Brunnstrom治疗技术及临床应用

Brunnstrom治疗技术及临床应用Brunnstrom技术最基本的治疗方法是早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用运动模式（不论这种运动是正常的还是异常的），如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过渡。故其治疗方针为:①经常重视运动感觉。②早期患者在床上肢体摆放位置。利用共同运动模式。④促进分离运动。⑤最后达到随意地完成各种运动。Brunnstrom将脑损伤利用后的异常运动模式分为屈曲模式和伸展模式，将脑损伤后的运动功能恢复过程分为VI期。下面以脑损伤引起的上肢瘫痪为例介绍该技术的应用原则及具体方法。（一） 心理方面治疗与支持：康复治疗师要注意利用自己的知识、技术、判断力给患者以足够的信心，并及时处理好患者的各种问题，建立良好的医患关系，从而得到患者的信赖，这对整个康复治疗是十分重要的。康复治疗师对患者的感觉运动障碍把握得越清楚，与患者之间越默契，其治疗方案就越容易实施，效果就越好。相反，不了解患者的障碍程度，就不容易与患者之间达成默契，治疗方案就不容易实施，患者容易失去信心，而造成治疗计划落空。治疗过程中注意不要要求患者做他不能做的事，比患者处于共同运动比较强的阶段时，让患者做分离运动，这是不合适的。这种要求不但不能成功，反而因为过高的要求，患者无法完成而破坏患者的自信心，使得基本的训练都无法完成，最终导致整个治疗的失败。所以，治疗师应把握好患者疾病的不同阶段，安排好患者的治疗，想办法让患者了解自己疾病的过程，配合治疗，免得患者要求不能满足而导致悲观失望。整个治疗期间，与患者的接触要有计划地进行。刚与患者接触时应注意站在患者的立场上想问题，给人以温暖的感觉，不要以质问的口气了解病情，要先阅读病历，询问一些与病情有关的问题，多余的事情不要过问，以免引起患者烦恼。治疗师与患者谈话要简练，介绍治疗计划时不要一次说完，要逐渐进行，向患者交代病情时要注意患者的反应和态度，为下次介绍病情时做准备。交代病情的目的是要使患者保持乐观的态度，努力配合治疗，达到自己所能达到康复效果。治疗人员应努力提高自己的业务能力，增强自己的判断力，这是康复治疗效果的重要保证。（二） 床上姿势和床上训练：床上姿势：在弛缓阶段，要注意采取良好的肢体位置，防止四肢痉挛。初期，当治疗师还没有介人时，这部分工作多由护士完成。因此，护士也应了解有关的康复医学知识，正确指导其治疗。（1） 下肢屈肌姿势：卧床患者在某一期间内会出现患髋外展、外旋、膝屈曲的问题，这种姿势是下肢屈肌姿势。它的形成是由机械和神经学两方面因素所致，前者是指弛缓的下肢受重力作用及被服压迫而出现外展、外旋，后者是指由于屈肌共同运动的各个要素致使出现髋的屈肌、外展肌紧张造成了髋和膝的上述姿势。（2） 下肢伸肌姿势：当下肢伸肌共同运动处于成熟期时，会出现异常的下肢姿势，在这个时期痉挛占优势，表现为髋伸展、内旋，膝仲展，足跖屈。内旋肌痉挛严重时患肢习惯与健侧肢体交叉，形成所谓的交叉姿势。（3） 下肢良性床上姿势：患者仰卧位时要取下面姿势：在膝下放一个小枕头，保持髋、膝的轻微屈曲，为防止髋外展、外旋，在膝的外侧放一支撑垫，在足底放一方垫防止足下垂。采取屈髋、屈膝肢位的理由是偏瘫后下肢仲肌痉挛，过度的伸肌紧张会妨碍步行，轻微屈膝可抵抗伸肌的痉挛，有利于降低肌张力，纠正异常步态。但当下肢屈肌共同运动比伸肌共同运动占优势时，在床上屈髋、膝肢位就不合适了，必须保持膝伸展位。