2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业助理医师实践技能历年真题精选一含答案试卷3

2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业助理医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.腰痛病因病机

正确答案:1.外邪侵袭：多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风、寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。

2．体虚年衰：先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或房事不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养，可致腰痛。

3．跌仆闪挫：举重抬高，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。2.咳嗽概述

正确答案:咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。3.望舌质

正确答案:望舌质要注意神、色、形、态几个方面。

1)望舌色：见下表。

2)望舌形

荣、枯：

特征：舌质滋润，红活鲜明为荣舌；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌。

临床意义：舌质的荣枯，是衡量机体正气盛衰的标志之一，也是估计疾病的轻重和预后的依据。荣者谓有神，凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者谓诸病皆凶。

老、嫩：

特征：舌质纹理粗糙形色坚敛者为苍老；舌质纹理细腻，形色浮胖者为娇嫩。

临床意义：老舌为实证，嫩舌为虚证。

胖大：

特征：舌体较正常舌为大，伸舌满口者为胖大舌。

临床意义：水湿痰饮阻滞所致。舌淡白胖嫩，舌苔水滑，属脾肾阳虚，津液不化，以致积水停饮所致；舌淡红或红而胖大，伴黄腻苔，多是脾胃湿热与痰浊相搏，湿热痰饮上溢所致。

肿胀：

特征：舌体肿大，盈口满嘴，甚则不能闭口，不能缩回称为肿胀舌。

临床意义：气血壅滞所致。舌鲜红而肿胀，甚则伴有疼痛，为心脾有热，血络热盛而气血上壅所致；舌紫而肿胀，为邪热挟酒上壅；舌肿胀而青紫晦暗，多为中毒而致血液凝滞。

瘦薄：

特征：舌体瘦小而薄者称为瘦薄舌。

临床意义：气血阴液不足，不能充盈舌体而致。瘦薄而色淡者，多为气血两虚；瘦薄而色红绛干燥者，多是阴虚火旺，津液耗伤。

点刺：

特征：点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点，多见于舌边尖部。

临床意义：热毒炽盛，深入血分而致。红点多主温毒入血，或热毒乘心，或湿热蕴于血分。白点多是脾胃气虚而热攻冲，是将糜烂之兆。黑点多为血中热而气血壅滞。

刺是指芒刺，即舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐成尖峰，高起如刺，摸之棘手。多见于舌的边尖部。

临床意义：芒刺是热邪内结所致，无论生在何部总属邪热亢盛。芒刺而兼苔焦黄者，多为气分热极；绛舌无苔而生芒刺者，则是热入营血，阴分已伤。据芒刺出现的部位，还可以分辨热在何脏。如舌尖芒刺为心火亢盛；舌中芒刺为胃肠热盛等。

淤点：

特征：是指舌面上出现大小不等、形状不一的青紫色或紫黑色斑点，并不突出于舌面。

临床意义：是瘀血内阻所致。多为外感热病，为热入营血，气血壅滞，或将要发斑；内伤杂病，多为血瘀之征。

裂纹：

特征：舌面上出现多少不等、深浅不一、各种明显的裂沟，称裂纹舌。

临床意义：阴血亏损，不能荣润舌面所致。红绛舌而有裂纹，多是热盛伤津，或阴虚液涸；淡白舌而有裂纹，多是血虚不润；淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹者，则属脾虚湿侵。

齿痕：

特征：舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌，或称齿印舌。

临床意义：多因脾虚不能运化水湿，舌体胖大而受齿缘压迫所致，故常与肿大舌同见。齿痕舌主脾虚和湿盛。淡白而湿润，则属寒湿壅盛；淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚。

光滑：

特征：舌面光洁如镜，光滑无苔，称为"光滑舌"，也叫"镜面舌"、"光莹舌"。

临床意义：多由于胃阴枯竭，胃气大伤，以致毫无生发之机，故舌面光洁无苔。无论何种舌色，皆属胃气将绝的危候。若淡白而光滑，是脾胃损伤，气血两亏已极；若红绛而光滑，是水涸火旺，胃肾阴液枯竭。

