2022-2023年（备考资料）执业医师-公卫执业助理医师实践技能历年真题精选一含答案试卷4

2022-2023年（备考资料）执业医师-公卫执业助理医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.狂犬病预防

正确答案:(一)加强犬类等动物管理和免疫犬类等动物免疫和管理是狂犬病预防的重要工作之一，也是最经济有效的方法。世界上狂犬病发病率低甚至已消灭的国家或地区，如西欧、北美、日本等发达地区和国家，均采取了对犬进行免疫，同时对犬进行严格管理，率先控制或消灭了人、畜狂犬病。

(二)加强犬类等动物检疫

(三)预防动物咬伤和实验室感染预防发生人狂犬病首先要从防止暴露着手。

1．防止被动物咬伤对于旅游者、养宠物者、动物园饲养员、兽医、军犬训导员、野外工作者(如打猎、护林员、人口普查员等)尤其重要，除了应作暴露前预防免疫，去野外活动如支农下乡、春游(农家乐)等要特别谨慎，要了解所去的地方养犬情况和狂犬病疫情，要防止被犬和其他野生动物袭击，要考虑必要的着装如高筒靴、长裤、手套等。

2．旅游区不许养犬或只准在家豢养(民族地区)也是很起作用的预防手段。

3．防止实验室感染，首先实验人员要加强自我防护意识，定期注射狂犬病疫苗，狂犬病病原学实验研究工作一定要在具备相应条件实验室的生物安全操作柜内进行。实验前要穿戴好防护服装、眼镜、手套，实验后要做好善后消毒处理。

(四)及时开展暴露前免疫和暴露后免疫，详见前述。2.2005年5月30日中午，某市一大学有400多学生在该校食堂进餐。当日下午17时开始，学生中陆续有100多人到校医院看病，主要症状是腹痛、腹泻（一般5～8次），头痛、体温升高多在38度以上。经调查，发病者中午都在该食堂用餐，中午没有在食堂用餐者，没有发病。

问题：

1．你对此次疫情的基本判断及其依据是什么？

2．前往该学校食堂进行卫生学调查，请提出对本案可疑食品的加工制作过程进行卫生学调查的主要内容？

3．你需要采集哪些样品进行检验？

正确答案:1．初步判断食物中毒。判断依据：

(1)中毒病人在相同的时间有共同的食物食用史。

(2)病人的临床症状基本相同。

(3)潜伏期短、集中发病。

2．前往现场调查时的主要内容是：

(1)可疑食品的加工制作情况：可疑食品的原料及其来源；加工环境卫生；用具卫生；加工方法；加工过程；储存条件和时间；剩余食品是否再彻底加热后食用等。

(2)加工人员的情况（健康证、健康状况、卫生知识培训等）。

3．应采集的样品

(1)剩余食品、食品原（配）料。

(2)食品加工的用具和食品容器等（刀、墩、案板、盆、盘、碗）涂抹样品。

(3)操作人员的手涂抹样品。

(4)操作人员的血及便。

(5)病人的呕吐物、粪便、血液、尿液。3.麻疹的控制关键点

正确答案:有计划地组织、指导麻疹易感人群进行基础免疫、适时地加强免疫及应急接种等，消灭麻疹疫苗免疫空白点，保持高免疫覆盖率。幼儿是麻疹的易感人群，要做好病儿早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告，对同村及附近乡镇未患病儿童实施麻疹应急接种。

对病人进行详细的流行病学调查，查清病人的接种史、外出或外来史及与他人的接触情况等，以便能追踪传染来源、接触范围与易感者。同时采取以下措施：对病人采取严格隔离措施，要求隔离至出疹后5天，有并发症者延长至10天，并禁止探访。对病人居住的房间充分通风，对病人的玩具、用具、衣服进行洗晒。采集血清、咽拭标本进行血清学、病原学检测。4.肾综合征出血热

正确答案:(一)基本知识

出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性传染病，又称'肾综合征出血热(HFRS)。本病常见于农民，具有明显的流行病学特征。本病疫区分布于亚洲、欧洲和美洲32个国家和地区，主要集中在亚欧部分国家，疫源地则遍及世界五大洲70余个国家。我国是世界上受HFRS危害最严重的国家，HFRs发病人数占世界总发病人数的90％以上。年发病人数波动在4万至6万这一较高水平，是除病毒性肝炎之外危害最大的病毒性传染病。目前除青海和新疆外，全国其余省、直辖市、自治区均有病例报道。传染源啮齿类动物包括鼠类，黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠，狗、猫、猪，鼠是主要的传染源，带毒的鼠排泄物可经呼吸道、消化道、接触、垂直传播，HFRS具有季性和周期性：季节性表现为黑线姬鼠：11～1月、大林姬鼠：7～9月、褐家鼠：3～5月。每隔数年周期性发作一次。防鼠灭鼠是预防该病的主要手段，在流行区预防接种也会使发病率大大下降。主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害。临床表现复杂，临床类型多样，典型病例呈五期临床经过，主要临床特点为发热，低血压休克，充血、渗出、出血、肾损伤。易和上呼吸道感染、败血症、急性肾衰竭等多种疾病相混淆。病死率与诊断、治疗迟早密切相关，故早期诊断和正确治疗至关重要。

(二)病史采集要点

1．流行病学资料在肾综合征出血热疾病流行季节(黑线姬鼠：11～1月、大林姬鼠：7～9月、褐家鼠：3～5月)，根据患者的年龄、性别、特别是职业特征，着重询问患者当地有无该传染病流行，是否接种过出血热疫苗及接种时间。病前是否有鼠类或其他宿主动物接触史。

2．临床特征关键掌握。肾综合征出血热早期三种主要临床表现和病程的五期经过。前者包括发热及伴随症状：头痛、腰痛、眼眶痛、周身关节肌肉酸痛类似感冒，这些症状于热退后反而加重是肾综合征出血热的特征；尿量情况及他院诊治情况对该病诊断也有帮助；在体格检查中，血压的测量无论对临床诊断、判断病情还是治疗都是非常关键的，注意出血热特有病容--颜面及上胸部潮红，结膜充血、眼睑水肿似"酒醉貌"。皮肤改变即出血现象——双侧腋下鞭击样或搔抓样出血点，双肾区有叩击痛。

(三)与本疾病相关的辅助检查

1．血常规血液浓缩，红细胞和血红蛋白增高，白细胞降低，单核细胞增多，血小板下降；尿常规：尿蛋白出现和尿中膜状物有助于诊断。

2．免疫学检测特异性抗体IGG：病程中双份血清特异抗体IGG效价增高4倍以上为阳性；特异性抗体IGM和特异性抗原：免疫荧光或ELISA法检测IGM抗体和抗原；以上三种免疫学检测在疾病确定诊断上均能起到重要作用。

