2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能历年真题精选一含答案试卷8

2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.病例摘要：陈某，男，56岁，已婚，农民。2014年2月4日初诊。患者吸烟史30余年，近期出现呛咳、胸疼，痰中带血。现症：咳嗽痰中带血，甚则咳血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与肺痈相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：肺癌。

中医证型诊断：阴虚毒热证。

中医辨病辨证依据：以长期吸烟，近期出现呛咳、胸疼，痰中带血为主症，辨病为癌病之肺癌。现症见咳嗽痰中带血，甚则咳血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便于结，舌质红，舌苔黄，脉细数，辨证为阴虚毒热证。肺阴亏虚，热毒炽盛。

中医病证鉴别：肺痈患者也可有咳嗽、咳痰、发热的临床表现，应注意鉴别。典型的肺痈是急性发病，高热，寒战，咳嗽，咳吐大量脓臭痰，痰中可带血，伴有胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不高，呛咳，咳痰不爽或痰中带血，伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。肺癌患者在感受外邪时，也可出现高热、咳嗽加剧等症，此时更应详细询问病史，四诊合参，并借助肺部X线检查、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查等实验室检查加以鉴别。

治法：养阴清热，解毒散结。

方剂名称：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。

药物组成、剂量、煎服方法：沙参10G，玉竹10G，麦冬15G，甘草6G，桑叶9G，天花粉15G，金银花15G，野菊花15G，蒲公英15G，紫花地丁30G，紫背天葵30G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。2.病例摘要：胡某，男，64岁，已婚，农民。2016年4月2日初诊。患者平素嗜食肥甘厚腻，有咳嗽病史。1天前劳累后出现喘促短气，呼吸困难，不能平卧。现症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：喘证。

中医证型诊断：痰浊阻肺证。

中医辨病辨证依据：以喘促短气，呼吸困难，不能平卧为主症，辨病为喘证。现症见喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡，辨证为痰浊阻肺证。中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。

中医病证鉴别：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方剂名称：二陈汤合三子养亲汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：半夏15G，陈皮15G，茯苓9G，苏子9G，白芥子9G，莱菔子9G，杏仁9G，紫菀9G，旋覆花（包煎）9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.腐苔和腻苔怎样鉴别?各主何病?

正确答案:腐苔颗粒疏松，粗大而厚，揩之可去，如豆腐渣布于舌面，因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，多为食积痰浊，亦见于内痈或湿热口糜。腻苔颗粒致密、细腻，揩之不去，若舌面涂布一层油腻状黏液，多因湿浊内盛，阳气被遏，湿浊停积于舌面，主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。4.【病例摘要】

患者，男，32岁。

患者平素身体虚弱，2个月来周身乏力，上楼困难，近1周加重，行动需人扶持。

现症：四肢无力，面色萎黄无华，少气懒言，神疲，纳呆，大便溏薄。

查体：T36.5℃，P66次／分，R16次／分，BP120／70mmHg。营养欠佳，神志清楚，动作缓慢，双肺呼吸音低，四肢肌肉萎缩，肌腱反射减弱，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

辅助检查：血、尿、便常规及头部CT未见异常。心电图、胸透、肝胆胰脾B超未见异常。血电解质：K+3.6mmol／L,．Ca2+2.6mmol／L，CPK220IU/L，LDH160U/L。尿检查：尿肌酸排除增多，肌酐减少。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与多发性肌炎相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)四肢无力2个月，加重1周。

(2)营养欠佳，神志清楚，动作缓慢，双肺呼吸音低，四肢肌肉萎缩，肌腱反射减弱。

(3)血电解质：k3.6mmol／l，ca2.6mmol／l，cpk220iu/l，ldh160u/l。尿检查：尿肌酸排除增多，肌酐减少。

二、西医鉴别诊断

多发性肌炎起病急，肌肉有疼痛和触痛，肌无力的分布广泛，颈项肌与吞咽肌也常受影响，无家族遗传，对激素治疗有良好反应，二者不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者脾胃虚弱，化生无源，气血亏虚，故见面色萎黄无华、少气懒言、神疲；舌质淡、苔薄白、脉细弱均为脾胃虚弱、气血亏虚之象。

2．病因病机分析脾胃虚弱，化生无源，气血亏虚。

四、入院诊断

1．西医诊断进行性肌营养不良。

2．中医疾病诊断痿证。

3．中医辨证诊断脾胃虚弱。

五、中医治疗

1．中医治法补中益气，健脾升清。

2．所选方剂名称参苓白术散合补中益气汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法人参6g、白术15g、山药15g、扁豆15g、莲肉1og、黄芪15g、当归1og、茯苓15g、砂仁6g、陈皮12g、柴胡6g、升麻6g、神曲1og、炙甘草6g、大枣5g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．饮食宜清淡而富有营养，忌辛辣油腻黏滑，调情志，适劳役，避寒湿，禁烟酒，适当锻炼身体。

2．药物治疗胰岛素糖疗法，肌注atp，口服维生素e。5.按诊的方法及运用技巧

正确答案:(一)按诊的体位

1．坐位病人取坐位，医师可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手、足、腧穴的按诊。

2．卧位病人取卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医师站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。可让病人屈起双膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。