舌下络脉（舌脉）：将舌尖翘起，舌系带两侧，当金津、玉液穴处，隐约可见两条较粗的青紫色脉络。正常情况下脉络不粗，无瘀点。

临床意义：舌下许多青紫或紫黑色小疱为肝郁失疏，瘀血阻络；舌下络脉青紫粗张，为气滞血瘀。

3)望舌的动态：见下表。4.肺炎喘嗽诊断

正确答案:1．发病较急，轻证仅有发热咳嗽，喉间痰鸣，重证则呼吸急促，鼻翼煽动。

2．病情严重时，痰壅气逆，喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，唇口青紫。

3．初生儿患本病时，常见不乳、神萎、口吐白沫，可无上述典型证候。

4．肺部听诊可闻细湿啰音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。

5．X线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。

6．实验室检查，细菌引起的肺炎白细胞总数较高，中性粒细胞增多，若由病毒引起，白细胞总数减少，稍增或正常。5.心房颤动

正确答案:（一）病因

多见于器质性心脏病。病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、心包炎、心肌病、心力衰竭和慢性肺源性心脏病等。正常人在情绪激动、手术后、运动或急性乙醇中毒时也可发生。

（二）诊断

1．大多有器质性心脏病。

2．心室率快者有心悸、气短、胸闷，甚至心绞痛、心衰、休克或晕厥。

3．心率快，心律绝对不整，心音强弱不一，脉搏短绌。

4．心电图表现。①P波消失，代之以小而不规则的基线波支，形态与振幅均变化不定，称为F波；频率为350～600次／分；②心室律极不规则（R-R绝对不匀齐）；③QRS波群形态正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形；④房颤同时可伴有束支传导阻滞、房室传导阻滞、预激综合征、逸搏性心律、室性心律失常等表现。

（三）治疗

①对于新发性病例，努力寻找原发疾病和诱因，做相应的处理。最初的治疗目标为减慢心室率。应用洋地黄、β受体阻滞剂或维拉帕米，使安静时心室率维持在60～80次／分，轻微活动后心室率加快不超过100次／分，但预激综合征伴房颤时禁用洋地黄；②房颤持续时间短于12个月者，可考虑给予复律治疗，即药物或同步直流电击。可选用的有ⅠA类、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮和胺碘酮等。除胺碘酮外，这些药物均有致室性心律失常的严重副作用；③慢性房颤病人进行复律治疗能否成功以及复律后能否长久维持受许多因素影响，如房颤病程的长短（病程越长，复律后越难维持）、心房扩大的程度（心房越大，成功率越低）和病人年龄（老年病人成功率较低）；④慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者，应给予长期抗凝（华法林或肝素）或抗血小板治疗（肠溶阿司匹林）；⑤许多老年房颤病人的心室率较慢，通常无需应用抗心律失常药物；⑥房颤由病态窦房结综合征所致者，不能复律，因复律后反而招致严重的室上性与室性快速性心律失常或心搏停顿的危险；⑦预防房颤复发，可选用奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮等；⑧发作频繁、心室率很快、药物无效者，可行消融术，同时置入频率应答式心室起搏器。6.胃痛病因病机

正确答案:胃痛发生的常见原因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱等几个方面。

1.寒邪客胃：外感寒邪，内客于胃，寒主收引，致胃气不和而痛。

2.饮食伤胃：饮食不节或过饥过饱，致胃失和降。

3．肝气犯胃：肝为刚脏，性喜条达而主疏泄，若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，因而发生疼痛。

4．脾胃虚弱：脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷。若饥饱失常，或劳倦过度，或久病脾胃受伤等，均能引起脾阳不足，中焦虚寒或胃阴受损，失其濡养而发生疼痛。此外亦有过服寒凉药物而导致脾胃虚寒而痛者，。胃为五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷，上述各种原因皆能引起胃受纳腐熟之功能失常，胃失和降而发生疼痛。胃痛与肝脾的关系最为密切，且肝脾为藏血统血之脏，而胃为多气多血之腑，胃痛初起，多在气分，迁延日久，则深入血分，所以久痛胃络受伤，则多见呕血或便黑等症。气病较轻，血病较重。胃痛分为寒凝而痛、食积而痛、气滞而痛、火郁而痛、血瘀而痛、阳虚胃失温养而痛、阴虚胃失濡养而痛等，但其基本病因"不通则痛"则是一致的。7.急性胰腺炎处理原则

正确答案:水肿型胰腺炎多数不严重，经3～5天积极治疗常可治愈。出血坏死型患者则必须积极抢救治疗。①内科治疗：应采取综合性治疗措施，包括重症监护、抑制胰液分泌、纠正休克与水电解质平衡失调、镇痛、防治继发感染及各种并发症等；②处理并发症；③手术适应证：诊断未明确而怀疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者；黄疸加深需解除胆道或壶腹梗阻者；腹膜炎经抗生素治疗无好转者；并发胰腺炎脓肿或假性囊肿者。8.消渴概念