3．血液生化检查肾功能包括BUN、Cr明显增高，伴有代谢性酸中毒、碱中毒和离子紊乱，伴有肝功异常、心肌酶谱增高的患者也不少见。

4．双肾彩超弥漫性肾损伤改变。

(四)病例分析与初步诊断

根据患者的起病情况、早期3种表现(发热中毒症状；充血、出血、渗出；肾损伤)和5期经过(发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期)结合患者的流行病学特征即患者年龄(青壮年)、性别(男性)、职业(农民、屠宰场工人等)、肾综合征出血热特征性醉酒貌、皮肤鞭击样或搔抓样出血点及血常规、尿常规及肾功能的改变进行初步诊断，确定诊断须结合免疫学检测血清中抗体。

本病需要鉴别的疾病很多，不同发病过程需与不同的疾病相鉴别。发热期与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和细菌性痢疾等的相鉴别；休克期应与其他感染性休克鉴别；少尿期需与急性肾炎和其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。另外如果出现出血，注意与消化道溃疡、血小板减少性紫癜和其他原因所导致的DIC相鉴别。5.伤寒和副伤寒的基本知识

正确答案:伤寒和副伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。特点是：流行广泛，但分布不均衡，慢性带菌维持连续流行过程，水源与粪便的管理水平决定发病的高低及流行形式，临床主要表现为稽留热、伤寒面容、相对缓脉、玫瑰疹和脾大五大特征。副伤寒包括副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙三种，副伤寒的流行病学、临床学、治疗与预防基本与伤寒相同。

伤寒杆菌和甲、乙、丙型副伤寒杆菌均属沙门菌属，革兰氏染色阴性，菌体短粗，长2～3肛m，宽约0.6μm有鞭毛，能运动，无荚膜，不产生芽胞。可在普通培养基中生长，在含有胆汁的培养基中生长更好。伤寒和副伤寒杆菌抗原结构复杂，主要有鞭毛"H"抗原、菌体"O"抗原及表面抗原。伤寒和副伤寒杆菌在外界环境生存能力较强，耐低温、在乳、肉类等食品中甚至可繁殖。对光、热、干燥及一般消毒剂均敏感，加热56～60℃30分钟可杀死，煮沸、饮用水余氯达0.2～0.4mG/L均能迅速杀灭。

伤寒和副伤寒的传染源是病人和带菌者。带菌者包括潜伏期带菌、恢复期带菌、健康带菌和慢性带菌。其中慢性带菌人数多，分布广，难以管理，是最重要的传染源，起着维持伤寒和副伤寒流行过程连续性的作用。伤寒和副伤寒杆菌主要随病人或带菌者的便、尿（亦可随乳汁及汗）污染水、食物、苍蝇、手及生活日用品等，经口通过消化道传播。其中，水的传播作用最大，食物次之，日常生活接触与苍蝇也起一定的作用。人群对伤寒和副伤寒杆菌普遍易感，感染后无论是显性或隐性感染均可获巩固的免疫力，再感染者比较少见。6.霍乱的防控关键点

正确答案:开展腹泻病人与霍乱重点人群、外环境及流行因素等方面的监测，及时发现传染源和外环境污染情况。对病人、疑似病人、带菌者隔离治疗。对疫点内人群要进行登记，采便送检，预防投药，医学观察5天。垃圾、废物、病人的吐泻物及污染的物品和环境，必须严格消毒，污水须消毒处理后排放。改善环境卫生、药物灭蝇、消除其孳生地。7.艾滋病

正确答案:(一)病史采集

1．基础知识艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(ACquirEDimmunEDEFiCiEnCysynDromE，AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(humAnimmunoDEFiCiEnCyvirus，HIV)引起的致死性慢性传染病，主要通过性接触和注射传播，病毒主要侵犯辅助性T淋巴细胞(CD4+T淋巴细胞)。临床包括无症状病毒携带者、持续性全身淋巴结肿大、艾滋病相关综合征、机会性感染和恶性肿瘤。HIV是嗜淋巴细胞性和嗜神经性细胞病毒，主要感染CD4+T淋巴细胞、单核细胞、B细胞、小神经胶质细胞、骨髓干细胞。

2．病史采集要点流行病学资料对艾滋病的诊断非常重要，询问病史时应包括是否与患者和无症状HIV携带者的血液、精子、子宫和阴道分泌物有接触。可能的传播途径包括性接触传播、输血注射传播(包括静脉吸毒)、母婴传播，其他传播途径还包括器官移植、人工授精。特别要注意是否为高危人群(男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、血友病和多次输血者)。

(二)病例分析与初步诊断

1．基本知识发病机制：HIV是细胞毒性病毒，病毒可使CD4+T淋巴细胞受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷，其他免疫细胞也不同程度受损，导致并发各种严重的机会性感染和肿瘤。

临床表现：

急性感染：表现为血清病样症状：发热、全身不适、厌食、恶心等。实验室检查CD8+T细胞升高、CD4／CD8比例倒置、HIVRNA及p24阳性，7～14天后症状自然消失。

持续性全身淋巴结肿大综合征：表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。淋巴结反应性增生，持续肿大3个月以上。

艾滋病：

(1)体质性疾病：艾滋病相关综合征，表现为持续1个月以上的不规则发热，体重下降达10％以上，慢性腹泻。

(2)神经系统症状：常见的表现为头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪。

(3)机会性感染：常见卡氏肺孢子虫肺炎、念珠菌、巨细胞病毒。

(4)免疫缺陷继发肿瘤：如卡波西(kAposi)肉瘤、淋巴瘤。

(5)免疫缺陷并发的其他疾病：如慢性淋巴细胞性间质性肺炎。

2．诊断要点

(1)流行病学资料：艾滋病的高危因素，如性乱交、静脉药瘾、输受污染的血制品等。

(2)临床表现：高危人群存在下列情况两项或两项以上者，考虑艾滋病可能：

1)体重下降10％以上；

2)慢性咳嗽或腹泻1个月以上；

3)间歇或持续发热1个月以上；

4)全身淋巴结肿大；

5)反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染；

6)口咽念珠菌感染。

(3)实验室检查：血常规检查，可有不同程度贫血、白细胞计数降低。免疫学检查：T细胞绝对计数下降，CD4／CD8<1．0。对有丝分裂原的皮肤试验阴性(细胞免疫受损)。

(4)病原学检查

1)HIV-1抗体检查：p24抗体和Gp120抗体,ELISA两次阳性，用免疫印迹(WB)和固相放射免疫沉淀试验(SRIP)确诊。

2)抗原检查：ELISA法检测p24抗原。

3)HIVRNA检测：RT-PCR或NorthErnBlot。

3．治疗要点抗病毒治疗-HAART：

1)核苷类逆转录酶抑制剂：AZT，3TC；

2)非核苷类逆转录酶抑制剂；

3)蛋白酶抑制剂。

抗病毒治疗的不足之处：仅仅抑制病毒复制，不能彻底清除病毒，仍有传染性，需终生治疗。

免疫调节治疗，机会感染和肿瘤的治疗及支持和对症治疗。

4．预防控制传染源：对患者和携带者血、分泌物进行消毒，隔离患者。切断传播途径：加强血制品的管理，禁毒、杜绝不沽注射，切断母婴传播。保护易感人群：高危人群可给予疫苗预防注射。8.麻疹的基本知识