也就是说采取什么样的床上姿势应因人而异，灵活应用。（4） 上肢良性床上姿势：把枕头垫在上肢下，患者会觉得很舒适，在弛缓期可利用枕头避免肱骨上部过度外展以防止肩关节半脱位。痉挛出现后，肩关节内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕和手关节屈曲，这时肢体位置的摆放应向其相反方向，以抵抗这种异常模式。在搬运或辅助患者起床时应避免牵拉患肢，在床上做活动时要指导患者学会用健手带动患手。床上训练：（1） 由被动到主动借助运动：康复治疗师要按康复医师的指示结合自己的判断选择床上训练内容。开始时先进行被动运动，以后逐渐进行主动借助运动。活动范围除四肢外还包括头、颈、躯干，同时注意保护上肢，教会患者侧卧位。活动内容有关节可动域训练、抗痉挛训练，翻身、起坐训练等，翻身时向患侧相对容易，原因是翻向患侧时可利用健侧上、下肢。（2） 由仰卧位到侧卧位的训练：许多患者自觉瘫痪肢体不能动而习惯于向患侧卧位，这种体位如果不引起患肢疼痛也是可以的，但有必要教会患者向健侧卧位，虽然比较困难也应该进行。其方法是，用健手握住患手手腕，举起上肢，患侧下肢微屈曲，瞬问保持这一体位，然后用健手左右摇动患肢，试着将患膝向体干方交叉，旋转骨盆，最终使身体翻向健侧，熟练后这一动作可一气呵成。（3） 卧位训练：有时为抵抗伸肌痉挛，可在俯卧位进行屈膝等训练。这种体位对老年脑血管患者不适合，因为这种体位不舒适，而且也限制呼吸，但对其他脑血管病及小儿脑瘫患者均可使用。上肢的训练方法是将患者放置于治疗台的边缘，俯卧位，头转向患侧，可做肘屈伸，上臂水平上举、肩关节内旋及类似游泳划水样动作等。（4） 诱发足背屈运动训练：诱发足背屈运动首先要以训练胫前肌为主，同时激发趾长伸肌，然后激发排骨肌，具体方法如下：1） 早期以诱发共同运动为目的：在仰卧位（也可在坐位进行）让患者做髋、膝屈曲动作时施加阻力以促进等长收缩，引发及强化足背屈运动，以后逐渐减少髋、膝关节屈曲角度，最后在膝关节完全伸展位做足背屈训练。2） 利用Bechterev屈曲反射：这是远端屈肌的协同收缩，又称Marrie-Foix屈曲反射。表现为刺激伸趾肌可以使伸趾肌、踝背伸肌、屈膝肌以及髋的屈肌、外展肌和外旋肌出现协同收缩。上肢的此种反射表现为刺激屈指、屈腕肌收缩时，屈肘肌和肩后伸肌也发生反射性收缩，临床上可利用此反射训练患者，当患者不能完成髋关节屈曲和踝关节不能背屈时，被动屈曲足趾引起包括踝背屈在内的下肢屈曲反应以激发足背屈肌。下肢屈曲反应被诱发出来后保持这种肢位，随后可通过增强患者的随意性反应进行强化。3） 利用冰刺激激发足背屈肌：用冰刺激足趾背侧及足背外侧诱发足背屈，以后通过增强患者的随意性反应进一步强化。这种方法能同时诱发上肢屈曲运动。4） 刺激3）的部位，然后被动屈曲踝关节诱发足背屈。5） 手指叩击：用手指尖快速刺激足背外侧部，可促进足背屈。6） 缓慢刷擦5）的部位以诱发背屈反应（持续约30秒）。7） 用振动器刺激5）的部位。（三）坐位躯干、颈、四肢训练：尽早完成由卧位到坐位训练是十分重要的。坐位有利于改善体位平衡、增强躯干控制能力；有利于医患在较为平等的环境下交流；有利于治疗者操作；有利于诱发上肢运动。坐位躯干平衡训练：许多偏瘫患者发病后都不能保持正确坐位姿势，有倾倒倾向。为了检查和训练躯干平衡，患者应坐在没有扶手的椅子上。（1） 倾斜现象：观察倾斜现象时让患者躯干离开椅背、对称坐位，完成这一动作。开始时可给予帮助，患者坐稳后去除帮助，观察患者有无倾斜现象，有倾斜的患者会出现躯干向患侧偏斜，以至倒下。