正确答案:消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿浊、尿有甜味为特征的病证。后世医家在临床实践的基础上，根据本病的"三多"症状的孰轻孰重为主次，把本证分为上、中、下三消。9.郁证调护

正确答案:1．病室宜安静，要保证病人足够的睡眠时间。

2．对病人要多加疏导，避免各种精神因素的刺激。鼓励病人适当参加社交活动，力所能及地做好日常工作，令患者信赖。

3．注意观察与分析病人的言行，抓住其主要心理因素，针对性的进行关心体贴，善劝慰，取得患者的信任，以便进一步做好精神护理。

4.鼓励患者适当参加体力劳动及体育活动，以增强体质。生活要规律，劳逸适当。

5．饮食宜清淡而富有营养。10.痿证调护

正确答案:1．痿证的预防痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。

2．痿证的调护病重患者，卧床不起，吞咽呛咳。呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以避免痰湿蕴肺和发生褥疮。对于瘫痪者应注意肢体的保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有助于日后功能恢复。痿证的病人，常因肌肉无力影响肢体功能活动，气血运行不畅，可加重肌肉萎缩症状，应鼓励病人进行适当锻炼，以促进气血运行，有利于康复。11.胃痛诊断

正确答案:1．上腹胃脘部疼痛及压痛。

2．常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂等胃气失和的症状。

3．发病常由饮食不节、情志不遂、劳累、受寒等诱因引起。

4．上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等检查，查见胃、十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。12.望诊要点

正确答案:注意望诊应在充足的自然光线下进行，如无自然光线，也应在日光灯下进行，尽量避开有色光线，并注意室内温度要适宜。诊察时要充分暴露受检部位，以便能清楚的进行观察，通过整体分析，结合其他诊法四诊合参，进行综合判断。

望诊的内容包括全身望诊（望神、色、形体、姿态）、局部望诊（望头面、五官、皮肤等）、望排出物（望痰涎、呕吐物、二便等）、舌诊（望舌体、舌苔）、望小儿指纹。13.心悸调护

正确答案:1．病室保持安静，避免噪音，光线宜偏暗。阴虚火旺者室内宜凉爽湿润；心阳不振者，居室宜温暖干燥。

2．病重者需卧床休息，轻者可适当活动，还可配合气功、太极拳等疗法。心慌气促不能平卧者取半坐卧位，并予氧气吸入。

3．便秘者可给润肠通便之食品，如香蕉、蜂蜜、核桃仁等；多食富含纤维素的食品，切忌排便时用力过度而发生意外。

4．观察患者心率、心律、血压、呼吸、神色、汗出、舌象、脉象的变化。观察心悸发作与情志、进食、体力活动等关系，做好记录。如见下列情况，应立即报告医师，医护协作处理。

(1)面色苍白、汗出肢冷、口唇青紫、脉代或散大无根。

(2)脉结代、促，心前区剧烈疼痛。

(3)呼吸表浅，频率、节律发生改变，脉微欲绝。

(4)心跳骤停。

5．情志调护，尽量消除患者的恐惧。

6．中药汤剂宜温服，心阳不振者应于煎后趁热服用。观察并记录服药后的反应及效果。

7．注意饮食营养、水分和盐的入量，尤其对水气凌心水肿者要限制水及盐的摄入。饮食要有节制，宜清淡可口，忌辛辣、醇酒、咖啡等品。宜进食莲子、桂圆、大枣、山药、甲鱼等。

8．重视精神护理。心悸发作时有恐惧感者要有人在旁陪伴，予以心理安慰。平时多向患者讲解紧张、恐惧、激动、思虑对病情的不良影响，教会患者进行自我排解不良情绪的方法，如自慰法、转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

9．做好卫生宣教及出院指导。教会患者检测脉搏的方法。注意饮食有节，控制食盐的入量，戒除烟、酒嗜好，少饮浓茶、咖啡。起居有常，避免过劳。注意增进体质的保健锻炼，要适量、适度。遵医嘱坚持服药。注意脉象异常时及时就诊。14.便秘概述

正确答案:便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病证。15.乳癖概念

正确答案:乳癖是以乳房有形状大小不一的肿块、疼痛，与月经周期相关为主要表现的乳腺组织的良性增生性疾病。好发于30～50岁妇女，约占全部乳腺疾病的75%，是临床上最常见的乳房疾病。本病有一定的癌变危险。相当于西医的乳腺囊性增生症。16.急性肾小球肾炎调护