正确答案:麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身发疹性呼吸道传染病。其特点是：传染性极强，传播机制极易实现，疫苗可以预防，在广泛进行免疫之前，曾是严重危害儿童健康的传染病。

麻疹病毒属副黏液病毒科，呈圆形或卵圆形，中等大小，直径为120～250nm。核心含单股RNA，外层为脂蛋白被膜，其表面有血凝素和血溶素两种抗原成分，两种抗原均能刺激机体产生相应的特异性抗体。麻疹病毒各株之间的抗原性相同，且稳定，至今尚未发现亚型。麻疹病毒对外环境抵抗力较差。不耐热，室温下3～5天可失去60％的传染性，56℃30分钟即可灭活。4℃可短期保存，-70℃可保存数年。麻疹病毒对紫外线、丙酮、福尔马林等一般消毒剂均敏感。

病人是麻疹唯一的传染源。麻疹病毒借病人咳嗽、喷嚏排出体外，在空气中形成气溶胶，通过呼吸道感染是麻疹的主要传播途径。另外，通过被病毒气溶胶粒子污染的物品，在短时间、短距离内也可传播。无免疫史或无病史者均为易感者，接种疫苗可获免疫。9.血吸虫病

正确答案:日本血吸虫的生活史可分为虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫及成虫等阶段。成虫以人体或其他哺乳动物如狗、猫、猪、牛及马等为终宿主，自毛蚴至尾蚴的发育繁殖阶段以钉螺为中间宿主。

血吸虫虫卵随同病人或病畜的粪便排入水中，卵内的毛蚴成熟孵化，破壳而出，以后钻人钉螺体内，经过母胞蚴及子胞蚴阶段后，大量尾蚴发育成熟，并游动于水中。当人畜与疫水接触时，尾蚴借其头腺分泌的溶组织酶作用和其肌肉收缩的机械运动，很快钻入皮肤（或黏膜）并脱去尾部变为童虫。童虫经小静脉或淋巴管进入血液循环，再经右心而到达肺。以后由肺的毛细血管经肺静脉而人大循环向全身散布。只有进入肠系膜静脉的童虫，才能继续发育为成虫，其余多在途中夭折。通常在感染尾蚴后3周左右即可发育为成虫，雌雄成虫交配后即可产卵。虫卵随门静脉血流顺流到肝，或逆流人肠壁而沉着在组织内，约经11天逐渐发育为成熟虫卵，内含毛蚴。肠壁内的虫卵可破坏肠黏膜而进入肠腔，并随粪便排出体外，再重演生活周期。虫卵在组织内的寿命约为21天。雌雄合抱的成虫在人体内的寿命一般为3～4年。

根据流行区具体情况，因时因地制宜进行防治。采取以灭螺与普治病人、病畜为重点，结合粪便与水源管理及个人防护的综合性措施。

（一）传染源的控制措施

本病的传染源是病人和保虫宿主，视不同流行地区而异。在水网地区，病人是主要传染源。在沼泽地区除病人外，感染的牛与猪也是重要的传染源。耕牛在洲滩上放牧而感染，黄牛感染率较水牛为高。在山丘地区野生动物如鼠类也是传染源。

控制传染源：在流行区进行普查，对病人与病牛进行大规模同步治疗。应用吡喹酮扩大化疗以控制血吸虫病流行，可使患病人数大幅度降低，这是整个防治工作的重要一环。

扩大化疗：经常在疫水中活动的渔民、船民、牧民、鸭民、樵民、护林员、护堤员，是人群中血吸虫的主要感染者，每年的11月至次年3月，至少要让他们口服一次抗血吸虫药物（吡喹酮）。流行区其他人群也要定期查治。凡在钉螺分布地点放牧的家畜（牛），每年11月前后，必须普遍治疗一次，采用兽用吡喹酮（30mG/kG体重），一次灌服，以杀灭家畜（牛）体内的血吸虫。

（二）传播途径的控制措施

血吸虫病的传播途径必须具备以下3个条件：①粪便入水，血吸虫病人的粪便可随各种方式污染水源，病牛随地大便亦可污染水源。②钉螺孳生。有钉螺感染的地区才能构成血吸虫病流行。钉螺是血吸虫唯一的中间宿主，水陆两栖，生活在水线上下，孳生在土质肥沃、杂草丛生、潮湿环境中。它可附着水草、牛蹄或草鞋夹带等方式扩散至远处。冬季在地面隐蔽处蛰伏越冬，并能深入地缝数厘米。钉螺感染的阳性率以秋季为高。③接触疫水。本病感染方式可因生产或生活而接触疫水，而致感染。饮用生水，尾蚴也可自口腔黏膜侵入。

切断传播途径最主要的方法是灭螺。灭螺前应查清螺情，建立螺情图，为提供灭螺规划的依据。在水网地区可采取改变钉螺孳生环境的物理灭螺法如土埋法等。在沼泽地区可采用筑坝、围垦、种植的方法。在居民点周围建立防螺带等。化学灭螺可结合物理灭螺进行，采用氯硝柳胺等杀螺药物，并可制成缓释剂，延长其灭螺的效果，但应防止灭螺剂对水源的污染。此外还应采取以下措施：

1．避免接触疫水不到疫水中游泳、嬉水、洗手、洗脚、洗衣物、打湖草、捕鱼捞虾等，以防止感染血吸虫。

2．饮用安全水管理水源、饮用安全水的主要措施有：在疫区人口密集的村镇，建设集中式供水（自来水）设施；在人口居住分散的地方，可使用压把井抽取地下水；在有螺洲滩、水域作业时，应喝开水。用水和处理办法：是将水加热到60℃以上或在水中加入漂白粉（1G/50kG水），均能快速杀灭尾蚴。

3．搞好粪便管理主要办法是修建粪池、厕所和猪牛圈养，适合农村居民家庭粪便处理的有三格化粪池和三联式沼气池等，使粪便在池中密封发酵，让粪中的尿素和含氮物质分解产生氨气，杀死粪中的虫卵。也可用敌百虫、尿素等药物杀灭虫卵。还要养成文明卫生习惯，不随地解大便。在湖、洲、野外或船上作业要用马桶，定期处理和收集粪便，未经处理的粪便不应施到水田中。不到有钉螺地带放牧，避免病牛粪便接触水源。

（三）易感人群的保护措施

人对血吸虫病普遍易感。患者以农民、渔民为多，与经常接触疫水有关。易感人群的保护措施包括：①开展健康教育：对流行区的居民，尤其是中小学生，应采用多种形式宣传血防知识，使群众掌握防治血吸虫病的基本知识，自觉防治血吸虫病。在钉螺孳生的易感地带，要设置警示标志牌，告知人们不要接触疫水，做好预防工作。②做好个人防护：易感季节从事抗洪抢险、水中作业、捕鱼、放牧等必须接触疫水时，要做好个体防护。常用的方法有：①使用防护用具，如穿长筒胶靴、尼龙防护裤，戴胶皮手套等；②涂擦防护药物，防蚴灵、防蚴皂；③口服预防药，接触疫水后15天以内，口服蒿甲醚或青蒿琥酯一次（6mG/kG体重），在汛期连续数月接触疫水，应每隔15天服药一次。下疫水后如未及时服用预防药，则应在末次接触疫水后的第22～28天，即血吸虫刚发育为成虫，尚未大量产卵之际，口服吡喹酮一次（40mG/kG体重），杀灭成虫，保护肝脏不受虫卵损害。在易感季节，因生产、生活、抗洪抢险等需要下水作业时，应在作业水域投放药物，杀灭水中尾蚴，紧急情况时应在水面上喷洒氯硝柳胺等药物。10.流行性脑脊髓膜炎的疾病概述

