中药炮制与合理用药

中药炮制与合理用药松原市中医院姜雪峰一、炮制的分类。炮制一般按照炮制的方法而分类，按照《雷公炮炙论》中对炮制方法的分类，将炮制方法归纳为十七种，后世称之为“炮炙十七法二分为炮、爆、嬉、炙、煨、炒、煨、炼、制、度、飞、伏、镑、搬、裱、曝、露。而随着炮制方法的不断发展，炮制的分类在不断的发展和更新，目前根据中药炮制的方法和工艺的不同又可将药品分为净制品、切制品、炒制品、烫制品、煅制品、制炭品、蒸制品、炖制品、婵制品、煮制品、酒制品、醋制品、盐制品、姜汁炙品、蜜炙品、油炙品、水飞品、制霜品、煨制品、提净品、干馏品、烘焙制品、发酵制品、发芽制品、复制制品、特殊制法制品，由于不同的临床用药的需要，对相应的炮制品的要求不同，无论任何一种炮制方法炮制出来的产品统称炮制品。二、炮制对药性的影响。⑴药物通过炮制，可以纠正过偏之性，如姜汁制栀子，栀子寒凉，姜汁炮制可以纠正栀子过于寒凉的药性，此称为“反制”。⑵通过炮制，可以增强药物的性味，如酒制仙矛可以增加仙矛的发散性，增强仙矛祛寒除湿的作用，胆汁制黄连可以增强黄连苦寒的特点，使得黄连祛火解毒功效更甚，此为“从制”。⑶通过炮制，可以改变药物的性味，如生地本属甘寒之物，具有清热凉血养阴生津作用，而经过炮制制成熟地之后，则转为甘温之品，有了滋阴补血的功效。⑷通过炮制，还可以改变药品的升降浮沉属性。如生莱菔子上升，内服催吐痰食、外用解毒消肿，熟莱菔子则下降，降气通便、豁痰宁神；又如生黄柏可以清下焦湿热，而酒黄柏则善清上焦之热。三、炮制方式的选择对安全用药的影响。中药的药性即是中药的偏性，有些中药还含有毒性，而通过炮制，可以大大减轻药品的毒性。如川乌草乌蒸煮后所含的剧毒双酯型生物碱乌头碱减少，毒性显著降低；巴豆千金子去油制霜后毒副作用也有明显的减轻。炮制除了可以减轻药物本身的毒性，还可以缓解药物除治疗作用外，给人体带来的副作用。比如治热结阳明的缓下剂的调胃承气汤，方中甘草就必须用炙甘草，因为甘草的加入不光是为了泻火解毒,更是意在缓和大黄、芒硝急峻攻下之性,减轻对人体的伤害，兼顾脾胃。芒硝、大黄均系大寒之品,易伤脾阳，又因二物下行甚速,足以泄热,所以甘草原方要求炙用,取其甘温,善于缓急补虚又益脾。麻黄生品辛散发汗力强，经蜜制后性温偏润，辛散发汗作用缓和，可以减弱发汗之力,以免徒伤其表。若为老人和小儿,表证已解,喘咳未愈而不剧者,就可考虑用蜜炙麻黄绒,能达到病轻药缓,药证相符的要求,还可避免小儿服用麻黄后出现烦燥不安或老人服后引起不眠等弊端。四、炮制方式选择对增强方剂疗效的影响。⑴炮制品可以增加有效成分的溶出率，如三子养亲汤中紫苏子、白芥子、莱菔子三味药都要用炒制品，因为种子类中药外壳坚硬不利于有效成分的煎出，炒制后使得表面变酥脆，更有利于药效的发挥。而且紫苏子炒后辛散之性减弱,而温肺降气作用增强,其降气化痰、温肺平喘之功明显;白芥子炒后过于辛散耗气的作用有所缓和,温肺化痰作用增强;莱菔子炒后由升转降,功效由涌吐风痰而变为降气化痰,消食除胀。此三味药炒制后方与病证相符,可使全方降气平喘、化痰消食作用增强。⑵通过加入辅料的炮制，可以增强对病变部位的作用，使药物更集中作用于病变部位发挥疗效,使其对病变部位的作用增强,突出方剂对主脏主腑的治疗作用,而对其他无关部位的作用减弱。如缩泉丸,方中的益智仁用盐益智仁更能增强疗效，益智仁主入脾经,兼入肾经，而盐炙后则主入肾经,成为方中君药,加强了温肾纳气,固涩小便的作用。再加上山药主入脾经,兼入肺、肾经;乌药主入肾经,兼入脾、肺、膀胱经。三药合用,温肾祛寒,健脾运湿,使全方重点作用于肾,又能兼顾脾肺。肾气足,则膀胱固,同时健后天之脾又可益先天之肾。方剂通过药物的配伍,虽然归经不是各药的简单相加,但炮制后方中药物归经的变化对全方的作用是有重大影响的。⑶通过变换炮制方式，使相同中药在不同的处方中侧重点不同。