正确答案:增强体质，提高机体免疫力，保持环境卫生和皮肤清洁，预防链球菌感染，减少扁桃体炎、咽喉炎、猩红热、脓疱疮等疾患。17.支气管哮喘处理原则

正确答案:1．去除病因：积极寻找过敏原，并避免接触过敏原，避免进食过敏性物质等可预防哮喘发作。内源性哮喘患者主要应防止呼吸道感染，一旦发生呼吸道感染应积极治疗，以防引起哮喘发作。

2．使用支气管解痉药物：常用的支气管解痉药物有以下几种：

(1)茶碱类：如氨茶碱，对于轻度哮喘发作的病人可通过口服氨茶碱进行治疗；中度发作者除口服氨茶碱外，还可在哮喘发作较重时临时肌注或缓慢静脉注射氨茶碱。

(2)β-受体激动剂：如肾上腺素、特布他林（博利康尼）、美喘清以及沙丁胺醇气雾剂等。另外，本类药物与氨茶碱类药物配合使用时效果较好。

(3)糖皮质激素（激素）：是目前国内外首推的治疗气道非特异性炎症的药物，目前首要推广激素吸入疗法，常用的吸入剂是二丙酸倍氯米松。

(4)抗胆碱能类药物：如阿托品、654-2、异丙阿托品等。

(5)其他：如钙离子拮抗剂硝苯地平等可能通过抑制钙离子内流而缓解支气管痉挛，缓解哮喘。

3．控制感染：选用对呼吸道感染常见的细菌有良好杀灭作用的抗生素进行治疗，如青霉素、头孢拉啶、头孢三嗪、头孢他啶（复达欣）、悉复欢等。有条件的最好根据痰培养加药物敏感试验选用抗生素。

4．其他治疗

(1)清除痰液、保持气道通畅：及时除去痰液是保持气道通畅的首要条件，可通过口服祛痰药物如溴己新（必嗽平）、氯化铵或雾化吸入稀释痰液，结合拍背促进痰液的排出，从而保持气道通畅，有利于肺的通气和防止窒息。

(2)吸氧：对于明显缺氧的患者，应鼻导管吸氧。18.颈椎病诊断

正确答案:（一）临床表现

根据受损组织和结构的不同，颈椎病分为如下五类。如果两种以上类型同时存在，称为"混合型"。

1．颈肌型

病变：颈肩肌群软组织损伤、气血郁滞。

高发年龄段：30～40岁。

主要症状：颈部强直、疼痛，或有整个肩背疼痛发僵；点头、仰头及转头活动受限；也可出现头晕的症状。

2．神经根型

病变：椎间孔变窄致颈脊神经受压、多见于4～7颈椎。

高发年龄段：30～50岁。

主要症状：早期症状为颈痛和颈部发僵；上肢放射性疼痛或麻木，此疼痛和麻木沿着受压神经根的走行和支配区放射，有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系；患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。

3．椎动脉型

病变：由于骨刺、血管变异或病变导致供血不足。

高发年龄段：30～40岁。

主要症状：发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关；下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。偶有肢体麻木、感觉异常。

4．交感神经型

病变：各种颈部病变激惹了神经根、关节囊或项韧带上的交感神经末梢。

高发年龄段：30～45岁。

主要症状：头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不易集中；眼胀、视物不清；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、"过敏性鼻炎"，咽部异物感、口干、声带疲劳等；恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气等；心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等；面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。

5．脊髓型

病变：颈部病变导致脊髓受压、炎症、水肿等。

高发年龄段：40～60岁。

主要症状：下肢麻木、沉重，行走困难，双脚有踩棉感；上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落；躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部或双下肢有如皮带样的捆绑感。

（二）辅助检查

颈椎病的诊断主要依靠临床表现及影像检查，但在条件许可时，借用一些辅助方法，可对确定病变的性质、部位及鉴别诊断有一定帮助，如奎根试验、脊髓造影、椎动脉造影、选择性脊髓动脉造影、颈椎静脉造影等。

奎根试验即通过腰4～5穿刺达椎管内蛛网膜下腔而测定脑脊液的压力来断定有无梗阻。也可以从脑脊液生化检查中根据其蛋白量的升高来推断其梗阻程度，了解脊髓受压情况，从而有助于颈椎病的诊断和鉴别诊断。