正确答案:流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎。本病除引起脑部病变和败血症外，还可引起肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼内炎、全眼炎、骨髓炎、关节炎和腹膜炎等，统称为脑膜炎球菌病。其主要表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜淤点淤斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变，部分病例暴发起病，可迅速致死。本病呈全球分布，散发或流行，冬春季节多见，儿童易患。11.伤寒和副伤寒的防控关键点

正确答案:改善水源卫生设施，加强饮水消毒。确保城乡饮水安全；加强食品卫生管理，提供卫生食品；改善环境卫生，粪便、垃圾和污水要无害化处理；组织有伤寒和副伤寒病史人员体检及饮水、食品、托幼机构职业人群上岗前与定期体检。对筛检出的带菌者进行登记，定期随访和必要的卫生管理；加强施工工地的卫生管理。开展伤寒和副伤寒疫情、重点人群、水源、食品、病原学等方面的监测，为掌握疫情的动态分布及其影响因素，进行疫情预测预报。12.简要病史：男性，21岁，发热、伴厌食、恶心4周，皮肤黏膜黄染2周。

初步诊断：急性黄疸型病毒性肝炎。

正确答案:问诊内容：

1．现病史根据主诉及相关鉴别询问：

(1)发热是否为持续性，热度，有无寒战、皮疹等伴随症状。

(2)恶心时是否伴有呕吐，与进食有无相关性，有无腹痛、腹泻等伴随症状。

(3)皮肤黏膜黄染程度与分布，有无瘙痒，是否伴有尿和大便颜色的改变，与摄入食物（胡萝卜等）或药物等有关否，有无腹胀，肝区疼痛的表现。

(4)发病诱因。

(5)发病以来，精神神经活动有无改变，睡眠和体重等一般状况有无改变。诊疗经过：

(1)是否做过检查，有无阳性结果。

(2)是否进行相关治疗，疗程与疗效如何。

2．相关病史

(1)有无药物过敏史。

(2)相关病史：家中有无病人或疑似病例，当地有无流行病史，有无手术及输血史，有无结核等其他传染病病史，是否接种过疫苗。13.肺结核

正确答案:(一)基本知识

肺结核(pulmonarytuberculosis)至今仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题。全球有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染，在我国，当前结核病疫情仍很严峻，表现在：①高感染率(年感染率为0．72％)；②高患病率(367／10万)；③高耐药率；④死亡人数多(每年约有13万人死于结核病)；⑤地区患病率差异大(西部地区高于东部地区)；⑥中青年患病多(占全部涂片阳性患者的61．6％)。鉴于全球结核病流行的大回升，世界卫生组织(who)于1993年宣布结核病处于"全球紧急状态"，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，遏止这次结核病危机。who制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗(directlyobservedtteatmentshort-course，dots)作为国家结核病规划的核心内容。结核病也是我国重点控制的主要疾病之一。

1．结核分枝杆菌感染和结核病的发生与发展

(1)结核分枝杆菌感染：人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。若结核分枝杆菌未能被肺泡内巨噬细胞吞噬，则可在入侵局部及巨噬细胞内缓慢繁殖，2～12周以后结核分枝杆菌繁殖至10～10时，则可诱导机体发生细胞免疫反应，此时，结核菌素皮肤试验呈阳性，提示机体已感染了结核分枝杆菌。机体感染结核分枝杆菌后，仅10％左右宿主近期或数年后发生结核病，90％的结核分枝杆菌感染者可终生不发结核病。

koch现象也提示机体对结核分枝杆菌感染的不同表现：①初感染：将结核分枝杆菌皮下注射到来感染的豚鼠，10～14天后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡；②再感染：对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3天后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。在这个过程中，前者较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现，后者无结核分枝杆菌播散，无淋巴结肿大以及溃疡较快愈合足免疫力的反映。

(2)结核病的发生与发展：人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，若结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，在机体未发生细胞免疫反应前，该部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发性结核(亦称原发综合征)是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。原发病灶继续扩大，结核分枝杆菌可直接或经血流播散到邻近组织器官(包括肺内和肺外)，发牛结核病。但人体也可通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫．使其停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然可有少量结核分枝杆菌没有被消灭．长期处于休眠期，成为潜在病灶，在机体免疫功能下降时可重新生长繁殖发生结核病-因此，继发性结核可以是内源性复发，也可以是外源性重染。内源性复发是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。外源性重染是指由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。继发性肺结核的起病时间快慢不一。一种是急性起病，常发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者，表现为几周前肺部检查还是正常．发现时肺部已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。另一种是慢性起病，临床症状不明显，病灶多位于肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。

目前认为结核病免疫保护机制主要的是细胞免疫。细胞免疫保护作用以th1为主，th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白细胞介素(白介素)-12可诱导th1的免疫作用，刺激t细胞分化为th1，增加γ-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。人体感染结核分枝杆菌后，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子(tnf)-α等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌的扩散并将其杀灭。t细胞则与巨噬细胞相互作用和协调，加强了完善免疫保护的作用。t淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，cd4+t细胞促进免疫反应，因此，在结核病免疫过程中有重要作用，故hiv感染者易患结核病。

2．监床表现各型肺结核临床表现的共同之处有：

(1)症状：常见有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咯痰和咯血。以于咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。

(2)体征：病变范围较小时，肺部可无体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。有结核性风湿症者，可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。

(二)与本病相关的体格检查和辅助检查结果

1．胸部x线检查不同类型肺结核有不同胸部x线表现：

(1)原发型肺结核：胸部x线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。胸内淋巴结结核在胸部x线片仅见肺门淋巴结肿大。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。

(2)血行播散型肺结核：胸部x线片和ct检查开始为肺纹理重，随症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节(直径2mm左右)阴影，亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部x线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。

(3)继发型肺结核：胸部x线表现为多态性。

1)浸润性结核病：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，胸部x线表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变，多发生在肺尖和锁骨下。

2)空洞性肺结核：其空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸润病灶。

3)结核球：病灶直径在2～4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。

4)干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

5)纤维空洞性肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。

(4)结核性胸膜炎(见第十二节)。

2．痰结核分枝杆菌检查包括痰涂片(抗酸染色)和痰结核分枝杆菌培养。

3．痰结核菌素试验目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，ppd)。选择以ppd0．1ml(5u)于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48～72小时后测量和记录反应面积。48～72小时观察皮肤局部反应结果。我国规定以硬结为判断标准：硬结直径≤5mm为阴性(-)，5～9mm为一般阳性(+)，10～19mm为中度阳性(++)，≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死为强阳性(+++)。根据皮试结果判断临床意义：①阴性常见于未曾感染过结核分枝杆菌或还处于结核感染早期(4～8周)或血型播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、hiv(+)或恶性肿瘤者以及结节病者等；②阳性常提示有结核分枝杆菌感染，3岁以下儿童须按活动性结核处理，成人强阳性须考虑有活动性结核病可能。

