重医大核医学课件12血液和淋巴显像

第十二章血液和淋巴显像第一节

骨髓显像

骨髓显像（bonemarrowimaging）利用能被骨髓间质中的单核吞噬细胞（网状内皮细胞）所吞噬和清除的胶体显像剂或能与转铁蛋白结合参与红细胞生成代谢而沉积于造血骨髓中的放射性药物，引入体内后浓聚于骨髓的单核吞噬细胞或红细胞生成细胞中，从而反映骨髓内单核吞噬细胞或红细胞生成细胞的功能和分布状态。通常单核吞噬细胞与红骨髓的造血活性是一致的，故可用单核吞噬细胞显像（胶体显像）间接观察红骨髓的分布和功能状态。

一、显像原理

目前用于骨髓显像的显像剂主要有两类。

1．放射性胶体是目前最常用的骨髓显像剂，主要有99mTc-硫胶体、99mTc-植酸钠和113mIn-胶体。其中99mTc-硫胶体显像效果最好，是目前应用最广泛的显像剂。

2．放射性铁[Fe]和铟[111In]

二、显像剂

判断各种血液系统疾病全身骨髓的活性和分布及其诊断与鉴别诊断：

1.选择有效的骨髓穿刺和活检部位。

2.骨髓梗死、多发性骨髓瘤和骨髓转移灶等的定位诊断。

三、适应证

正常骨髓影像：当显像剂为放射性胶体时，肝、脾显像剂浓聚较多，显影浓，骨髓影像相对较淡。放射性胶体主要集中在中轴骨骼，即有活性的红骨髓，其中最清晰的是髋骨、肩、髋关节、下腰椎及骶髂关节，四肢骨仅肱骨及股骨近1/3显影，胸骨和肋骨虽包含有活性的红骨髓，但显示常不清楚，下胸椎和上腰椎由于与肝脾的影像重叠而显示不良（图12-1）。

四、图像分析

图12-1正常骨髓影像ANTPOSTRLR

正常婴幼儿所有骨髓都是有活性的红骨骼，因此均能清晰显示；5岁以下幼儿所有四肢长骨骨髓也均显影；5～10岁时胫骨、腓骨、尺骨、桡骨可不显影或部分显影；10～18岁肱骨、股骨下端开始不显影；18～20岁以上则呈成人骨髓影像。

111In骨髓显像与放射性胶体骨髓显像基本一致，但肝、脾内显像剂浓聚较少，可使下胸椎和上腰椎骨髓影像有所改善。放射性Fe骨髓显像显像剂主要分布于中轴骨，正常肝、脾浓聚较少，如脾区有明显显像剂浓聚，往往提示有髓外造血可能。放射性Fe骨髓显像本底相对较高，骨髓部位显像剂浓聚量低，图像质量差，不宜作全身显像。

异常骨髓影像：主要表现为骨髓分布异常和骨髓活性异常，如中央骨髓显像剂浓聚状态，有无局限性显像剂缺损区（单个或多个），四肢长骨即外周骨髓显像剂分布有无增加，有无髓外造血出现等。异常骨髓影像常见如下类型：

1．中心骨髓与外周骨髓均不显影或显影不良：提示全身骨髓量普遍减低或功能严重受抑制。2．中心骨髓及外周骨髓显影增强，甚至向四肢远心端扩张：反映骨髓增生活跃且向外周扩展状态，称为骨髓增生活跃型。3．中心骨髓显影不良伴肱骨和股骨远心端扩张显影，称为外周骨髓扩张型：提示中央骨髓受抑，外周骨髓功能代偿性增强。4．骨髓局部显像剂分布降低或增高：提示局部骨髓功能减低或增强。5．中心骨髓显影不良，而其它部位，如外周骨髓、肝、脾等出现显像剂分布局部增高现象：提示有髓外造血，是一种代偿现象。

1．再生障碍性贫血简称再障（aplasticanemia），其特征性病理改变是全身骨髓容量减少，长管状骨多完全变成脂肪呈蜡黄色油冻状。病变呈向心性损害，先累及髂骨，后累及棘突及胸骨。骨髓显像可表现为5种类型（图12-2）：