脊髓造影，是向椎管内注入碘制剂或空气来进行脊髓造影。它有助于对椎管及椎管内各种疾患的诊断和鉴别诊断，如脊髓本身疾病、肿瘤、颈椎病所致的脊髓受压及椎管测量等；还可以明确脊髓受压部位与范围。但由于椎管穿刺本身可引起一系列副作用，使用造影剂可出现各种反应，具有一定危险性，临床要从严掌握。

椎动脉造影是通过椎动脉、锁骨下动脉，进行穿刺造影，或者切开肱动脉或股动脉进行插管造影。主要用于椎动脉型颈椎病的诊断和鉴别诊断。同时也是减压术前的常规检查，可确定施术部位及范围。19.病例摘要：

宋某，男，42岁，农民。2012年7月28日就诊。

昨日夜间感寒后突发腹泻，色黄如水，腹痛肠鸣，至上午已十余次，周身酸痛，肢体沉困，胸脘痞闷，不能纳食，微恶风寒。舌苔白，脉濡缓。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。

正确答案:主诉：腹泻1天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以大便清稀，排便次数增多为主症，故诊断为泄泻。时值长夏，暑湿挟寒，客于胃肠，则病泄泻。邪客胃肠，传导失司，湿滞混杂而下，大便溏稀，色黄如水，次数频多，腹痛肠鸣；胃纳失司，升降不利则胸脘痞闷，不能纳谷；寒湿伤人，阳气不展，则周身酸痛，肢沉体困；舌苔白，脉濡缓均为寒湿内盛之征。故辨证为寒湿内盛证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

泄泻与痢疾的鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，或伴见腹痛肠鸣。痢疾以腹痛，里急后重、便下赤白脓血为特征。

诊断：

中医疾病诊断：泄泻中医证候诊断：寒湿内盛证

中医治法：散寒化湿

方剂：藿香正气散加减

药物组成、剂量及煎服法：20.诊小儿脉

正确答案:诊小儿脉与诊成人脉有所不同。小儿寸口部位狭小，难以区分寸、关、尺三部，再则小儿就诊时容易惊哭，惊则气乱，气乱则脉无序，故难以诊察。因此，小儿科诊病注重辨形色，审苗窍。后世医家有一指总候三部的方法，是诊小儿脉的主要方法。小儿脉象一般只诊沉浮、迟数、强弱、缓紧，以辨别阴阳、寒热、表里和邪正盛衰，不详求二十八脉。

三岁以下的小儿，一息7～8至为平脉；五六岁小儿，一息六至为平脉，七至以上为数脉，4～5至为迟脉。数为热，迟为寒，浮数为阳，沉迟为阴。强弱可测虚实，缓紧可测邪正。

沉滑为食积，浮滑为风痰。紧主寒，缓主湿，大小不齐多食滞。21.涕、痰

正确答案:涕是鼻腔分泌的黏液；痰是由肺和气道排除黏液，其浊而稠者为痰，清而稀者为饮，都属有形之痰。痰黄黏稠、坚而成块者属热痰，提示热邪煎熬津液所致。痰白清稀、或有灰黑点者，属寒痰，提示寒伤阳气，气不化津，湿聚为痰。痰清稀而多泡沫，多属风痰，提示肝风挟痰，上扰清空，往往伴有面青眩晕、胸闷或喘急等。痰白滑而量多，易咳出者，属湿痰。提示脾虚不运，水湿不化，聚而成痰。痰少而黏，难于咳出，或有少量泡沫，属燥痰，提示秋燥伤肺，或肺阴不足。痰中带血，色鲜红者为热伤肺络，提示阴虚火旺；咯吐脓血腥臭痰，或吐痰如米粥者，属肺痈。由热邪犯肺、热毒久蓄，肉腐而成脓。咳吐涎沫，口张气短，属肺痿。鼻流浊涕是外感风热，鼻流清涕是外感风寒，久流浊涕不止者为鼻渊。22.【病例摘要】

患者，女，62岁。

患者约半年前出现大便溏薄，日行2～3次，尤以黎明前必肠鸣，腹中隐隐作痛而泻，泻后痛减，完谷不化，近20天腹泻症状加重，现症状为食少，腰膝酸软，手足不温，喜温畏寒，面色黧黑，身体瘦弱。

查体：T36.2℃，P66次／分，R16次／分，BP110/70mmHg。慢性病容，左下腹轻微压痛，但揉按则舒，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：血尿常规未见异常，肝胆胰脾双肾B超未见异常。大便常规：稀便，镜检未见异常，潜血阴性。结肠镜：乙状结肠黏膜轻度水肿，局部充血，未见溃疡面及出血点。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)腹泻半年，加重20天。