(三)病例分析与初步诊断

1．肺结核诊断

(1)诊断方法：①病史和症状体征：症状体征对肺结核的诊断没有特异性，而有关与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。在诊断过程中，为了制订下一步的治疗方案，还需要了解患者是否为新发现病例、痰是否排菌、是否正规治疗等。②影像学检查：胸部x线检查是诊断肺结核的重要方法。正侧位胸片可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、窄洞大小和洞壁特点等。肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部ct能比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节、能更清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化、更能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。③痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。痰涂片抗酸染色检查是简单、快速、易行和可靠的方法，但由于非结核性分枝杆菌亦可出现阳性结果，因此，还须进行痰培养，痰培养出结核分枝杆菌常作为结核病诊断的金标准。④纤维支气管镜检查，通常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、组织培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。⑤结核菌素试验：已广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，并非检出结核病，但对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。

(2)肺结核的诊断流程见图1-34。

(3)肺结核分类标准和诊断要点：1999年我国制定的结核病分类标准如下。

1)原发型肺结核：包含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，胸部x线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较

快，可不留任何痕迹。若胸部x线片仅见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。

2)血行播散型肺结核：包含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，半数以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直

等脑膜刺激征，眼底检查少数患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。x线胸片和ct检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性

血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，x线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。

3)继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。常有活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。因此，继发型肺结核x线表现特点为多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核包括：①浸润性肺结核：主要特点是渗出性病变易吸收．而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。②空洞性肺结核：主要特点是临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者常痰中排菌，在应用有效的化学治疗后，可出现空洞不闭合，但又长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为"净化空洞"。另一些患者窄洞内残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上称为"开放菌阴综合征"，对此类患者必须随访。③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或千酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80％以上结核球有卫星灶。④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。痰中能查出结核分枝杆菌。⑤纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。

4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5)其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

6)菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部x线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④ppd(5tu)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌pcr和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦balf检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊。

另外，在结核病的诊断中需要注意以下情况：①痰菌检查记录，其格式以涂(+)，涂(-)，培(+)，培(-)表示。当患者无痰或未查痰时。则注明(无痰)或(未查)。②治疗状况记录，包括：a)初治：是指尚未开始抗结核治疗的患者或正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者或不规则化疗未满1个月的患者．b)复治：是指初治失败的患者或规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者或不规律化疗超过1个月的患者或慢性排菌患者。③肺结核的记录方式：按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发型肺结核右中涂(-)，初治。继发型肺结核双上涂(+)，复治。血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)；继发型肺结核可注明(浸润性)、(纤维空洞)等。并发症(如自发性气胸、肺不张等)、并存病(如糖尿病等)、手术(如肺切除术后、胸廓成形术后等)可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。

2．鉴别诊断

(1)肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显。x线胸片表现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。1～2周左右阴影有明显吸收。

(2)慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咯痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

(3)支气管扩张：慢性反复咳嗽、咯痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者x线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，ct特别是高分辨ct能发现支气管腔扩大，可确诊。

(4)肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部x线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。痰脱落细胞和痰菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

(5)肺脓肿：多有高热、咯大量脓臭痰，x线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

(6)纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔．淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

(7)其他疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。另外，还特别需要注意以下与肺结核相关的疾病：①hiv／aids：在hiv／aids死亡病例中，至少有1／3病例是由hiv／aids与结核的双重感染所致。hiv／aids与结核病双重感染病例的临床表现是症状和体征多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛，肺部x线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等，结核菌素试验常为阴性，应多次查痰。治疗过程中常出现药物不良反应，易产生获得性耐药。治疗以6个月短程化疗方案为主，可适当延长治疗时间，一般预后差。②肝炎：异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1％，但约20％患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无须停药，但应注意观察，绝大多数的转氨酶可恢复正常。如有纳差、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功能恢复正常。对严重肝炎，肺结核又必须治疗者，可考虑使用2she／10he方案。③糖尿病：糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势，对此类患者，必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效，其化疗原则与单纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长。④硅沉着病：是并发肺结核的高危人群，ⅲ期硅沉着病患者合并肺结核的比例可高达50％以上。其化疗原则与单纯肺结核相同，药物预防性治疗是防止硅沉着病并发肺结核的有效措施，使用方法为inh300mg／d，6～12个月，可减少发病约70％。

3．并发症常见并发症有结核性脓胸、自发性气胸、支气管扩张、肺气肿、肺心病等。

(四)治疗和预防原则及措施

1．化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

(1)早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。

(2)规律，严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。

(3)全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。

(4)适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。(5)联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。

2．化学治疗的主要作用

(1)杀菌作用：迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，可早日恢复工作，临床上表现为痰菌迅速阴转。

(2)防止耐药菌产生：防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发。而且会造成耐药菌的传播。

(3)灭菌：彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。

3．常用抗结核病药物(表1-8)

注：体重<50kg用0．45，≥50kg用0．6，s,z、th用量亦按体重调节；

△老年人每次0．75g；

**前2月25mg／kg，其后减至15mg／kg

***每日分2次服用(其他药均为每日一次)

4．统一标准化学治疗方案

(1)异烟肼(inh，h)：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0．025～0．05μg／ml。口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20～100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5～10mg／kg，最大剂量每日不超过300mg，结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20～30mg／kg，成人10～20mg／kg偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，须注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素b吡啰醇。

(2)利福平(rfp，r)：最低抑菌浓度为0．06～0．25μg／ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对c菌群有独特的杀菌作用。inh与rfp联用可显著缩短疗程。口服1～2小时后达血高峰浓度，半衰期为3～8小时，有效血浓度可持续6～12小时，药量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，胆汁药物浓度可达200μg／ml。未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色。成人剂量为每日8～10mg／kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日10～20mg／kg。间歇用药为600～900mg，每周2次或3次。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。

其他利福霉素类药物有利福喷丁(rflt)，该药血清峰浓度(cmax)和半衰期分别为10～30μg／ml和12～15小时。rft的最低抑菌浓度为0．015～0.06μg／ml，比rfp低很多。上述特点说明rft适于间歇使用。使用剂量为450～600mg，每周2次。rft与rfp之间完全交叉耐药。

(3)吡嗪酰胺(pza，z)：主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的b菌群。在6个月标准短程化疗中，pza与inh和rfp联合用药，是第三个不可缺的重要药物。对手新发现初治涂阳患者pza仅在头两个月使用，因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月的效果相似。成人用药为1．5g／d，每周3次用药为1．5～2．0g／d，儿童每日为30～40mg／kg，常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。