当躯干发生倾斜时健侧躯于肌群收缩，可部分抵抗进一步倾斜，但这种能力往往是有限的，许多患者需健手抓住椅子保持平衡。因此，应整体上提高躯干的控制能力，即在提高躯干患侧肌群的控制能力的同时不要忽略健侧肌群的代偿能力，要提醒患者养成自我调整坐位平衡的习惯，发生倾斜时主动向健侧调整。（2） 诱发平衡反应：此方法是在患者取坐位时，治疗师通过手法前后方向或内外侧方向推动患者，使患者脱离平衡状态后自己重新调整维持平衡。治疗师的用力应从小到大，逐渐进行，需要注意的是，为避免患者恐惧应事先向患者说明动作的目的和方法，为了保护肩关节让患者用健手托住患侧肘部，患侧前臂搭在健侧前臂上，这种姿势可以防止在完成这一动作时健手抓住椅子而影响动作的进行。在这一时期患者尚不能主动完成平衡反应，故可向患者容易倾斜的方向轻轻加力，以诱发平衡反应，这一点十分重要。做这些动作时要注意保护患者的安全。前方倾斜和躯干向前方屈曲：这一运动被称为躯干屈曲，躯干前倾主要由髋关节完成，为躯干相对于大腿的运动，是很重要的运动及训练。其方法是让患者坐在靠背椅上，用健手托住患侧肘部，患侧前臂搭在健侧前臂上，必要时治疗者可托住患者肘部，诱导躯干和上肢运动。患者躯干平衡能力差时，患侧膝外旋，这时治疗者可用自己的膝部稳定患者的膝部。当患者躯干向前方倾斜时，治疗师可拉住患者的前臂带动上臂及肩胛骨运动。当患侧前锯肌功能较差时，其拮抗肌作用过强，这时治疗师可辅助患者做肩胛骨外展运动。在躯干向左前方和右前方运动时，应特别注意患者的平衡问题，保证安全，但不能因有问题而放弃训练，应采取积极的态度，加强训练。躯干的前方倾斜一般需要髋关节的伸肌及膝关节的屈肌参与稳定、平衡。以上的训练应由患者自己扶助患肢，治疗师与患者面对面相坐诱发运动。躯于旋转：做躯干旋转时，治疗师需要站在患者的身后进行。开始要缓慢、温柔，以后逐渐增大活动范围。活动中让患者目视前方，这样不仅可以做相对于骨盆的躯干旋转运也可以做相对于头、颈部的躯干旋转运动。有时也会产生某种程度的颈部运动，躯干向左侧旋转时，头向右侧做最大旋转，可使颈部旋转；躯干向右侧旋转时，头向左侧做最大旋转；也同样可使颈部旋转。但当患者躯干向一侧旋转时，向患者发出头部旋转命令容易引起混乱，造成动作的不统一，应避免采取这种方式，而是要采取间接的方式，如让患者看着肩部的同时做躯干旋转的动作，既可以颈旋转又可以躯干旋转。如果在做些动作过程中出现节奏混乱，让患者注视前方，然后重新调整动作。做躯干旋转动作的起始体位是坐位，上肢贴在躯干两侧，然后用健手将患手托起并保持住，治疗师可在患者身后轻轻扶助患者躯干，之后做肩外旋（另一侧是内旋）动作，这样产生躯干一颈一上肢模式。肩部屈肌、伸肌的共同运动交替出现，紧张性颈反射及紧张性腰反射得到强化，共同运动要素增强，对不能随意诱发伸肌共同运动的患者也能诱发出完全伸肌共同运动（包括完全的肘伸展）。这样的结果是逐渐出现躯干旋转，躯干向健侧旋转，颈部向患侧旋转。头和颈的运动：脑卒中患者常见头和颈的可动域受限。颈椎柔软性的训练，有利于屈曲、伸展、侧屈、旋转等活动范围的增大，训练时可用徒手脊椎牵引法。头颈部运动受神经肌肉控制，控制能力差的患者利用头颈部运动可以诱发肩胛带的运动。另一训练方法是，把患侧上肢放在治疗台上，在外展位屈肘，支撑前臂和手。治疗师一只手扶患者肩部，另一只手放在患者头的侧方，让患者头倾向肩的方向并保持住，治疗师用手给予抵抗。做这一动作时，治疗师施加阻力，并提示患者注意自己的头部运动，记住这种感觉。之后让患者努力将耳部贴近肩部，接着压在肩上，在对头侧屈给予抵抗时，可增强肩上举肌的紧张度及肩上举的可能性。