(二)按诊的手法

1．触法是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。

2．摸法是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。

3．按法是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。

4．叩法是医师用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。

(1)直接叩击法是医生用手指直接触击体表部位。如鼓胀病人，叩之如鼓者为气臌，叩之音浊者为水臌。

(2)间接叩击法①拳掌叩击法：即医师用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，以推测病变部位和程度。②指指叩击法：即医生左手中指第二指关节紧贴病体被叩部位，以右手中指指端叩击左手中指，叩击时要灵活、短促，富有弹性。

(三)按诊注意事项

1．光线要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。

2．需根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。

3．医师要举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。

4．注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。

5．要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。6.吴某，男，61岁，农民，2004年11月5日初诊。患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已2年有余，未及时进行医治，近月余精神明显衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在户外晒太阳，面色苍白，下利清谷，尿多。T36．7℃，P52次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。查心电图提示：心率52次／分，窦性心动过缓。

正确答案:辨病辨证依据：患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛2年有余，又以畏寒肢冷，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟为主要表现，可诊为虚劳，属肾阳虚证。腰为肾之府，督脉贯脊络肾而督诸阳，肾阳不足，失于温煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷。气化不及，水不化气则多尿。命门火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷。面色苍白，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟，均为阳气亏虚、阴寒内盛之象。

西医诊断依据：①患者体虚，精神欠佳，腰背酸痛2年余；②有畏寒肢冷，面色苍白，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟等症状；③查心电图提示：心率52次／分，窦性心动过缓。

入院诊断：中医诊断：虚劳(肾阳虚证)。

西医诊断：窦性心动过缓。

治法：温补肾阳。

方药：右归丸加减。

熟地黄30G山药15G山茱萸10G枸杞子15G杜仲15G菟丝子15G附子10G肉桂10G当归6G鹿角胶15G

水煎服，每日1剂，分2次服。7.病例摘要：吴某，男，65岁，已婚，农民。2014年3月14日初诊。患者足部水肿日久伴四肢乏力，倦怠。现症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与鼓胀相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：水肿。

中医证型诊断：脾阳虚衰证。

中医辨病辨证依据：以足部水肿伴四肢乏力，倦怠为主症，辨病为水肿。现症见身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓，辨证为脾阳虚衰证。脾阳不振，运化无权，土不制水。

中医病证鉴别：二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，严重时出现腹水，腹部膨隆，面色白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿积于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

治法：健脾温阳利水。

方剂名称：实脾饮加减。

药物组成、剂量、煎服方法：干姜9g，附子（先煎）10g，草果6g，桂枝9g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，车前子（包煎）15g，木瓜9g，木香5g，厚朴10g，大腹皮9g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。8.【病例摘要】

患者，男，59岁。

5年来每逢冬季则咳嗽，每年咳嗽3个月以上，经常服抗生（菌）素及镇咳药物治疗。

3天前受凉后反复咳嗽，痰白量多，质稀薄，身痛恶寒，发热，口不渴。

查体：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP120/70mmHg。咽部充血，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。舌淡红苔薄白，脉浮紧。

辅助检查：白细胞11.5×10/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.19。胸部X线片示两肺纹理增多、紊乱。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与支气管扩张相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)反复咳嗽5年。

(2)t38.5℃，咽部充血，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

(3)白细胞11.5×10/l，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.19。胸部x线片示两肺纹理增多、紊乱。

二、西医鉴别诊断

(1)支气管扩张有反复咳嗽、大量脓痰和咳血症状。肺下部一侧可听到部位固定的湿啰音，并可见杵状指。胸部x线检查常见肺下部肺纹理粗乱，病变严重者可见卷发状阴影。ct和支气管碘油造影示支气管呈柱状或囊状扩张。

(2)本病还需与支气管哮喘等鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据风寒袭肺，肺卫失宣，肺气郁闭，气不布津，凝聚成痰；肺卫闭塞，故见身痛恶寒、发热、口不渴；舌淡红苔薄白、脉浮紧均为风寒袭肺之象。

2.病因病机分析风寒袭肺，宣降失常，肺气上逆。

四、入院诊断

1．西医诊断慢性支气管炎。

2．中医疾病诊断咳嗽。

3．中医辨证诊断风寒袭肺。

五、中医治疗

1.中医治法疏风散寒，宣肺止咳。

2．所选方剂名称三拗汤合止嗽散。

3．药物组成、剂量及煎服法麻黄15g、杏仁1og、荆芥1og、桔梗1og、白前1og、紫菀1og、百部1og、陈皮1og、甘草6g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗加强锻炼，增强体质。

2．对症治疗祛痰，镇咳，解痉等。

3．免疫调节剂的运用。

4．气雾疗法。9.王某，男，20岁，农民，未婚，2004年7月26日入院。2天前因吃了生黄瓜和李子等水果，约4小时后出现腹部阵痛，拒按，大便泻下不爽，今日起里急后重明显，便中有赤白脓血，气味腥臭，肛门灼热，口渴心烦，小便短赤，遂来诊治。T38．4℃，P92次／分，R20次／分，BP130／86mmHg。神清，面色微红，巩膜、皮肤无黄染，淋巴结(-)，左下腹微有压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，舌苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC14．5×10／L．N0．90，L0．15，Hb130g／L，PT120×10／L。大便常规：大便质稀，有脓血黏液，PC(++)，RBC(++)。