(4)乙胺丁醇(emb，e)：乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0．95～7．5g／ml，口服易吸收，成人剂量为0．75～1．0g／d，每周3次用药为1．0～1．25g／d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。

(5)链霉素(sm，s)：链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌肉注射，每日量为0．75g，每周5次；间歇用药每次为0．75～1．0g，每周2～3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。

常用抗结核药物的用法用量及主要不良反应总结见表1-8。

4．统一标准化学治疗方案

(1)初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。分为每日和间隙用药方案两种，每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2hrze／4hr。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2hrze／4hr。

(2)复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2hrzse／4～6hre。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2h[]rzse/6hre。

(3)初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2hrz／4hr。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2hrz／4hr。

上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。

(4)耐药肺结核：主要治疗是依据药物敏感性检测结果，详细询问既往用药史，选择至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后，继续治疗18～24个月左右。在选择药物时要注意交叉耐药性，如利福平和利福喷丁，卡那霉素(km)和阿米卡星(ak)，乙硫异烟胺(1314th)和丙硫异烟胺(1321th)，喹诺酮类药物之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。sm和km或ak为单向交叉耐药，对sm耐药者可选用km或ak中的一种，而耐km或ak者则不能再使用sm。可供耐药病例选择的药物有氧氟沙星(oflx)，左氧氟沙星(lvfx)，1321th，对氨基水杨酸(pas)，ak，卷曲霉素((cpm)等。

5．其他治疗

(1)对症治疗：咯血处置的目的是预防和抢救因略血所致的窒息并防止肺结核播散。少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5～10u加入25％葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15～20分钟，然后将垂体后叶素加入5％葡萄糖液按0．1u／(kg?h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。

(2)糖皮质激素在结核病的应用：仅用于结核中毒症状严熏者。使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下。使用剂量依病情而定，常用泼尼松口服每日20mg，顿服，1～2周，以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。

(3)肺结核外科手术治疗：主要的适应证是经合理化学治疗后治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。

6．结核病控制策略与措施

(1)全程督导化学治疗：全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。．全程督导化疗的实质是医务人员承担规律用药的责任，这是解决当前结核由于不能坚持规律用药所导致的低治愈率、高复发率和高耐多药率等严重后果的最佳途径。

督导化疗的实施应覆盖全国，尤其是农村地区和弱势高危人群。督导化疗的霞点对象是痰涂阳的肺结核患者。功能完善的初级卫生保健系统对实施督导化疗十分重要，督导化疗应纳入现有的卫生保健系统，作为其工作内容之一，方便患者治在当地、防在当地。

(2)病例报告和转诊：按《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核属于乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作，转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。乡镇卫生院和没有能力进行x线诊断的医院还应将肺结核可疑症状者推荐到结核病防治机构进行检查。县结核病防治机构对转诊患者进一步检查，特别是痰结核分枝杆菌检查，以明确诊断，同时负责随时检查各级医疗单位的病例报告并追踪转诊患者的到位情况。

(3)病例登记和归口管理：由于肺结核病程较长、易复发和具有传染性等特点，必须要长期随访，掌握患者从发病、治疗到治愈的全过程。通过对确诊肺结核病例的登记达到掌握疫情和便于管理的目的。通过病例登记，医务人员就能够在督促规律用药、按时复查、指导预防家庭内传染以及动员新发现患者的家庭接触者检查等方面采取主动措施。归口管理系指在各级综合医疗卫生机构发现的肺结核要转诊至结核病防治机构，进行进一步检查，确定化疗方案，特别是实施全程督导化疗。

(4)卡介苗接种：卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹和天花那么理想。目前新结核疫苗的研究正在积极进行之中。普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用，几个严格的科学研究报告其保护力在65％～95％。所以，世界卫生组织强调继续对新生儿进行卡介苗接种，采用冻于卡介苗行皮内法接种，保证接种质量。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者的隔离措施。

（5）预防性化学治疗：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。包括hiv感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶(无活动性)、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径≥15mm者等。常用异烟肼300mg／d，顿服6～8个月。儿童用量为4～8mg／kg，或利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次。14.霍乱与副霍乱的疾病概述

正确答案:霍乱与副霍乱是由霍乱弧菌与副霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，曾引起多次世界性大流行。在《中华人民共和国传染病防治法》中列为甲类传染病。发病机制主要由细菌的肠毒素引起分泌性腹泻。临床表现轻重不一，副霍乱一般以轻症多见。典型的临床表现为：起病急，剧烈的喷射性水样腹泻、呕吐以及由此引起的脱水、电解质及酸碱平衡失调，重症患者多伴有周围循环衰竭。15.简要病史：女性，26岁，发热、体重明显下降1月余，咳嗽咳痰2周。

初步诊断：艾滋病。问诊内容

正确答案:1．现病史

(1)主诉相关鉴别询问：发热的热度，是否为持续性，有无寒战、皮疹等伴随症状；咳嗽的性质，持续时间，程度加重或缓解因素；咳痰的量和性状、颜色；体重减轻了多少，是否为进行性，是否伴随有盗汗、全身乏力等全身中毒症状；起病诱因，有无上呼吸道感染病史等；一般状况，饮食、睡眠、大小便有无改变。

(2)诊治经过：是否做过相关检查，检查结果怎样；是否进行过相关治疗，疗程和疗效等。

2．相关病史

(1)有无药物过敏史；

(2)相关病史：有无不洁性交史，有无毒品吸入史，有无疫水疫区接触史，有无肝炎结核等其他传染疾病史。16.流行性脑脊髓膜炎预防

正确答案:(一)健康教育教育公众减少直接接触和暴露于飞沫传播。

(二)保持社会距离减少居住和工作场所拥挤状况，如兵营、学校等。

(三)免疫预防按照《扩大国家免疫规划实施方案》，流脑疫苗接种4剂次，儿童6～18月龄接种2剂次A群流脑疫苗，3周岁、6周岁各接种1剂次A+C群流脑疫苗。流脑暴发或流行时，应根据疫情的动态，在省级卫生主管部门的统一部署下，开展儿童和高危人群流脑疫苗的应急接种。17.病历摘要：男性，16岁，米泔水样大便2天，呼吸深快3小时。

患者于2天前无明显诱因开始出现米泔水样便，10余次／日，无粪臭，伴有发热，体温

38.0℃，腹痛。后出现呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，后为水样，无恶心。3小时前开始出现呼吸深快，遂来医院就诊。发病以来，饮食差，睡眠较前差，尿量减少。

既往体健，无慢性腹泻病史，当地有类似病人。

体格检查：T37.8℃，P136次／分，R31次／分，BP85/55mmHg。脱水貌，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，浅表淋巴结不大。眼窝稍凹陷。呼吸深快，31次／分，双肺未闻及干湿性啰音。心率136次／分，律齐，各瓣膜区无异常杂音。腹部稍凹陷，无压痛反跳痛，肝脾不大，肠鸣音亢进。神经系统未发现病理性阳性体征。

实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC10.3×10／L，N0．78，L0.22；尿常规：蛋白(+)，可见少许红、白细胞；粪常规：有少量黏液及白细胞；电解质：NaHCO13mmol／L;病原菌悬滴检查(+)。

