做手术前签字的责任书

Word———做手术前签字的责任书做手术都有签手术责任书的，这个并不是医院推卸责任，而是把手术的状况让病人人知道。手术是一项高风险的下面是第一我给大家整理的做手术前签字的责任书，供大家参考。

做手术前签字的责任书篇一

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。因此盼望病员仔细填写以下事项。在"有'上打"'。假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________性别________年龄________职业_____________

籍贯______________________住址_________________________

1.有无拔牙史(有无)

2.有无药物及麻醉过敏史(有无)

3.有无血液病(血友病。血小板削减性紫癜。白血病。贫血等)(有无)

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有无)

5.是否处于月经期或妊娠期(是否)

6.是否空腹(是否)

7.是否急性炎症期(是否)

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙留意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，

4.拔牙后消失感染。痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。

__________口腔

做手术前签字的责任书篇二

手术合同病历号码：____________

病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)具体说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

一、需实施手术的缘由。

__________________________________________________

二、手术胜利率或可能发生的并发症及危急。

__________________________________________________

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的留意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急状况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_____________医院(诊所)

立同意书人：_____________

签章：___________________

身份证号码：_____________

地址：___________________

电话：___________________

与病人的关系：___________

_______年______月______日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。

二、立同意书人非病人本人的，"与病人的关系栏'应填写月病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急状况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

做手术前签字的责任书篇三

XXX人民医院

手术知情同意书(颅脑部分)

患者姓名性别年龄民族身份证号码

科室床号住院日期年月日病案号

术前诊断拟手术医师

拟行手术拟行麻醉

拟手术日期年月日，临时更改为年月日。

术中术后可能存在的风险和意外状况，现告知如下：

1、手术有生命危急甚至发生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺肾合并症等);

2、术后可能消失运动感觉障碍加重(运动障碍就是肢体不能活动、活动力量差或者活动不协调，不能产生有效运动，属瘫痪或不全瘫痪，还包括面瘫、单瘫、偏瘫、截瘫、眼球活动不能或不好及复视;感觉障碍就是不知道痛苦或肢体活动定位不精确等)、大小便功能障碍(尿失禁、尿潴留、便秘或腹泻等)、颅内或椎管内及伤口感染、脑脊液漏等状况;

3、术后可能消失癫痫、失语(失读、失认、失写等)、失明、失聪(耳聋)、尿崩症(排尿量特别增多，电解质紊乱)、昏迷不醒、智能减退、精神性格变化、肺部感染、消化道出血和中枢性高热或体温不升等并发症;

4、手术不肯定能遏制疾病的连续进展(如神经细胞凋亡等)，不肯定能达到预期疗效，病情连续加重;

5、术后可能因颅内出血、脑水肿、脑梗塞等状况再次手术;

6、术后可能消失颅内硬膜下积液、颅内积气;

7、术后有手术瘢痕，可能影响美观;

8、手术不肯定能全部切除病变，术后有复发的可能性，术后可能需要放化疗;

9、术中可能因病情需要行去颅骨瓣减压，术后会有颅骨缺损，需二期行颅骨修补手术;

10、颅骨修补手术患者可能发生伤口和颅内感染，需再次手术取出修补材料;术中分别皮瓣困难需终止手术

11、分流手术患者术后可能消失颅内和/或腹腔感染、分流管堵塞等状况再次手术取管;

12、有其它意想不到的状况发生的可能。

13、同意使用手术用材料

14、同意在手术中使用颅骨螺钉(颅骨锁，费用昂贵)固定颅骨瓣;

15、同意医生依据术中状况使用人工硬脑膜补片修补损伤或缺损的硬脑膜，费用昂贵;

16、其它状况如：

我已具体阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我打算做此手术，做术中快速冰冻切片。

我明白在本次手术中，在不行预知的状况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我受权医师在遇有紧急状况下，为保障我的生命平安实施必要的救治措施，并保证担当全部费用。

我知道在本次手术开头之前