正确答案:辨病辨证依据：患者腹痛腹泻3天，下利赤白脓血，里急后重1天。故可诊断为痢疾。因饮食不洁，湿热邪毒内侵，气血壅滞，肠道传导失职而发为本病。邪壅肠中，气机不畅，故腹痛里急后重；湿热熏灼，肠络受伤，气血瘀滞，化腐酿脓，故下利赤白脓血；湿热下注则肛门灼热，小便短赤；湿热上蒸则口渴心烦；苔黄腻、脉滑数为湿热之象。辨证属湿热痢。

西医诊断依据：①有饮食不洁病史，发生于该病好发季节；②有腹痛、下利赤白脓血、里急后重等主要表现；③血常规：wbc14．5×10／l，l0．09，大便有脓血黏液，镜检pc(++)，rbc(++)。

入院诊断：中医诊断：痢疾(湿热痢)。

西医诊断：急性细菌性痢疾(普通型)。

治法：清肠化湿，调气和血。

方药：芍药汤加减。

黄芩12g黄连10g当归12g赤芍15g槟榔12g大黄1g肉桂6g甘草6g

水煎，每日1剂，分2次服。10.小儿泄泻

正确答案:泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高，不同季节发生的泄泻，其证候表现有所不同。

【病因病机】

小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。故《幼幼集成·泄泻证治》说："夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。"

1．感受外邪小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泻，故前人有"无湿不成泻"、"湿多成五泻"之说。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻则四季均有。

2．伤于饮食小儿脾常不足，运化力弱，饮食不知自节，若调护失宜，乳哺不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。如《素问·痹论》所说："饮食自倍，肠胃乃伤。"小儿易为食伤，发生伤食泻，在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。

3．脾胃虚弱小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，因而水反为湿，谷反为滞，不能分清别浊，水湿水谷合污而下，形成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，如风寒、湿热外邪虽解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。

4．脾肾阳虚脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成脾肾阳虚。阳气不足，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。

由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻患儿，泻下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。

【诊断要点】

1．有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪病史。

2．大便次数较该儿平时明显增多，重症达10次以上。粪呈淡黄色或清水样；或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

3．重症泄泻，可见小便短少、高热烦渴、神疲萎靡、皮肤干瘪、囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红、呼吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。

4．大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。

5．大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。

【类证鉴别】

痢疾(细菌性痢疾)：痢疾急性起病，便次频多，大便稀，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。大便常规检查脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。

【辨证论治】

(一)常证

1．湿热泻

主症：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。

辨证：本证以起病急，泻下急迫，量多次频，舌质红，苔黄腻为特征。偏热重，气味秽臭，或见少许黏液，发热；偏湿重便如稀水，口渴尿短；兼伤食，大便夹不消化物，纳呆。若泻下过度，本证易于转为伤阴，甚至阴竭阳脱变证。失治误治，迁延日久，则易转为脾虚泄泻。

治法：清肠解热，化湿止泻。

代表方剂：葛根黄芩黄连汤加减。

常用药物：葛根、黄芩、黄连、地锦草、豆卷、甘草等。

2．风寒泻

主症：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。

辨证：本证以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为特征。风象重，便多泡沫，鼻流清涕；寒象重，腹部切痛，恶寒；兼伤食，大便夹不消化物，纳呆。风寒化热则便次增多，气转臭秽，发热加重。寒邪易伤阳气，大便不化，肢冷神萎，需防伤阳变证。

治法：疏风散寒，化湿和中。

代表方剂：藿香正气散加减。

常用药物：藿香、苏叶、白芷、生姜、半夏、陈皮、苍术、茯苓、甘草等。

3．伤食泻

主症：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。

辨证：以起病前有乳食不节史，便稀夹不消化物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减为特征。伤乳者稀便夹乳凝块；伤食者夹食物残渣。本证可单独发生，更常为他证兼证。调治不当，病程迁延，积不化而脾气伤，易转为脾虚泻，或脾虚夹积，甚至疳证。

治法：运脾和胃，消食化滞。

代表方剂：保和丸加减。

常用药物：焦山楂、焦神曲、鸡内金、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。

4．脾虚泻

主症：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。

辨证：本证常由暴泻失治迁延而成，以病程较长，大便稀溏，多于食后作泻，以及全身脾虚征象为特征。偏脾气虚者面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠；偏脾阳虚者大便清稀无臭，神萎面白，肢体欠温。本证进一步发展，则由脾及肾，易转成脾肾阳虚泻，或久泻而成疳证。

治法：健脾益气，助运止泻。

代表方剂：参苓白术散加减。

常用药物：党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。

5．脾肾阳虚泻

主症：久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。

辨证：本证见于久泻，以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷为特征。偏脾阳虚者大便清稀，或见脱肛，面色白；偏肾阳虚者大便清冷，滑脱不禁，腹凉肢冷，精神萎靡。本证继续发展，则成重症疳泻，终则阳脱而亡。