肩的可动域：肩痛与肩关节周围的肌痉挛有明显关系，当患者感觉肩痛时肌紧张程度高，此时不适当的被动活动可增加患者的痛苦，但为缓解过高的肌张力又必须活动肩关节。治疗师给患者进行相对于躯干的上肢运动时，应在患者无痛情况下进行肩部活动。如躯干向前倾斜时，治疗师应扶助患者肘部，随着躯干倾斜角度的增大，肩关节的可动域也增大。同样，在做躯干内旋、外旋运动的同时，以这种间接的方法获得肩的无痛运动。首先，患者要自己保持患肢姿势，保护好患肩以产生安全感。第二，患者在做躯干运动时要集中精力。第三，躯干运动时，通过颈反射、腰反射交替地使胸大肌紧张度变化，肌肉紧张度下降后，肌肉的抵抗和疼痛减轻，关节可动域增大。随着肩关节外展范围的扩大，胸大肌的紧张度下降，反过来又可使疼痛减轻，使外展角度进一步增大。当患者疼痛消失时就可做相对于躯干的上肢主动运动。髋屈肌群的收缩：患者坐在椅子上，当躯干向后倾斜时髋屈肌发生反应性收缩活动。向健侧做1/4的旋转或弯腰动作来保持身体平衡，可使髋关节活动度增大。在躯干向后方倾斜时，髋屈肌群发生短缩收缩反应，腹肌群同时也收缩，力争姿势还原。许多患者最初会到不安，应采取适当的安全保护，但几乎所患者都能完成这一动作。髋屈肌群参与躯干前后方向的平衡活动，或相对于躯干的大腿屈曲运动，是一种双向的平衡反应，在自主诱发活动时要注意防止跌倒。偏瘫患者一般残存有髋屈曲肌群这种功能。躯干平衡是利用大腿屈曲动作来实现的。躯干向后方倾斜的即刻或倾斜的过程中，患者相对于躯干努力屈大腿。这是由于在躯干倾斜的过程中，需要屈曲大腿保持平衡。髋屈肌群收缩具有很强的张力，故治疗师在床上训练患者时，应协助患者将足抬离床面，达到一定程度的屈髋，并令其保持住。经过这样的训练，患者在椅子上坐位时能够使大腿与躯干之间形成钝角。足背屈肌群的活化：Marrie和Foix指出，偏瘫患者足背屈肌群和髋屈肌群有密切联系，这种现象叫协调共同运动。以后Phelps指出这两者之间属于混乱运动，但这种说法并不准确，似乎叫做统合后模式要素更为恰当。给髋屈肌运动施加阻力，通过诱发下肢全部屈肌共同运动可使足背屈肌群收缩，这种现象在有一定程度痉挛的偏瘫患者都能看到，并可利用此点训练患者足背屈功能。（四）各部位的训练方法：上肢：（1） BrunnstromI-m阶段的训练方法：在这一时期主要是利用联合反应或共同运动达到治疗的目的，注意诱发和易化患者的联合反应和共同运动，并让患者逐渐学会随意控制共同运动。1） 屈肌共同运动的引出：①嘱患者健侧上肢屈肘，治疗师在患者做屈肘动作时施以阻力，由于联合反应患侧上肢也可以出现屈曲动作。如让患者面部转向健侧，则后枕所对的患侧由于非对称性紧张性颈反射而进一步加强屈曲运动。②通过牵拉患者近端引起上肢的屈曲反应，也可以轻叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起上肢的屈肌共同运动。2） 伸肌共同运动的引出：①患者仰卧，健侧上肢伸直，用力抵抗治疗师施加的阻力，通过反应引起上肢伸展动作，如让患者面部转向患侧，则由于非对称性紧张性颈反射而进强伸展运动。②轻叩三角肌，牵拉前臂肌群以引起上肢伸肌的共同运动。3） 屈肌共同运动与伸肌共同运动同时引出：迅速牵拉患侧的肌肉并抚摩其皮肤可引起这样的反应。先出现屈肌反应和共同运动，接着引出伸肌反应和共同运动，通过这种被动的屈、伸共同运动来维持关节的活动范围。4） 利用类似于下肢Raimiste的现象引起患侧胸大肌的联合反应，并可通过后者诱发肱三头肌的反应。