正确答案:诊断及诊断依据：

1．诊断霍乱合并脱水代谢性酸中毒。

2．诊断依据

(1)突然起病，米泔水样便，每日10次以上，有发热、腹痛等伴随症状；

(2)先泻后吐，呕吐呈喷射状；

(3)有脱水外貌；

(4)血象血红蛋白和白细胞升高，尿常规异常；

(5)粪便检查有黏液、白细胞，病原菌悬滴检查(+)；

(6)有呼吸深快，碳酸氢钠下降。18.人感染高致病性禽流感

正确答案:禽流感是禽流行性感冒的简称，是由a型禽流行性感冒病毒引起的一种禽类（家禽和野禽）传染病。禽流感病毒的概念并不严格，目前发现a型禽流感有15个h亚型和9个n亚型，所有a型流感病毒均可感染禽鸟，而迄今发现感染人类的只有h1、h2、h3、h5、h7、h9亚型，我们所说的禽流感病毒主要是指由h5、h7、h9甲型流感病毒，其可感染人。近年国内外由h5n1血清型引起的禽流感称高致病性禽流感，发病率和死亡率都很高，危害巨大。禽流感被发现120多年来，人类并没有掌握特异性的预防和治疗方法，仅能以消毒、隔离、捕杀禽畜的方法防止其蔓延。人类感染禽流感：迄今仅发现h5n1和h9n2及h7n7能直接感染人。

禽流感病毒要想在人间造成流感流行，至少必须具备三个条件：①将禽流感病毒受体特异性转变成人流感病毒的受体特异性；②它们的基因组中必须含有人流感病毒的基因片段；③它们血凝素重链(ha1)与轻链(ha2)间的连接肽由多个碱性氨基酸变成单个碱性氨基酸（因人呼吸道上皮细胞缺乏水解多个碱性氨基酸的酶体系）。

（一）传染源的控制措施

本病的传染源为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽，特别是鸡。但不排除其他禽类或猪成为传染源的可能。人作为禽流感传染源证据不一，候鸟迁徙过程造成长距离，跨越式传播，禽间疫情常年均发生，重点在两季，传播随机性。我国南北跨度大，一年四季中总有适宜流感病毒传播蔓延的地区；候鸟一年两季的迁徙，造成禽间禽流感初春北上和深秋南下候鸟在迁徙过程中的歇脚，不受河流、山脉、道路、障碍的限制，导致各地随时都有发生可能。禽间禽流感疫情发生后，畜牧部门不惜一切代价，收缴、捕、埋3km范围内的一切家禽（飞禽），形成了一种环境中存在禽流感病毒（有机垃圾含有细胞），而没有畜牧部门管理的感染对象，更没有发病禽群的局面，所以畜牧部门认为疫情得到控制，但短时内，仍会有病毒存在，环境中存在的禽流感病毒可以在禽粪、剩食、禽毛中存活几天；重来造成严重后果：①风搬鸟运造成远距离传播；②环境中禽流感病毒攻击牲畜；③环境中禽流感病毒攻击人。所以加强人禽流感的监测和报告制度。

（二）传播途径的控制措施

禽流感的传播途径有以下三种：①禽流感病毒在禽间的传播。疫点内传染：主要是气溶胶呼吸道传播；远距离传播：风搬、鸟运、人带；鸡蛋中曾查出禽流感病毒（流行期）。②禽一人传播（病毒未发生重大变异，低亲和力）。病禽排泄物形成气溶胶吸入；手、口沾染含病毒的排泄物吃人；直接吃没有杀死病毒的病禽尸肉。③人一人传播（种群复制问题），未证实。

切断传播途径的方法主要是规范化的消毒措施。

消毒原则：消毒工作应在疫情发生后及时有效地进行。对必须消毒的对象采取严格的消毒措施。消毒工作应避免盲目，如采取其他有效措施可以使污染物品无害化时，可以不进行消毒处理。

1．仅出现动物禽流感疫情各级疾病控制机构应该配合农业部门开展工作，指导现场消毒，进行消毒效果评价。

(1)对死禽和宰杀的家禽、禽舍、禽粪进行终末消毒；

(2)对划定的动物疫区内禽类密切接触者，在停止接触后应对其及其衣物进行消毒；

(3)对划定的动物疫区内的饮用水应进行消毒处理，对流动水体和较大的水体等消毒较困难者可以不消毒，但应严格进行管理；

(4)对划定的动物疫区内可能污染的物体表面在出封锁线时进行消毒；

(5)必要时对禽舍的空气进行消毒。

2．出现人禽流感疫情发生人禽流感疫情时，各级疾病控制中心除应协助农业部门针对动物禽流感疫情开展消毒工作，进行消毒效果评价外，还应对疫点和病人或疑似病人污染或可能污染的区域进行消毒处理。

(1)加强对人禽流感疫点、疫区现场消毒的指导，进行消毒效果评价；

(2)对病人的排泄物、病人发病时生活和工作过的场所、病人接触过的物品及可能污染的其他物品进行消毒；

(3)对病人诊疗过程中可能的污染既要按肠道传染病又要按呼吸道传染病的要求进行消毒。

消毒方法：消毒工作应该由进行过培训有现场消毒经验的人员进行，掌握消毒剂的配制方法和消毒器械的操作方法，针对不同的消毒对象采取相应的消毒方法。

1)禽舍、厕所和病家的地面、墙壁、门窗：0.1％过氧乙酸溶液或500mg/l有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150～300μl／m，水泥墙、木板墙、石灰墙为100ml／m，地面喷药量为200～300ml／m。以上消毒处理，作用时间应不少于60分钟。

2)纺织品：耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30分钟，或用250mg/l有效氯的含氯消毒剂浸泡30分钟；不耐热的纺织品可采取过氧乙酸熏蒸消毒。消毒时，将欲消毒衣物悬挂在密闭空间，按每立方米用15％过氧乙酸7m1(lg/m)，放置瓷或玻璃容器中，加热熏蒸2小时。

3)动物及病人的排泄物、分泌物和呕吐物：稀薄者，每1000ml可加漂白粉50g，搅匀放置2小时。尿液每1000ml加入漂白粉5g混匀放置2小时。成形粪便可用20%漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后，作用2小时。对厕所和禽舍的粪便可以集中消毒处理时，可按粪便量的1/10加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。

4)餐（饮）具：首选煮沸消毒15分钟，也可用0.1％过氧乙酸溶液或500mg/l有效氯含氯消毒剂溶液浸泡20分钟后，再用清水洗净。

5)食物：生吃的瓜果、蔬菜类可用0.1%过氧乙酸溶液浸泡10分钟。病人的剩余饭菜不可再食用，煮沸30分钟，或用20%漂白粉乳剂浸泡2小时，也可焚烧处理。

6)盛排泄物或呕吐物的容器：可用1000mg/l有效氯含氯消毒剂溶液或0.2%过氧乙酸溶液浸泡30分钟，浸泡时，消毒液要漫过容器。

7)家用物品、家具：可用0.1%过氧乙酸溶液或500mg/l有效氯含氯消毒剂进行浸泡、喷洒或擦洗消毒。

8)手与皮肤：用0.5%碘伏溶液(含有效碘5000mg/l)或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用1～3分钟。也可用75%乙醇或0.1%苯扎溴铵溶液浸泡1～3分钟。