治法：温补脾肾，固涩止泻。

代表方剂：附子理中汤合四神丸加减。

常用药物：党参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、附子、补骨脂、肉豆蔻等。

(二)变证

1．气阴两伤

主症：泻下过度，质稀如水，精神萎靡，或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

辨证：本证多起于湿热泄泻，以精神萎靡，皮肤干燥，小便短少为特征。偏耗气者大便稀薄，神萎乏力，不思进食；偏伤阴者泻下如水，量多，目眶及前囟凹陷，啼哭无泪，小便短少甚至无尿。本证若不能及时救治，则可能很快发展为阴竭阳脱证。

治法：健脾益气，酸甘敛阴。

代表方剂：人参乌梅汤加减。

常用药物：人参、炙甘草、乌梅、木瓜、莲子、山药等。

2．阴竭阳脱

主症：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。

辨证：本证常因气阴两伤证发展，或久泻不止阴阳俱耗而成。以面色青灰或苍白，精神萎靡，哭声微弱，尿少或无，四肢厥冷，脉沉细欲绝为特征。阴竭证见皮肤枯瘪，啼哭无泪，无尿；阳脱证见神萎而悄无声息，四肢厥冷，脉细欲绝。本证为变证、危症，不及时救治则迅即夭亡。

治法：挽阴回阳，救逆固脱。

代表方剂：生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

常用药物：人参、麦冬、五味子、白芍、炙甘草、附子、龙骨、牡蛎等。

【预防与调护】

1．预防

(1)注意饮食卫生，食品应新鲜、清洁，不吃变质食品，不要暴饮暴食。饭前、便后要洗手，餐具要卫生。

(2)提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食的原则，注意科学喂养：

(3)加强户外活动，注意气候变化，防止感受外邪，避免腹部受凉。

2．调护

(1)适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

(2)保持皮肤清洁、干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，并扑上爽身粉，防止发生红臀。

(3)密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。11.病例摘要：龚某，女，46岁，已婚，工程师。2014年12月2日初诊。患者平素嗜食冷饮，近3个月出现大便艰涩困难，2～3天一行，便前腹痛拘急，胀满拒按，伴有手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与肠结相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：便秘。

中医证型诊断：冷秘证。

中医辨病辨证依据：以大便艰涩困难，2～3天一行，便前腹痛拘急，胀满拒按为主症，辨病为便秘。现症见手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧，辨证为冷秘证。阴寒内盛，凝滞胃肠。

中医病证鉴别：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

治法：温里散寒，通便止痛。

方剂名称：温脾汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：附子（先煎）6G，大黄（后下）15G，党参6G，干姜9G，甘草6G，当归9G，肉苁蓉3G，乌药3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。12.病例摘要：

周某，男，2岁。

患者13天前开始发热，初起发热恶风，咳嗽，继则高烧持续不退，最高者达40℃，周身无汗，咳而微烦，面色红赤，便干尿黄，听诊肺水泡音较密集。舌质微红，苔黄腻，脉数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与咳嗽相鉴别。

正确答案:主诉：发热、咳嗽13日。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者发热已13日之久，高热不退，周身无汗，咳而微烦，听诊肺水泡音较密集，故诊断为肺炎喘嗽。此为表邪未解，肺卫不宣，病邪羁留，热不得越。风热久羁，肺气郁闭，故见咳而微烦，热郁于内，故见面色红赤，便干尿黄。舌质微红，苔黄腻，脉数均为风热闭肺之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

肺炎喘嗽与咳嗽的鉴别：二者都可以见到咳嗽。区别在于，咳嗽患者喘促少见，无发热或低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。而肺炎喘嗽临床以发热、咳嗽、痰壅、喘促、鼻煽为主症，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。

诊断：

中医疾病诊断：肺炎喘嗽中医证候诊断：风热闭肺证

中医治法：辛凉宣肺，清热化痰

方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减

药物组成、剂量及煎服法：13.乳癖

正确答案:乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。是临床上最常见的乳房疾病。

【病因病机】

多由于情志不遂，郁怒伤肝，肝郁气滞，气血凝结乳络；思虑伤脾，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝瘀血结聚形成肿块。或因冲任失调，使气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞而致乳房结块、疼痛，月经不调。

【诊断要点】

1．本病好发于25～45岁的中青年妇女，其发病率占乳房疾病的75％。

2．单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块。肿块根据形态可分为片块型、结节型、混合型、弥漫型。

3．乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。

4．乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。

5．乳房钼靶X线摄片、超声波检查及红外线热图像有助于诊断和鉴别诊断。对于肿块较硬或较大者，可考虑作组织病理学检查。

【类证鉴别】

要与乳岩鉴别，乳岩表现为乳房肿块，多无疼痛，逐渐长大，肿块质地坚硬，表面高低不平，边界不整齐，常与皮肤粘连，活动度差，患侧淋巴结可肿大，后期溃破呈菜花样。

【辨证论治】

止痛与消块是治疗本病之要点。根据具体情况进行辨证论治。对于长期服药而肿块不消反而增大，且质地较硬，边缘不清，疑有恶变者，应手术切除。

(一)内治

1．肝郁痰凝证

主症：多见于青壮年妇女，乳房肿块，质韧石坚，胀痛或刺痛，随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，苔薄黄，脉弦滑。