(2)慢性病容，左下腹轻微压痛，但揉按则舒。

(3)大便常规：稀便，镜检未见异常，潜血阴性。结肠镜：乙状结肠黏膜轻度水肿，局部充血，未见溃疡面及出血点。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据脾胃受损，故纳呆、食少、乏力；脾胃虚弱，水谷精微无以化生，损及肾脏，故见腰膝酸软；命门火衰则黎明腹泻、手足不温、喜温畏寒、面色黧黑、完谷不化；舌质淡暗、苔薄白、脉沉细均为脾肾阳气虚衰之象。

2．病因病机分析脾肾阳虚，运化失常，肾阳虚衰。

三、入院诊断

1．西医诊断慢性结肠炎。

2．中医疾病诊断泄泻。

3．中医辨证诊断肾阳虚衰。

四、中医治疗

1．中医治法温肾健脾，固涩止泻。

2．所选方剂名称四神丸加减。

3．药物组成、剂量及煎服法肉豆蔻1OG、吴茱萸3G、补骨脂12G、五味子1OG、附子3G、炮姜6G、甘草6G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息，饮食宜富营养少渣。

2．药物治疗首选柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪；口服鱼油、甲硝唑（灭滴灵）。23.【病例摘要】

患者，男，31岁。

1月来中上腹胀痛，每因情志不舒而胀痛明显，伴嗳气频繁，时有泛酸。

查体：T37℃，P72次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg。剑突下压痛，腹平软无包块，墨菲氏征（一），肝脾肋下未及。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

辅助检查：白细胞7.1×10/L，中性粒细胞0.61。胃镜示胃小弯处有一个0.5cm×0.7cm溃疡，边缘光整。幽门螺杆菌(+)。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)中上腹胀痛，伴嗳气，泛酸一个月。

(2)剑突下压痛。

(3)胃镜示胃小弯溃疡，Hp(+)。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据胃痛呈胀痛，可因情志不遂而诱发，伴嗳气，舌淡红，脉弦，符合肝胃不和。

2．病因病机分析情志内伤，肝失疏泄，气机阻滞，肝胃不和。

三、入院诊断

1．西医诊断胃溃疡。

2．中医疾病诊断胃痛。

3．中医辨证诊断肝胃不和。

四、中医治疗

1．中医治法疏肝理气，健脾和胃。

2．所选方剂名称柴胡疏肝散合五磨饮子。

3．药物组成、剂量及煎服法柴胡15G、枳壳1OG、白芍20G、元胡1OG、槟榔1OG、川芎1OG、陈皮6G、沉香6G、甘草5G；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．一般治疗饮食、生活调摄。

2．抗HP治疗奥美拉唑十克拉霉素十阿莫西林等。

3．胃黏膜保护硫糖铝等。24.望齿、龈

正确答案:齿为骨之余，而肾主骨，手足阳明经脉络于龈，故望齿龈可测知肾与肠胃的病变，特别对温病的辨证更有重要意义。

1)望齿：牙齿黄而干燥是热甚伤津；若光燥如石是阳明热盛；牙齿如枯骨是肾阴枯涸；牙齿松动稀疏、齿根外露，多肾虚或虚火上炎。

2)望龈：龈肉萎缩面色淡，多属胃阴不足或肾气虚乏；齿龈红肿者多是胃火上炎；齿缝出血，痛而红肿，多由胃热伤络；若不痛不红微肿者，多为气虚，或肾火伤络；龈间长出胬肉曰"齿壅"，多由好食动风之物所致。25.乙型病毒性肝炎诊断

正确答案:一般急性黄疸型肝炎当出现黄疸后诊断较易，无黄疸者则应根据以下各方面资料综合分析做出诊断。

1.流行病学资料：与乙型病毒性肝炎患者有密切接触史，特别是出生于HBEAG阳性母亲的婴幼儿对乙型肝炎诊断有参考意义；或到过乙型病毒性肝炎流行区；对有接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤，如消毒不严的注射、针灸、穿刺、手术等，考虑乙型肝炎的可能。

2．临床表现：近期出现食欲减退、低热、恶心、厌油、乏力、肝区痛而无其他原因

3．实验室检查：ALT等血清酶、血清蛋白质、胆红素、尿胆红素、尿胆原等肝功能检查异常。乙型病毒性肝炎的确定可借助病原学检查确定。肝穿刺病理检查对肝炎的临床分型有较大价值。26.问头身