拿柴胡来说，在小柴胡汤中宜用生柴胡,且用量较大,取其生品气味俱薄,轻清升散,和解退热之力胜;在补中益气汤中,柴胡升阳举陷,不但用量宜小,且宜生用,取其轻扬而升或助它药升提;而在柴胡疏肝散中,柴胡取其升散之力减弱,而疏肝止痛之力增强，故醋炙为宜；再比如黄连，《本草纲目》载:“治本脏之火则生用之,治肝胆之火则以猪胆汁浸炒,治中焦之火则以姜汁炒,治下焦之火则以盐水或朴硝炒,治气分湿热则以吴英汤浸炒”。⑷通过净制来保证方中各药物比例准确。很多中药除了有效部位，采集时还会连带有一些疗效低微的部位，如巴戟天的木心、金樱子的毛核、关黄柏的栓皮，对这些非药用部位的祛除也是炮制的一部分，若不除去,则会影响到该药在方中的实际比例。如二妙散,方中黄柏若为关黄柏,不除去粗皮的话,便相当于减少了黄柏的实际用量。这样,全方燥湿之力虽然甚强,但清热之力不足,不但收不到预期效果,还恐有湿热未去,热邪反增,更有化燥伤阴之虞。五、炮制方式改变对治疗范围的重要影响。中药的功效通常不是单一的，往往存在一药多用的情况,在单一处方中，单位中药往往不需要发挥该药的全部作用。而在相同处方中,随着处方适应症的不同，适当的改变炮制方式还可以扩大药物的治疗范围。比如拿最为常用的补血基础方四物汤来说,血虚而兼血热者,可以把熟地换成生地;血虚而兼瘀者,除了加重当归、川芎的用量外,该二药还要选择酒炙；知柏地黄丸为滋阴降火之剂,若阴虚而下焦兼有湿热者,宜以生地易熟地,以免过于滋腻恋湿,知母生用,存其苦味,虽然质润,不致恋湿,黄柏生用,全其苦寒之性,能清热降火而燥湿,还可适当加重茯苓、泽泻用量;若纯属阴虚火旺者,则知母、黄柏宜用盐制,缓和苦燥之性,增强滋阴降火作用,泽泻亦宜盐制,取其泻热力增强,且利尿而不易伤阴,并宜减轻茯苓、泽泻用量；理中汤为温中益脾要方,凡中焦虚寒者均可应用。但不同情况应选用不同炮制品才能提高疗效。若中焦虚寒而兼有内湿者,除了可加炒苍术之类外,宜用干姜,取其辛热而燥,能祛寒燥湿;若中焦虚寒,胃失和降,呕吐腹痛,或者阳虚出血,除了可加吴茱萸之类散寒止痛或者加阿胶、黄芪止血之外,则应以炮姜易干姜,取其炮姜苦温而守,善于温中,止呕、止痛和温经止血,作用缓和持久。若腹泻明显,方中白术宜土炒,增强健脾止泻的作用;若腹胀恶食,白术又宜炒焦,既可避免其壅滞之弊,又可开胃进食。适宜的炮制方式，不仅可以使处方本身的功效得以最大发挥，还能根据患者的个体差异进行调节，扩大治疗范围。炮制工艺的确定应以临床需求为依据。中药炮制是中医长期临床用药经验的总结。药物的炮制方法是根据药物的性质和治疗的需要而定的。药物的性质决定了药物的理化作用。中药的净制、切制、加热炮制与加辅料制均可影响临床疗效。不同的炮制方法和加入不同的辅料，对药物的理化性质和治疗作用有着深远的影响。中药经过炮制以后，由于温度、时间、溶剂以及不同辅料的处理，使其所含的成分产生变化。炮制工艺是否合理、方法是否恰当，直接影响到临床疗效。医生要知晓药材的供产地、炮制及质量；中药人员也要对自己加工炮制调剂的药物在临床效果上有所把握。此外还要避免药房炮制品种的单一化,给医生多样化的选择，促进中药合理用药，医药相结合，共同进步。试题：1.将炮制方法归纳为十七种，后世称之为“炮炙十七法”的书籍是（）A：《雷公炮炙论》B：《修事指南》C：《本草经集注》D：《中国药典》.以下哪项不是炮制所能达到的效果（）A：改变药物的升降浮沉B：改变药物的性味C：改变药品的毒性D：改善药品的质量.下列哪个药物生用清热凉血，熟用滋阴补血（）A：黄连B：麻黄C：仙茅口：地黄.川乌草乌的毒性成分是（）A：剧毒双酯型生物碱乌头碱B：草乌甲素C：延胡索乙素D：马钱子碱5.调胃承气汤中意在缓和大黄、芒硝急峻攻下之性,减轻对人体的伤害，兼顾脾胃的药是。（）人：炙甘草B：生甘草C：大枣D：干姜6.小儿与老人等体虚患者，在应用麻黄时，为了减轻不良反应，可以使用（）A：麻黄绒B：蜜麻黄C：生麻黄D：麻黄根.缩泉丸中盐益