病机概要：多由于情志不遂，郁怒伤肝，肝郁气滞，气血凝结乳络；思虑伤脾，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝瘀血结聚形成肿块。

治法：疏肝解郁，化痰散结。

代表方剂：逍遥蒌贝散加减。

常用药物：柴胡、香附、白术、茯苓、白芍、当归、瓜蒌、贝母、半夏等。

2．冲任失调证

主症：多见于中年妇女，乳房肿块月经前加重，经后缓减，乳房疼痛较轻或无疼痛，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经，舌淡，苔白，脉沉细。

病机概要：因冲任失调，使气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞而致乳房结块、疼痛，月经不调。

治法：调摄冲任。

代表方剂：二仙汤合四物汤加减。

常用药物：仙茅、仙灵脾、当归、巴戟肉、黄柏、知母、川芎等。

(二)外治

阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴；或以生白附子或鲜蟾蜍皮外敷；或用大黄粉以醋调敷。若对外用药过敏者，应忌用之。

【预防与调护】

1．应保持心情舒畅，情绪稳定。

2．应适当控制脂肪类食物的摄入。

3．及时治疗月经失调等妇科疾患和其他内分泌疾病。

4．对发病高危人群要重视定期检查。14.病例摘要：马某，女，34岁，已婚，工人。2015年5月15日初诊。患者平素月经正常，近3个月来，经期或经后，小腹隐隐作痛，空坠不适，喜揉按，经量少，色淡稀薄，平时神疲乏力，头晕心悸，面色不华，纳少便溏。末次月经：2015年5月11日，来诊室月经已净，舌淡苔薄，脉细弱。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与异位妊娠相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痛经。

中医证型诊断：气血虚弱证。

中医辨病辨证依据：以经期或经后，小腹隐隐作痛为主症，辨病为痛经。现症见小腹空坠不适，喜揉按，经量少，色淡稀薄，平时神疲乏力，头晕心悸，面色不华，纳少便溏。末次月经来诊时已净，舌淡苔薄，脉细弱，辨证为气血虚弱证。行经以后，血海空虚，冲任、胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，无力流通。

中医病证鉴别：异位妊娠破裂多有停经史和早孕反应，妊娠试验阳性；妇科检查时，宫颈有抬举痛，腹腔内出血较多时，子宫有漂浮感；盆腔B超检查常可见子宫腔以外有孕囊或包块存在；后穹隆穿刺或腹腔穿刺阳性；内出血严重时，患者可出现休克表现，血红蛋白下降。痛经虽可出现剧烈的小腹痛，但无上述妊娠征象。

治法：益气补血止痛。

方剂名称：圣愈汤加香附、延胡索。

药物组成、剂量、煎服方法：熟地20G，白芍15G，川芎8G，人参15G，当归15G，黄芪15G，香附10G，延胡索10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。15.苏某，女，6岁，2005年6月16日初诊。发热2天，体温高达40℃，发热时无汗，两耳下肿大而疼痛，头痛，不咳嗽，无流涕，口渴，大便日行1次，小便微黄，食欲欠佳，吞食则腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鲜红。经院外青霉素、退烧药等治疗，热势如初，故来就诊。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色红赤，无汗，两腮肿大，约4cm×4cm，压痛明显。舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。心肺未见异常；血常规：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗体75％。

正确答案:辨病辨证依据：发热2天，体温高达40℃，以两耳下肿大而疼痛，吞食则腮痛，面色红赤，两腮肿大为主要特征，可诊断为痄腮，属邪犯少阳证。风温病毒从口鼻入，一壅阻少阳经脉，郁而不散，结于腮部，致经脉失和，气血郁滞，运行不畅，凝聚腮部，故见腮部肿大，压痛明显；温毒热盛，热极生风则高热、面色红赤；舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数皆为邪犯少阳之征。

西医诊断依据：①患者发热2天，体温高达40℃；②两耳下肿大而疼痛，头痛，吞食则腮痛；③面色红赤，无汗，两腮肿大，约4cm×4cm，压痛明显；④血常规：wbc8．1×10／l，n83％，hb118g／l，s抗体75％。

入院诊断：中医诊断：痄腮(邪犯少阳证)。

西医诊断：流行性腮腺炎。

治法：疏风清热，散结消肿。

方药：柴胡葛根汤加减。

柴胡10g黄芩10g牛蒡子10g葛根10g桔梗10g金银花10g连翘10g板蓝根10g夏枯草10g赤芍10g僵蚕10g

水煎服，每日1剂，分2次服。16.周某，女，60岁，干部，2004年9月26日初诊。前日在家打扫卫生，因提重物不慎扭伤腰部，次日晨起即感腰痛如刺，痛处固定，俯仰不便，日轻夜重，痛处拒按，今日上述症状更加明显，遂来诊。T136．8℃，P85次／分，R20次／分，BP130／80mmHg，神志清，体态偏胖，双肺呼吸音正常，无干湿啰音，心律齐，腹部平软，肝脾未扪及，腰部明显按压痛，转侧不利。舌质暗紫，苔薄白，脉弦。腰椎X线侧位片：腰椎轻度骨质增生；尿常规：蛋白(－)，尿糖(－)，镜检(－)；双肾B超：双肾无明显异常。