本法适用于患者无伸肘动作时。患者取坐位，治疗师站在其前面，用手将患者双上肢托于前平举位，让患者尽量内旋肩关节，在治疗师用手在患者健侧上臂内侧向外施加阻力时嘱患者用力内收健侧上臂，不久患侧胸大肌收缩，上臂内收。在伸肌的共同运动中，肩和肘的运动紧密相连，当胸大肌收缩时肱三头肌也可收缩，引起伸肘。引起屈、伸共同运动的另一个方法是：先从屈曲共同运动模式中的肩胛带上提开始，颈向患侧屈曲，当头肩接近时，治疗师对患者的头肩施加分开的阻力，加强屈颈肌群和斜方肌、上提肩胛肌的收缩。5） 利用挤压进一步促进伸肘动作：在肱三头肌有收缩后，指示患者伸肘、前臂旋前至最大程度，用两手的背腕部挤压治疗师的腰。做这一动作时，应嘱患者以最大能力去做，让患者有能夹住治疗师腰的感觉。6） 半随意地伸肘：在完成挤压腰部动作训练后，让患者前屈肩关节30°-45。左右，半随意地伸肘。7） 双侧抗阻的划船样动作训练：它利用了来自健侧肢体和躯干的本体冲动的促进效应，这种效应对患肢的屈伸和脑卒中后患者难于进行的推、拉或往复运动都有良好的促进作用。具体方法是患者与治疗师对面而坐，相互交叉前臂再握手，做划船时推拉双桨把手的动作，让患者推时前臂旋前，拉时前臂旋后，治疗师对患者健侧上肢施加阻力，待患肢也有运动动作后，适当地给予阻力。一般治疗师与患者的握手方式是：如患者无异常的抓握反射（触及掌心时反射性屈指），可用正常的握手方式；如患者有抓握反射，则应采取避开会引起此种反射的拇指握持法。8） 在患者能全范围伸肘时，促进伸肘的方法：在伸肘前主动或被动地使前臂旋前。②在肱二头肌表面皮肤上有力地来回推摩。③头转向患侧，利用非对称性紧张性颈反射的作用促进伸展。④躯干转向正常侧，利用紧张性腰反射促进伸肘。⑤对患者做推的动作时施加阻力，嘱患者做上臂前平举、前臂旋前做推的动作，治疗师将患者的示指、中指撑开，并在掌面腕根部不引起抓握反射的区域内施加阻力，或对患者推出的拳的腕根部施加阻力，可使肘完全伸展。⑥在动作完成后利用位置控制技术，将患肢引导向充分的协同位置，直到完全伸直为止，令患者保持住，然后治疗师对患者施加一系列小范围、快速度的推回运动，这样引起肱三头肌不断的牵张反射，加强患者的随意伸肘的动作。⑦患肢伸肘负重：患者坐在床上，用患侧上肢伸肘支撑在侧方床面上，然后将身体重心转移在该侧患肢上。⑧利用紧张性迷路反射，当坐位伸肘有困难时，可改为仰卧位，在这种体位下通过紧张性迷路反射易于完成伸肘动作。把共同运动与日常生活相结合应用到功能活动中：当能较随意控制屈伸共同运动时，应及时与日常功能性活动结合起来，在应用中进一步充实和发展。①伸肌共同运动：如健手书写时患手稳住纸及有关物品：穿衣时患手拿衣服让健手穿入健侧衣袖中；将瓶子等固定在患手和前腹壁之间，用健手开启瓶盖。②屈曲共同运动：如让患手屈肘拿外衣、手提包等；患手握住牙刷，健手挤牙膏等。③联合交替应用共同运动：如擦桌子、熨衣服、编织等可交替地利用屈伸肌的共同运动。BrunnstromIV-V阶段的训练方法：此阶段的训练重点是纠正共同运动和使运动从共同运动的模式中脱离出来。BrunnstromW阶段的训练：①训练将患手手背接触至腰后部：通过转动躯干，摆动手臂，抚摩手背及后背；在坐位上被动移动患手触摸骶部或试用手背推摩同侧胁腹并逐渐向后移动；也可用患手在患侧取一物体，经背后传递给健手。此动作不仅在沐浴、从后裤袋中取钱、穿衣等日常生活活动中起着重要作用，而且能使胸大肌的运动从共同运动的模式中摆脱出来。②训练肩前屈90°使伸直的上肢前平举：此时，若不能摆脱屈肌的共同运动模式会出现肘不能伸直、肩外展；若不能摆脱伸肌的共同运动模式，因胸大肌的牵制，训练将达不到90°。