情(1)急性病容:急性感染性疾病(2)慢性病容:恶性肿瘤、肝硬化、严重结核(3)肝病面容(4)肾病面容(5)二尖瓣面容:风湿性心脏病二尖瓣狭窄(6)苦笑面容:破伤风(一)一般情况的观察编辑版ppt2.体位被动体位:极度衰竭或意识丧失者强迫体位:强迫仰卧位
:急性腹膜炎
强迫侧卧位:胸膜炎或胸腔积液强迫坐位:心肺功能不全者
辗转体位:胆石症、肾绞痛角弓反张位:破伤风及小儿脑炎(一)一般情况的观察10编辑版ppt3.皮肤与粘膜
(1)颜色
苍白:休克、虚脱发红:发热性疾病或CO中毒发绀:心肺疾病、亚硝酸盐中毒
黄染:黄疸:恶性贫血或溶血,病毒性肝炎、肝癌
白斑:癌前病变11(一)一般情况的观察编辑版ppt3.皮肤与粘膜
(2)皮下出血
瘀点:出血斑点直径<2mm
紫癜:出血斑点直径3-5mm
瘀斑:出血斑点直径>5mm血肿:片状出血伴皮肤隆起
(一)一般情况的观察12编辑版ppt3.皮肤与粘膜
(3)水肿
轻度:仅发生于眼睑、胫骨前
及踝部皮下组织
中度:全身疏松组织均有水肿
重度:低垂部位皮肤紧张发亮
甚至有体液渗出
(一)一般情况的观察13编辑版ppt141、神经系统的观察(1)意识(二)特殊系统的观察编辑版ppt15(2)瞳孔的观察(二)特殊系统的观察正常瞳孔直径2~5mm,两侧等大等圆,遇光收缩,昏暗处扩大。对光反应消失:病情危重或深昏迷
1、神经系统的观察编辑版ppt16双侧瞳孔缩小:有机磷、吗啡等中毒;双侧瞳孔散大:阿托品中毒等;单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝的初期;单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝的进展期;
(二)特殊系统的观察(2)瞳孔的观察1、神经系统的观察编辑版ppt172.循环系统的观察(1)心率(heartrate):成人60-100次/分。
窦性心率<60次/分,异常可见于颅内压增高、洋地黄中毒等。
HR>100次/分,异常见于发热、甲亢、休克、低氧血症。(二)特殊系统的观察编辑版ppt182.循环系统的观察(2)心律(rhythmoftheheart):
为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是心房颤动和期前收缩。
心电图表现如下:(二)特殊系统的观察编辑版ppt19正常心电图编辑版ppt20心律失常房颤、早搏、心动过缓、心动过速正常。编辑版ppt212.循环系统的观察(3)脉搏:
节律异常
脉搏短绌:常见于心房纤颤。
记录方式为心率/脉率如110次/82次/分钟
(二)特殊系统的观察编辑版ppt222.循环系统的观察(4)血压
影响血压增高干扰因素气道受阻尿潴留而导致的膀胱内压上升兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便体位变换部位:右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg。
“四定”很重要!
(二)特殊系统的观察编辑版ppt232.循环系统的观察
(5)中心静脉压/CVP:是反映循环血量及右心功能的重要指标。CVP正常值5—12cmH20。(1)CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。
(二)特殊系统的观察编辑版ppt243.呼吸系统的观察(1)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。(二)特殊系统的观察编辑版ppt253.呼吸系统的观察
(2)频率异常呼吸过快:>24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等呼吸过缓:<12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等(二)特殊系统的观察编辑版ppt263.呼吸系统的观察(3)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。(二)特殊系统的观察编辑版ppt273.呼吸系统的观察(4)正确判断痰色异常:黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管炎铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎(大叶性肺炎)红色血痰--肺结核、肺脓肿、肺癌红色泡沫样痰--急性左心衰竭灰黑色痰--烟尘吸入黄绿色痰—铜绿假单胞菌感染(二)特殊系统的观察编辑版ppt28
3.呼吸系统的观察(5)动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标,正常值为80-100mmHg。
60-80mmHg为轻度缺氧
40-59mmHg为中度缺氧<40mmHg为重度缺氧(6)血氧饱和度正常值为95-100%。(二)特殊系统的观察编辑版ppt294.泌尿系统的观察(1)尿量异常多尿:尿崩症、糖尿病等。注意①监测血压以防血容量不足;②监测血钾防止低钾。少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。注意:应及早进行透析治疗,监测血钾。(二)特殊系统的观察编辑版ppt304.泌尿系统的观察(2)尿色异常
血尿:尿呈洗肉水色。血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色。胆红素尿:尿呈黄褐色。乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色。脓尿:泌尿系感染(二)特殊系统的观察编辑版ppt314.泌尿系统的观察(3)气味异常新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。(4)常见的排尿形态异常
尿失禁尿潴留(二)特殊系统的观察编辑版ppt325.体温的观察(1)体温过高低热37.3—380C
中等热38.1—390C
高热39.1—410C
超高热410C以上
(2)体温过低轻度32—350C
中度30—320C
重度300C以下致死温度:23—250C
(二)特殊系统的观察编辑版ppt336.血液系统的观察观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测(二)特殊系统的观察编辑版ppt347.水、电解质、酸碱平衡观察
准确记录出入量至关重要!(二)特殊系统的观察编辑版ppt358.消化系统的观察(1)腹痛
部位:中上腹?
右上腹?
左下腹?
下腹痛?
右下腹?
(二)特殊系统的观察编辑版ppt368.消化系统的观察(2)呕吐:上消化道梗阻,粪臭味(3)呕血:颜色、量,周围循环衰竭。(4)便血:柏油样便-上消化道出血鲜红或暗红-下消化道出血(5)腹泻:(6)便秘:肠梗阻(二)特殊系统的观察编辑版ppt(三)各管路的观察1.胃管
(1)判断导管正确位置
(2)病人的体位
(3)胃肠减压时观察引流液
的量及颜色37编辑版ppt(三)各管路的观察2.尿管
(1)导尿管是否脱出、受压(2)定时更换集尿袋,及时
倾倒尿液,记录尿量,防止尿液返流。(3)颜色、气味、透明度
38编辑版ppt393.中心静脉插管的护理(1)穿刺点(2)周围皮肤(3)固定(4)通畅(三)各管路的观察编辑版ppt404.各伤口引流管(1)通畅(2)引流液性质、颜色、量(3)固定(
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