正确答案:辨病辨证依据：患者急性起病，主要表现为腰部疼痛，活动不利，故诊断为腰痛。患者有腰部扭伤史，损伤腰部经脉气血，经络气血阻滞不通，留着腰部而发生疼痛；瘀血阻滞，故疼痛如刺，痛处固定，痛处拒按；舌质暗紫，疼痛日轻夜重均为瘀血内停之象，脉弦主痛。辨证属瘀血腰痛

西医诊断依据：①老年患者，起病急，有腰部扭伤史；②主要症状为腰痛，痛处固定，俯仰不便，痛处拒按；③体查：腰部明显按压痛，转侧不利，活动受限；④腰椎X线侧位片：腰椎轻度骨质增生。

入院诊断：中医诊断：腰痛(瘀血腰痛)。

西医诊断：

1．腰扭伤。

2．腰椎轻度骨质增生。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

桃仁10G红花3G当归10G赤芍10G川芎10G牛膝15G香附10G没药6G(布包)三七粉6G(冲服)甘草6G五灵脂10G羌活10G地龙10G

水煎服，每：日1剂，分2次服。17.病例摘要：

李某，女，37岁，教师。

3个月前月经后出现心悸、头晕，活动后明显，平素月经量多。多方寻医治疗，症状改善不明显，为求中医治疗，来诊。刻下症见：心悸、头晕，活动后尤甚，静卧则减；健忘，失眠多梦，面色不华，口唇色淡，乏力。舌淡红，苔少，脉细。实验室检查：血常规：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白细胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清铁蛋白110μg/L。心电图正常。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与肺痨相鉴别。

正确答案:主诉：心悸、头晕3月余。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

根据心悸、头晕，健忘，失眠多梦，面色不华，乏力等临床表现，可诊断为虚劳。平素月经量多，失血过多，加之用脑过度，劳伤心血，致心血亏虚。心血不足，心失所养，心神不宁，故心悸、健忘、失眠、多梦。动则耗气伤血，故上症加重。血虚不能上荣头面，故头晕、面色不华，舌质淡，苔少；血虚无以充养，则乏力。血虚气少，血脉不充，故脉细。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

虚劳与肺痨的鉴别：两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展为虚损。两者区别在于，肺痨主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。

诊断：

中医疾病诊断：虚劳中医证候诊断：心血虚证

中医治法：养血宁心

方剂：养心汤加减

药物组成、剂量及煎服法：18.肺痨

正确答案:肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。

【病因病机】

1．病因

(1)感染"痨虫"：与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、看护，或与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，提出痨虫感染是形成本病的病因。

(2)正气虚弱：①禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，"痨虫"入侵致病。②酒色劳倦：酒色过度，耗损精血，正虚受感。或劳倦太过，忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。③病后失调：大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病)，或外感咳嗽，经久不愈，或胎产之后失于调养(如产后劳)等，正虚受感。④营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪而致感受痨虫。

2．病机从"瘵虫"侵犯的病变部位而言，则主要在肺。由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其他脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则"瘵虫"极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。

由于脏腑之间有互相资生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到其他脏器和整体，故有"其邪辗转，乘于五脏"之说，其中与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。

肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。或因肺病及肾，肾虚不能助肺纳气；或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天；甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。

病理性质主要在阴虚，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。

由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。

【诊断要点】

1．有与肺痨病人的长期密切接触史。

2．以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

3．初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。

【类证鉴别】

1．肺痨与虚劳《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于"虚劳"、"虚损"的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律。虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主。肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。

2．肺痨与肺痿肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

【辨证论治】

1．肺阴亏损证

主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白，边尖红，脉细数。

病机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。

治法：滋阴润肺。

代表方剂：月华丸加减。

常用药物：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。

2．虚火灼肺证

主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

病机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。

治法：滋阴降火。

代表方剂：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

常用药物：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草等。

3．气阴耗伤证

主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

病机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。

治法：益气养阴。

代表方剂：保真汤或参苓白术散加减。

常用药物：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、冬花、苏子等。

4．阴阳虚损证

主症：咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。

病机概要：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。

治法：滋阴补阳。

代表方剂：补天大造丸加减。

常用药物：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车等。

【预防与调护】

1．对于本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香，或用雄黄擦鼻，同时要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。

2．既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。19.腹痛

正确答案:腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

【病因病机】

1．病因

(1)外感时邪：外感风、寒、暑、热、湿邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。若伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞，可致气机阻滞，腑气不通而见腹痛。

(2)饮食不节：暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力；过食肥甘厚腻或辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠；或恣食生冷，寒湿内停，中阳受损，均可损伤脾胃，腑气通降不利而发生腹痛。它如饮食不洁，肠虫滋生，攻动窜扰，腑气不通则痛。