具体训练方法是，在患者前、中三角肌上轻轻叩打后，让其前屈肩关节；被动活动上肢到前屈90°并让患者维持住，同时在前、中三角肌上叩打；如能保持住，让患者稍降低上肢后再慢慢一点一点地前屈，直到逐渐接近90°；在接近前屈90°的位置上小幅度继续前屈和大幅度地下降，然后再前屈；前臂举起后，按摩和刷擦肱三头肌表面以帮助充分伸肘。③在伸肘的情况下前臂旋前、旋后：由于旋前是伸肌共同运动模式的成分，旋后是屈肌共同运动模成分，所以伸肘旋前可破坏屈肌共同运动，伸肘旋后可破坏伸肌共同运动。BrunnstromV阶段的训练：①肩外展90°肘伸直：这一动作结合了伸肘、前臂旋前和肩外展的运动成分，对肢体的功能要求比较高，应该在上述各种共同运动模式脱离后才能较好地完成，否则不能表现出伸展的模式。②肩外展90°肘伸、掌心向上下翻转：这是此阶段最难的动作，在上述动作的基础上加上前臂旋后，此时若仍有共同运动的影响是做不到的。巩固肩部功能的训练：包括通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应；被动前屈90°-180°，推动肩胛骨的脊柱缘活动肩胛带；加强前锯肌作用，当肩前屈90°时让患者抗阻向前推，并逐渐增加肩前屈的活动范围。BrunnstromVI阶段的训练：此阶段肢体的独立运动能力接近正常，治疗方法主要是按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力的练习及手的精细动作练习，尽量充分有功能地利用上肢。手：上面介绍的是上肢的训练方法，其中并没有提到手的训练问题，但这并不等于否定手训练的重要性，相反在肢体恢复的各个阶段中都应注意手的康复训练，手与整个上肢功能有密切关系，并在其中起着重要作用，应作为中心贯穿于治疗的始终，故单独进行介绍。手训练的最初目标是手指的集团屈曲和集团伸展，在此基础上进一步完善各手指的屈伸功能，增加手的实用性以达到高级目标。通过近端牵拉反应诱发抓握动作：当患手不能随意进行抓握时靠屈曲共同运动的近端因素来控制。在近端关节运动时适当地给予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收缩，但往往也引起腕关节的屈曲(这是不希望有的)。这种反应是近端性牵拉反应，在痉李出现后很容易引出。需要注意的是在做这一诱发反应时，治疗师控制患者腕关节在伸展位，同时用心想着自己的手指在动，通过牵拉反应和随意性冲动的相互作用达到较好的疗效。固定腕关节以达到良好的抓握：正常情况下腕关节伸展位的固定肌与手指屈曲肌之间有紧密的联系，脑血管病后这种联系遭到破坏，影响了抓握效果，因此必须进行再教育。这里所指的固定腕关节是通过加强腕关节伸展位的固定肌，避免屈腕的异常模式，诱发出抓握动作。其方法是治疗师将患者的肘和腕支托在伸展位，叩击腕关节伸肌近端诱发伸展反射的同时进行手指抓握训练，即一边叩击一边嘱患者“抓握”、“停止抓握”，反复进行。当抓握到较理想程度时，治疗师停止帮助，让患者自己保持住，就是说患者能够完成抓握时一定要保持在伸展位。固定腕关节完成肘屈曲位的抓握：当能够完成肘展位的抓握动作后，可以逐渐训练其进行肘屈曲位抓握，这时可用叩打等手段诱导患者进行肘屈曲训练，使其活动范围不断增大，达到嘴的位置，而腕关节需要固定，防止腕屈曲。在肘屈曲前将双手放在膝上，用健手将腕关节固定在伸展位，然后进行上述动作训练。这一动作实际上与日常生活动作中进食等许多动作的完成有关。