9)人与动物尸体：动物尸体应焚烧或喷洒消毒剂后在远离水源的地方深埋，要采取有效措施防治污染水源。病人尸体宜尽快火化。

10)运输工具：车、船内外表面和空间可用0.1%过氧乙酸溶液或500mg/l有效氯含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用60分钟。

11)垃圾：可燃物质尽量焚烧，也可喷洒10000mg/l有效氯含氯消毒剂溶液，作用60分钟以上。消毒后深埋。

12)污水：对小水体的污水每10l加入10000mg/l有效氯含氯消毒溶液10ml，或加漂白粉4g。混匀后作用1.5～2小时，余氯为4～6mg／l时即可。较大的水体应加强管理，疫区解除前严禁使用。

13)饮用水：对疫区的饮用水应进行消毒处理，保证其微生物指标符合《生活饮用水卫生标准》。

14)空气：房屋经密闭后，对细菌繁殖体和病毒的污染，每立方米用15%过氧乙酸溶液7ml(1g／m)，放置瓷或玻璃器皿中加热蒸发，熏蒸1小时，即可开门窗通风。或以0.5%过氧乙酸溶液(8ml／m)气溶胶喷雾消毒，作用30分钟。

消毒的形式可以采取：①随时消毒：主要是捕埋、收缴禽类，使用手动喷雾器或喷壶随时进行消毒。②终末消毒：在感染禽流感病毒的禽类被彻底捕埋后，对环境的终末消毒尤为重要。要组织村民对禽舍、屋子、庭院、街道、垃圾和粪便实施全面地终末喷洒消毒。终末消毒后，可参考土壤样品细菌检验标准对终末消毒效果随机采样检验，进行终末消毒效果评价。

（三）易感人群的保护措施

人对禽流感病毒缺乏抗体，故均不具有抵抗力。人类普遍易感，儿童尤甚。对易感人群的保护措施包括：

1．高暴露人群隔离和疫点管理防疫专业人员和村医实施对高暴露人群进行大居家医学观察；村干部对病鸡户的人、物进行隔离、限制管理；限制疫点村民走亲访友，其他无关人员不进入疫点村。对病、死禽密切接触者自最后接触病、死禽之日起进行医学观察7天，并填写相应报表汇总、上报。

2．接触病禽人员预防性服药（半衰期）对高暴露人群采用抗病毒药物金刚烷胺预防性服药，达菲作为神经氨酸酶抑制剂预防价格昂贵；在疫点村进行流感疫苗应急接种起不到预防作用；疫区外正常人群可进行流感疫苗接种（可预防病毒变异）。对病、死禽密切接触者及现场处理疫情的工作人员，可预防性投服神经氨酸酶抑制剂类药物。具体服用范围、剂量和服用时间由省级卫生行政部门组织专家讨论、确定。

3．职业暴露人员防护。

4．捕杀、处理病、死禽的人员，在禽类禽流感疫区进行相关工作的医务人员和疾病预防控制等职业暴露人员，应严格按照《禽流感职业暴露人员防护指导原则》进行个人防护。

5．按照"人禽流感诊疗方案"诊断为疑似和确诊病例后，立即送指定医院进行隔离治疗，做好院内感染控制和医务人员的个人防护工作。

6．广泛开展面向公众的健康教育活动和爱国卫生运动，提高群众的健康意识和自我防护能力。在疫情发展不同阶段，通过对社会公众心理变化及关键信息的分析及时调整健康教育策略，及时组织相应的科普宣传。19.病历摘要：患者女性，16岁，学生，以突起畏寒发热伴头痛，肌肉酸痛为主诉来就诊。2日内，患者所在学校出现相似症状发热病人50多例。

2006年3月16日至18日，某乡中心学校出现相似症状发热病人50多例，患者主要临床表现是畏寒发热，体温在38～40℃之间波动，头痛和四肢酸痛等全身中毒症状，咽喉干燥和咽喉痛，咳嗽，鼻塞，流鼻涕等上呼吸道卡他症状相对较轻，其余大多数患者还有面色潮红，眼结膜和咽喉充血，少数有恶心，呕吐，食欲缺乏，腹痛，腹泻等，并有部分并发肺炎，发热一般3～4天后恢复正常，乏力，咳嗽可持续1周。

患者既往体健，无药物过敏史，无心，肝，肾疾病病史。月经史，个人史，家族史无异常。

查体：T39℃，P120次／分，R25次／分，BP100／70mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，咽部轻度充血红肿，无分泌物，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，肺部叩清音，可闻及干性啰音，心界不大，心率120次／分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC4.6×10/L，N0.50，L0.46，PLT205×10/L，尿常规（-），粪常规（-）。

一个班级患病人数多的达60%，少的有10%～20%不等，患者男女无明显差异，学生和教职员工均有发病，病情呈蔓延趋势。

正确答案:诊断及诊断依据：

1．诊断流行性感冒。

2．诊断依据

(1)发病时间在冬春季，发病地点在人群聚集的学校。

(2)在短时间之内出现较多数量的相似患者，全身中毒症状如畏寒发热、头痛、肌肉酸痛等较重，上呼吸道卡他症状如咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等较轻。

(3)查体：急性病容，咽部轻度充血红肿，无分泌物，肺部干性啰音。

(4)实验室检查：血常规：白细胞总数接近正常低限值，淋巴细胞相对增高。20.病历摘要：男，13岁，以高热、头痛1天，晕厥半天，意识丧失5小时入院。

患者于1天前无明显诱因开始出现高热，伴头痛、寒战、全身不适、乏力，家属给予"感冒灵"及"罗红霉素"治疗后无效。12小时前症状加重，开始出现全身酸痛，极度乏力。5小时前晕倒在地，家属发现全身皮肤多处出现淤斑。遂来医院就诊，途中频繁抽搐，呕吐两次，呈喷射性，神志仍不清，呼之不应，瞳孔固定，对光反应迟钝。发病以来，进食差，大小便无明显异常。于2005年12月28日入院。

既往体检，否认传染病接触史，否认家中有疑似病例。

体格检查：T39.8℃，R39次／分，P80次／分，BP135/80mmHg，神志不清，被动体位。急性病容，呼吸急促。全身皮肤黏膜广泛红色皮疹，部分融合成大片，压之不退色，伴有中央坏死。瞳孔忽大忽小，对光反射迟钝，球结膜水肿。双肺呼吸音粗，心音有力，律整，心率80次／分，肝脾不大。巴宾斯基征(+)，凯尔尼格征(+)，布鲁津斯基征(+)。

实验室检查：血常规：WBC23×10/L，N0．89，L0.11;脑脊液检查：压力210mmHg，

外观尚清亮。

正确答案:诊断及诊断依据