(3)情志失调：情志不遂，则肝失条达，气机不畅，气机阻滞而痛作。若气滞日久，血行不畅，则瘀血内生。

(4)阳气素虚：素体脾阳亏虚，虚寒中生，渐致气血生成不足，脾阳虚馁而不能温养，出现腹痛，甚至病久肾阳不足，相火失于温煦，脏腑虚寒，腹痛日久不愈。

此外，跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部术后，血络受损，亦可形成腹中血瘀，中焦气机升降不利，不通则痛。

2．病机腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，上述诸病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。

腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。概而言之，实为邪气郁滞，不通则痛；虚为中脏虚寒，气血不能温养而痛。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热；热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。

本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，"不通则痛"，或脏腑经脉失养，不荣而痛。若急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，气滞血瘀日久，可变生积聚。

【诊断要点】

1．凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

2．注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

3．根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何腑受病，明确病理性质。

【类证鉴别】

1．腹痛与胃痛胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

2．腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

3．腹痛与外科、妇科腹痛内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

【辨证论治】

1．寒邪内阻证

主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

病机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。

治法：散寒温里，理气止痛。

代表方剂：良附丸合正气天香散加减。

常用药物：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮等。

2．湿热壅滞证

主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

病机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

治法：泄热通腑，行气导滞。

代表方剂：大承气汤加减。

常用药物：大黄、芒硝、厚朴、枳实等。

3．饮食积滞证

主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

病机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。

治法：消食导滞，理气止痛。

代表方剂：枳实导滞丸加减。

常用药物：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓等。

4．肝郁气滞证

主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

病机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方剂：柴胡疏肝散加减。

常用药物：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎等。

5．瘀血内停证

主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。

病机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

治法：活血化瘀，和络止痛。

代表方剂：少腹逐瘀汤加减。

常用药物：桃仁、红花、牛膝、当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、香附、乌药、青皮等。

6．中虚脏寒证

主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

病机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。

治法：温中补虚，缓急止痛。

代表方剂：小建中汤加减。

常用药物：桂枝、干姜、附子、芍药、炙甘草、党参、白术、饴糖、大枣等。

【预防与调护】

1．腹痛多与饮食失调有关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食物，少食过于辛辣、油腻之品。要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。

2．腹痛患者宜解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息，进食易消化、富有营养的饮食。虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。医生须密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。20.病例摘要：冯某，男，20岁，未婚，学生。2014年6月18日初诊。患者1天前出现腹部胀痛，伴胃脘痞满。现症：腹部胀痛，烦渴引饮，大便秘结，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与胃痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：腹痛。

中医证型诊断：湿热壅滞证。

中医辨病辨证依据：以腹部胀痛伴胃脘痞满为主症，辨病为腹痛。现症见腹部胀痛，烦渴引饮，大便秘结，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥，脉滑数，辨证为湿热壅滞证。湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

中医病证鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

治法：泄热通腑，行气导滞。

方剂名称：大承气汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：大黄（后下）10G，芒硝（溶服）15G，厚朴10G，枳实9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。21.胸痹

正确答案:胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

【病因病机】

1．病因

(1)寒邪内侵：寒主收引，既可抑遏阳气，所谓暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病。素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。

(2)饮食失调：饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病证。

(3)情志失节：忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。

(4)劳倦内伤：劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。

(5)年迈体虚：本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。如。肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，而致胸痹；心阴不足，心火燔炽，下汲肾水，又可进一步耗伤肾阴；。心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。

2．病机胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。

胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧，轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气；重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。同时亦有缓作与急发之异，缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛；急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒。本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。若失治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可"旦发夕死，夕发旦死"。

胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，非唯暴寒折阳，日久寒邪伤入阳气，亦可向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振。此三者皆因实致虚。心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。

【诊断要点】

1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。

2．胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

3．多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。

【类证鉴别】

1．胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

2．胸痹与胃脘痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

3．胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等危重急症。

【辨证论治】

1．心血瘀阻证

主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

代表方剂：血府逐瘀汤加减。

常用药物：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金等。

2．气滞心胸证

主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。

治法：疏肝理气，活血通络。

代表方剂：柴胡疏肝散加减。

常用药物：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。

3．痰浊闭阻证

主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

代表方剂：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

常用药物：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。

4．寒凝心脉证

主症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

病机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

治法：辛温散寒，宣通心阳。

代表方剂：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

常用药物：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。

5．气阴两虚证

主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。

治法：益气养阴，活血通脉。

代表方剂：生脉散合人参养荣汤加减。

常用药物：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。

6．心肾阴虚证

主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

病机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。

治法：滋阴清火，养心和络。

代表方剂：天王补心丹合炙甘草汤加减。

常用药物：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶等。

7．心肾阳虚证

主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿张．舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

病机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。

治法：温补阳气，振奋心阳。

代表方剂：参附汤合右归饮加减。

常用药物：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。

【预防与调护】

1．注意调摄精神，避免情绪波动。防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。

2．注意生活起居，寒温适宜。本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处除保持安静、通风，还要注意寒温适宜。

3．注意饮食调节。中医认为，过食膏粱厚味易于产生痰浊，阻塞经络，影响气的正常运行，而发本病。故饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物。保持大便通畅。另外烟酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应禁止。

4．注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。

5．加强护理及监护。发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，必要时给予吸氧，心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。22.病例摘要：