（4）握的解放和伸肌反射：强化随意性抓握是十分必要的，而解放抓握也很重要，这里所指的解放抓握是减轻或解除手指的痉挛，达到伸展的目的。脑血管病后常可导致手部肌肉紧张，严重者呈屈曲挛缩，因此在治疗过程中要注意掌握好改善抓握的同时避免过度的肌紧张以及改善紧张、挛缩状态。具体的训练方法是：1） 第一步操作：治疗师与患者相向而坐，握住拇指根部（大鱼际附近），将拇指从手掌拉出，将前臂旋转至外展位，然后轻柔、交替地做旋内、旋外训练，旋内时拇指的握力减弱，旋外时增强，可在外展位时刺激手腕、手指背侧皮肤，即通过伸肌反射进一步促进伸展动作。对于其他四指的屈曲，治疗师一只手握住患者拇指根部，另一只手打开屈曲的手指。许多患者可以自己完成这种操作，即利用健手帮助患手完成上述动作。患者用健手握患手拇指根部，将拇指从手掌内拉出，前臂旋外，健手的其余四指接触、刺激患手的手背部促进拇指伸展。患手的其他四指的伸展方法是：将患手放置于大腿上用健手握住腕部，引起手指伸展动作，或用健手从手掌部开始向手指向逐段撑开手指，反复进行。2） 第二步操作：在上述手法的基础上进行下面操作可诱发手指的伸展反射引起伸指，有助于增高伸肌紧张度。具体方法是：治疗师与患者相向而坐，将患者拇指从手掌拉出，前臂外旋，治疗师用另一只手快速推患手的近端关节向远端运动，在做这一动作时第二指关节会发生瞬间屈曲，之后又回到伸展位。接着连续击打手指各关节，使其产生由近端向远端的快速运动，这时要求动作快以尽量避免手指屈曲，直到患者手指接近完全伸展，屈肌没有紧张感。3） 第三步操作：这一阶段是手上举训练，诱发手指伸肌紧张性伸肌反射。方法是：当屈肌紧张性减轻后，治疗师站在患者后面，一只手压住患者手指尖，嘱患者前臂前举旋前，治疗师另一只手握住患者拇指周围，轻压腕关节背侧。接着松开握患者拇指的手，沿患者手臂向上滑动至接近肘关节附近停止并且握住，抬高患者前臂，使患手水平上举，然后松开另一只手，这时患者手呈伸展位悬在空中。（5） 向随意性伸展转移：1） 手指的半随意性伸展：让患者手水平上举，努力地做打开握拳手指的动作，同时嘱患者健手也模仿做同样的动作。之后治疗师扶住患者腕和前臂，使前臂完全旋前，这样可促进手的伸展，特别是第4和第5指最明显，然后治疗师握住患者前臂，将患者手举过头部。此时前臂外旋的同时再次出现伸展反应，拇指和示指也可显示较好的伸展。2） 个别的拇指运动：当手指的屈肌张力降低，能达到半随意全指伸展运动后，将手放在膝上，前臂旋前时，患手的拇指有可能与示指分开，这是脑血管病患者进行横向抓握所必需的条件，因此是十分重要的动作。患者在开始做拇指与示指分离动作时需要一定的力量，患者用力时拇指和其他四指会同样地屈曲，必要时应给予帮助，即治疗师轻柔地叩击拇长展肌和拇短伸肌给予刺激。也可通过患者自己训练提高伸展拇指运动的功能：先用健手压住患侧拇指来回旋转，然后屈腕，两手指交替旋转。此时患者精力要集中，同时放松心态。通过有意识的努力，利用双侧的感觉刺激和视觉刺激，产生并提高这种运动能力。（6） 随意性手指伸展：遗憾的是绝大部分偏瘫患者很难达到随意性伸展手指的程度。因此，对出现半随意手指伸展的患者应十分注意保护这一功能，并进一步挖掘其潜力，以期达到随意性手指伸展能力。（7） 功能手动作的完成：1） 横向抓握的出现：通常在完成双手动作时，没必要非得达到良好的手功能状态后才去做抓握训练，因为这时患手只是辅助地完成一个功能性动作，也正是通过这些动作的反复进行才能提高其功能，所以要积极地对待这些问题。比如：利用患手拇指运动洗盘子和协助打开雨伞的动作，就是在横向抓握出现后手功能还不完善的情况下能够完成的动作。