正确答案:要点为病痛的持续时间、部位、休止时间和寒热有无等。

1．问头痛、头晕

(1)根据头痛部位，辨病在何经。前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛；偏头痛，痛在两侧太阳穴附近甚者，属少阳经头痛；后头部连颈项痛，属太阳经头痛；巅顶痛，为厥阴经头痛；头痛连齿为少阳头痛；头痛晕沉，腹泻有汗则为太阴脾经头痛。

(2)根据头痛性质辨别外感内伤和寒热虚实

1)实证头痛：发病急，病程短，头痛剧烈，痛无休止。可有风寒、风热、风湿之分。

风寒头痛：头痛连项，遇风加重。为风寒之邪，阻塞足太阳经脉而致。

风热头痛：头痛怕热，面目红赤。风热之邪上扰清窍。

风湿头痛：头痛如裹，肢体困重。为风湿之邪，阻遏阳气，清阳不升。

2)虚证头痛：具发病慢，病程长，头痛缓，时痛时止之特点。有气虚、血虚、肾虚之不同。

气虚头痛：头痛绵绵，过劳则甚。是为中气亏损，清阳不升，脑府失养所致。

血虚头痛：头目眩晕，面色苍白。为营血亏虚，不能上荣，清窍失养所致。

肾虚头痛：头脑空痛，腰膝酸软。多为肾精不足，髓海不充所致。

(3)头晕：是患者自觉头脑有晕眩之感，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是临床上常见的症状之一，可由很多原因引起。病人头晕胀痛，兼见面赤耳鸣，口苦咽干者，为肝阳上亢所致。头晕昏沉，兼见胸闷呕恶痰多者，为痰湿内阻所致。头晕眼花，过劳或突然起立则甚，兼见面白舌淡，心悸失眠者，为气血两亏所致。头晕耳鸣，遗精健忘，腰膝酸软者，为肾精亏虚。

2．问肢体疼痛

(1)身痛：周身疼痛，怕风恶寒者，为风寒、风湿袭表，经气不和所致；面赤发斑，身痛如被杖打者为阳毒，为外暑湿温毒阻滞气血运行之故；久病卧床不起而致周身疼痛，多由营气不足，气血不和所致。

(2)身重：病人头身困重，兼见脘闷苔腻、纳呆、便溏者为湿邪困阻阳气；身重喜卧，少气懒言，倦怠乏力为脾气亏虚。

(3)腰痛：腰痛绵绵，酸软无力为肾虚腰痛；腰部冷痛沉重，阴雨天加剧，属寒湿腰痛；腰痛如针刺，痛处固定不移，拒按，不能转侧俯仰者，属瘀血腰痛。

(4)四肢痛：四肢关节疼痛，多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血运行所致。亦有由于脾胃虚损，水谷精微不能布达四肢而作痛者。若独见足跟或胫膝酸痛，多属肾虚，多见于老年体衰之人。27.呕吐诊断

正确答案:1．具有饮食、痰涎、水液等胃内之物从胃中上涌、自口而出的临床特征。也有干呕无物者。

2．常伴有脘腹不适、恶心纳呆、泛酸嘈杂等胃失和降之症。

3．起病或缓或急，常先有恶心欲吐之感，多由饮食、情志、寒温不适，闻及不良气味等因素而诱发，也有由服用化学药物、误食毒物所致者。

4．上消化道X线检查、纤维胃镜检查、呕吐物的实验室检查等，有助于脏腑病变的诊断。28.缺铁性贫血诊断

正确答案:本病包括两个方面：确立是否系缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。典型病例诊断不难，根据有明确的缺铁病因及临床表现；小细胞低色素性贫血；血清铁64.4μmol/L，转铁蛋白饱和度<15%；血清铁蛋白4.5μG/GHB；骨髓铁染色阴性。上述实验指标中以骨髓可染铁及血清铁蛋白测定最有诊断意义，另外铁剂治疗试验是确定本症方法之一。缺铁性贫血患者服用铁剂后，短时期网织红细胞计数明显升高，常于5～10天到达高峰，平均达0.06～0.08，以后又下降，随后又上升。但如果患者同时存在慢性疾病，或胃肠吸收障碍，此种治疗反应可不明显。29.带下病病因病机

正确答案:主要病因是湿邪，湿有内外之别。外湿指外感之湿邪，如经期涉水淋雨，感受寒湿，或产后胞脉空虚，摄生不洁，湿毒邪气乘虚内侵胞宫，以致任脉损伤，带脉失约，引起带下病。内湿的产生与脏腑气血功能失调有密切的关系：脾虚运化失职，水湿内停，下注任带；肾阳不足，气化失常，水湿内停，又关门不固，精液下滑：素体阴虚，感受湿热之邪，伤及任带。总之，带下病系湿邪为患，而脾肾功能失常又是发病的内在条件；病位主要在前阴、胞宫；任脉损伤，带脉失约是带下病的核心机制。30.痹证病因病机