刘某，女，56岁，工人。

3月前因高热一周，热退后即出现恶心呕吐，到某医院就诊，经胃镜检查，诊为"萎缩性胃炎"，经服西药（具体药物不详）治疗，呕吐稍缓解，但未能根治。时作干呕，2天前因睡眠不佳又出现呕吐而来院就诊。现症见：时作干呕，或呕吐少许涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食。舌红少津，脉细数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与噎膈相鉴别。

正确答案:主诉：呕吐反复发作3月余，加重2天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以呕吐反复发作3月余，症状加重2天为主诉，故诊断为呕吐。由于出现时作干呕、舌红少津、脉细数等证候表现，此乃属胃阴不足证。因患者热病伤阴，胃阴不足，不得润降，故时作干呕，或仅唾涎沫。胃阴亏虚，津液不能上承，故口燥咽干。胃失濡养，故胃中嘈杂，似饥而不欲食。舌红少津，脉细数均为胃阴不足之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

呕吐与噎膈的鉴别：二者皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。一般而言，呕吐大多病情较轻，病程较短.预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

诊断：

中医疾病诊断：呕吐中医证候诊断：胃阴不足证

中医治法：滋养胃阴，降逆止呕

方剂：麦门冬汤加减

药物组成、剂量及煎服法：23.病例摘要：

李某，女，50岁。

患者常年伏案工作，颈部酸痛不适5年余，未予重视。近日受凉后，出现颈项部疼痛明显，连及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，颈部活动受限。颈椎X线片显示：钩椎关节明显增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。平素轻微头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与落枕相鉴别。

正确答案:主诉：颈部酸痛不适5年余，加重3天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者长期伏案，颈部长时间处于疲劳状态，加速颈部软组织劳损和颈椎间盘退变，从而导致颈椎病。又因受凉，风寒外邪侵犯太阳经，导致太阳经输不利，使得头项转动受限。平素头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华，舌质淡红，苔薄白微腻，脉弦细等均为气血虚弱之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

颈椎病与落枕的鉴别：二者都可以见到颈部疼痛，头项转动受限。区别在于，落枕多发生于青壮年，多因睡眠姿势不良，睡起后颈部疼痛，活动受限，似身虽起而颈项尚留落于枕，故名落枕。落枕往往起病较快，病程较短，3天内即可缓解，1周内多能痊愈。而颈椎病多见于40岁以上的中老年人，因颈椎间盘退行性改变并因劳损或感受外邪加重退变，导致颈部软组织和椎体动、静力失调，产生椎间盘突出、韧带钙化、骨质增生，从而刺激和压迫颈部肌肉、神经根、脊髓、血管而出现一系列症状和体征的综合征。颈椎病一般病程较长。

诊断：

中医疾病诊断：颈椎病（神经根型）中医证候诊断：气血虚弱证

中医治法：益气养血，通络行痹

方剂：黄芪桂枝五物汤加味

药物组成、剂量及煎服法：24.请演示并讲解如何望舌下脉络？

正确答案:1．体位病人采用坐位或仰卧位。

2．光线光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察。

3．伸舌姿势被检查者先张口，舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，舌体自然松弛，舌下脉络暴露。

4．望诊内容

望形状粗大、细小、弯曲、怒张、珠节等。

望颜色淡红、紫红、青紫、暗红等。25.咳嗽

正确答案:咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

【病因病机】

1．病因

(1)外感六淫：外感咳嗽为六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。

(2)内邪干肺：内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺由于饮食不调者，可因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。

2．病机咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化，如风寒久郁化热，风热灼津化燥，肺热蒸液成痰等。

内伤咳嗽，病理因素主要为"痰"与"火"。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火(热)，火能炼液灼津为痰。多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故属邪实与正虚并见。虚实之间尚有先后主次的不同。它脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果。

【诊断要点】

1．临床以咳嗽、咯痰为主要表现。

2．应询察病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

【类证鉴别】

咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

【辨证论治】

(一)外感咳嗽

1．风寒袭肺证

主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

病机概要：风寒袭肺，肺气失宣。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方剂：三拗汤合止嗽散加减。

常用药物：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。

2．风热犯肺证

主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

病机概要：风热犯肺，肺失清肃。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方剂：桑菊饮加减。

常用药物：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶等。

3．风燥伤肺证

主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

病机概要：风燥伤肺，肺失清润。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

代表方剂：桑杏汤加减。

常用药物：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根等。

(二)内伤咳嗽

1．痰湿蕴肺证

主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

病机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

代表方剂：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

常用药物：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花等。

2．痰热郁肺证

主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

病机概要：痰热壅肺，肺失肃降。

治法：清热肃肺，豁痰止咳。

代表方剂：清金化痰汤加减。

常用药物：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥、半夏、射干等。

3．肝火犯肺证

主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

病机概要：肝郁化火，上逆侮肺。

治法：清肺泻肝，顺气降火。

代表方剂：黛蛤散合加减泻白散加减。

常用药物：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶等。

4．肺阴亏耗证

主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

病机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

代表方剂：沙参麦冬汤加减。

常用药物：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。

【预防与调护】

1．预防的重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及时诊治。若久咳自汗出者，可酌选玉屏风散、生脉饮服用。

2．对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，