这是要达到手的功能状态所必需的过程，对小的物体仅用患手就可以完成，大的物体则需要健手辅助。2） 良好抓握的出现：符合良好抓握应具备下能力：①随意地打开拳头。②拇指能和其他指对指。③把手和手掌握住的物体放下。也就是说这类患者的手指有一定的灵巧性，可以完成系鞋带、系纽扣、粗的编织及许多家务劳动等，在这一时期要把自己所能掌握的技能勇敢应用于实践中，加强精确性、准确性训练。上肢及手训练小结：以上介绍了一些训练的基本方法，最后归纳一下按Brunnstrom不同阶段的训练方法或目的。①BrunnstromI-III阶段：利用健侧活动施加阻力诱发联合反应或共同运动的出现，在此基础上做进一步的诱导。可利用近端牵引反应、抓握反射和牵引内侧肩胛肌等，对抗异常的屈腕、屈指，诱发手指的抓握，同时注意利用伸肌共同运动模式促进伸腕。一旦屈、伸共同运动的随意性增强后就应该尽早应用到功能活动中。②BrunnstromlV阶段：主要为诱发及进一步促进分离运动。通过各种手段促进手的伸、屈、抓握及放松的能力，进行手的功能活动。③BrunnstromV阶段：进一步促进分离运动，加强随意性，提高手抓握、释放能力及对指能力，与日常生活动作紧密结合。④BrunnstromVI阶段：加强手的协调性、灵活性及耐力的练习及精细动作练习，按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，完成患手的独立运动。下肢：下肢的训练也是按Brunnstrom的不同阶段，采取不同的治疗方式。先是诱发联合反应或共同运动的出现，然后利用这些形式完成肢体运动，进一步促进共同运动、诱发分离运动，接着脱离共同运动模式以分离运动形式出现，最后随意地完成各种功能动作，并应用在日常生活活动中，增强动作的耐力、灵巧性等使所做的动作更加实用。当然，这只是理想的治疗过程，患者病后的个体差异决定了其预后，并非所有人都能完成这一过程。下面介绍几种主要治疗方法。（1） 屈肌共同运动的诱导方法：患者取仰卧位，伸直健侧下肢，嘱患者健侧做足跖屈动作，治疗师从足底对跖屈足施加阻力，即可引起患侧下肢屈肌共同运动。此时如让患者面部转向健侧，则可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强这种屈曲运动（图4-2-1）。（2） 伸肌共同运动的诱导方法：患者仰卧位，伸直下肢，嘱患者健侧做足背屈动作，治疗师对背屈的健足施加阻力，通过联合反应可引起患侧下肢的伸肌共同运动。此时如让患者面部转向患侧，则可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强这种伸肌的运动（图4-2-2）。（3） 患侧下肢外展的诱发：患者仰卧位，嘱患者用力外展健侧下肢，治疗师对其外展施加，通过Brunnstrom现象（健侧抗阻做某一动作时患侧出现类似动作），患侧下肢也出现外展动作（图4-2-3）。图4-2-1下肢屈肌共同运动的图4-2-1下肢屈肌共同运动的t健足用力方向;b.治疗坤旅加阻力方向;c.头部jS4-2-2下制M吠同嗣膈发&岫8力施h治疗ffift阻力旃a头獭方勤图4-2」3患侧下肢外展的诱发患侧下肢内收的诱发：患者取仰卧位，被动或主动活动使患侧下肢处于外展位，健侧下肢也同样取外展位，嘱患者用力内收健侧下肢，治疗师沿相反方向对其施加阻力，通过Raimiste现象，患侧下肢出现内收动作(图4-2-4)。

图4-2-4 患侧下肢内收的诱发（5） 下肢脱离共同运动模式的训练