正确答案:痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是发病的基础。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。在本虚的基础上感受风、寒、湿、热之邪，导致肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。

1.风寒湿邪侵袭人体：由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证。由于感邪偏盛的不同，临床发现也就有所差别。以风性善行而数变，故痹痛游走不定而成行痹；寒气凝涩，使气血凝滞不通，故疼痛剧烈而成痛痹；湿性黏滞重着，故使肌肤关节麻木、重着，痛有定处而成着痹。

2．感受热邪，或郁久化热：感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患。素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿疼痛、发热等症，而形成热痹。31.房室传导阻滞

正确答案:房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希氏束及束支等不同部位。

（一）病因

正常人或运动员可发生文氏型房室传导阻滞。其他导致房室传导阻滞的病变有：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。

（二）诊断及治疗

1．第一度房室传导阻滞

诊断：①无自觉症状，可仅有第一心音减弱；②心电图表现：每个心房冲动都传导至心室，但P-R间期超过0.20s，QRS波群形态正常。

治疗：不需特殊治疗。

2．第二度MoBitzⅠ型房室传导阻滞（文氏现象）

诊断：①心室率明显缓慢者，可有乏力、头晕、心悸、气短等，第一心音强弱不等，有心跳间歇；②心电图表现：A．P-R间期递增直至一个P波受阻不能下传心室；B．相邻P-R间期呈递减，直至一个P波不能下传心室；C．包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；D．上述表现周而复始，形成4:3、3：2等房室传导。

治疗：心室率不过慢者，无需进行治疗。

3．第二度MoBitzⅡ型房室传导阻滞（莫氏现象）

诊断：①症状同MoBitzⅠ型，有心跳间歇，但第一心音强度相等；②心电图表现：心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定不变（正常或延长），间有P波后QRS波脱落，形成3:2、2：1等房室传导。

治疗：如心室率过慢，伴有血流动力学障碍，甚至有ADAms-StokEs综合征发作者，应给予适当治疗（同第三度）。

4．第三度房室传导阻滞

诊断：①常有眩晕、乏力、心悸或阿-斯综合征发作。心率慢而规则，30～40次／分，第一心音强弱不等，有"大炮音"；②心电图表现：A．心房与心室活动各自独立，互不相关，P波与QRS波完全无关；B．心房率快于心室率，但房率、室率匀齐；C．心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，心室率40～60次／分，QRS波群形态正常，心律亦较稳定；如位于室内传导的远端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增宽，心室节律常不稳定。

治疗：心室率过慢者，给予阿托品（0.5～2.0mG，静脉注射），可提高心室率，适用于阻滞位于房室结的病人。异丙肾上腺素（1～4μG/min静脉滴注）可用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时要十分慎重，因为可能导致严重的室性心律失常。对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器。32.张某，女，48岁，已婚。2007年2月10日初诊。

患者以往月经尚正常，经量中等，无痛经，近半年来，出现经乱无期，出血量多，或势急如崩，或淋漓日久不净，经色淡红，质清稀，面色晦晴，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。

答题要求

1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2．中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与经间期出血相鉴别。

正确答案:中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以出血量多或势急如崩或淋漓不净为主症，诊断为崩漏。经乱无期，经血量多或淋漓不净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱，辨证为肾气虚证。经断前后，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血。

中医病证鉴别：崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。

诊断：中医疾病诊断：崩漏。中医证候诊断：肾气虚证。

中医治法：补肾益气，固冲止血。

方剂：加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶。

药物组成、剂量及煎服法

熟地12G肉苁蓉12G覆盆子12G当归12G

枸杞子12G桑寄生12G菟丝子12G党参12G

黄芪15G艾叶炭6G阿胶10G（烊化）

3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。33.咳嗽病因病机

正确答案:1.外感六淫外邪，侵袭肺系多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫外邪或从口鼻而入，多从皮毛而受。由于四时主气的不同，因而人体所感受的致病外邪亦有所不同。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，挟有寒、热、燥等邪，并以风邪挟寒者居多。

2．内伤总由脏腑功能失调，内邪干肺所致可分为其他脏腑病变涉及于肺，或肺脏自身病变。他脏及肺