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附件2:鹤峰县中心医院处方权申请审核表姓名性别年龄科别医师资格证书：□有□无医师执业证书：□有□无相关设备上岗证书：□有□无参加工作时间:专业工作时间：本院医师：□是□否技术职称：□初级□中级□高级进修医师：是□否进修时间：月技术职称：□初级□中级□高级本人申请报告权范围：请在您需要申请的处方权内容后划“V”1普通西药处方权口2、中成药处方权3中约汤剂处方权口4、麻醉约品处方权5、终止妊娠药物处方权^6、级抗生素处方权科室意见：我科医师，经科室临床技能和理论考核，达到要求，申请医务科按照申请人意见发放相关处方权限。科室主任签名：年月日药剂科考核情况考核人签章妇产科考核情况考核人签章医务科考核情况考核人签章学术委员会意见:科医师，经考核同意对于该同志发放口1、普通西约处方权口2、中成约处方权口3中药汤剂处方权口4、麻醉药品处方权□5、终止妊娠药物处方权口6、级抗生素处方权学术委员会签早：年月日

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