五、临床应用

荒芜型：全身骨髓不显影，仅见肝、脾影，表明骨髓造血功能弥漫性重度受抑制。临床见于重度再障。抑制型：全身骨髓的活性低于正常，中央骨髓分布缩小，骨髓显影不良。骨髓受抑制的程度与病情的轻重一致，此类患者骨髓穿刺和活检易失败，预后不佳。灶I型：全身不同程度受抑制的骨髓中出现界限明确的岛状显影灶，灶内显像剂分布明显高于周围骨髓组织。这种病灶可出现在中心性骨髓，也可分布于外周骨髓中，常见于慢性再障。再障骨髓显像出现的这种特征性灶性显影考虑可能是代偿性增殖所致，促进病情缓解有关。

灶II型：在四肢长骨的外周骨髓髓腔内出现节段性灶性显像剂异常浓聚区，常见于胫骨骨干中段、股骨骨干中段，分布对称，状如镜像，界限清晰。这种节段性灶性显影多见于青年再障患者，经骨髓穿刺证实灶内有功能性造血组织存在，红细胞系统增生活跃。此型再障患者预后较好。正常型：少数再障患者骨髓显像可表现为基本正常，这类患者病情较轻，预后较佳。骨髓细胞学呈增生性贫血或增生轻度减轻，属临床轻型再障。图12-2再生障碍性贫血骨髓显像RLR2．白血病急性白血病的骨髓显像呈多样化变化，其主要特点是中心性骨髓活性明显受抑制，外周骨髓重度扩张。白血病患者中心性骨髓受抑制的程度与临床病期有关，与白血病类型无关。有时全身各部位骨髓受抑制的程度不一致，出现花斑样骨髓影像。骨髓显像是目前研究和发现外周骨髓残余白血病病灶的惟一有效方法，而外周骨髓残余白血病病灶的发现对骨髓完全缓解标准的修订、白血病治疗和预后判定均有重要意义。

3．其他血液系统疾病（1）原发性真性红细胞增多症早期骨髓显像可正常，随病情进展中心骨髓活性可增强伴外周骨髓扩张影像，整个骨髓显像非常清晰（图12-3），晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓进一步扩张，脾脏肿大，是骨髓纤维化的表现。继发性红细胞增多症骨髓显像基本正常。（2）慢性溶血性贫血、失血性贫血和缺铁性贫血骨髓显像示中央骨髓活性明显增强伴外周骨髓远端扩张及脾肿大。这种外周骨髓扩张本质是生理性代偿而不同于白血病的扩张。急性溶血性贫血骨髓显像可正常或中央骨髓活性轻度增强。图12-3原发性真性红细胞增多症骨髓显像ANTPOSTRLR4．选择有效的骨髓穿刺和活检部位

骨髓显像有助于选择最有效的穿刺和活检部位，大大提高血液系统疾病诊断的正确性。5．骨髓栓塞

急性期X线片常无异常发现，骨髓显像可表现为局部显像剂分布缺损，周边显像剂分布增浓，说明栓塞周边骨髓有活性，有时伴有外周骨髓扩张，属代偿性改变。

6．多发性骨髓瘤骨髓显像可见中心骨髓出现单个或多个显像剂分布缺损区，伴外周骨髓扩张。骨髓显像比骨骼显像诊断多发性骨髓瘤的敏感性高。7．股骨头无菌性坏死骨髓显像可为早期诊断股骨头无菌性坏死提供重要依据。骨髓显像可见患侧股骨头显像剂分布明显低于健侧，甚至为显像剂缺损改变。加做断层显像可提高诊断的灵敏性。

第二节脾显像

脾显像（spleenimaging）是利用脾的单核吞噬细胞能够吞噬放射性胶体颗粒或选择性摄取并吞噬变形红细胞的功能，静脉注射放射性胶体或标记的变形红细胞，它们被脾的单核吞噬细胞吞噬而浓聚于脾，使脾显影。

一、原理

脾显像所用显像剂分为两大类：

1.放射性胶体

2.放射性非胶体类主要有99mTc-热变性红细胞（denaturedRBC，DRBC）和111In-血小板。二、显像剂

正常影像：

1.动脉灌注显像：静脉注射显像剂后约8～10s腹主动脉显影，随即双肾和脾显影，再经12～18s后出现肝影。

2.静态显像：后位像见脾影呈椭圆形或逗点状，也有呈三角形或分叶状；左侧位呈椭圆形或逗点状；左前斜多呈椭圆形或香蕉形。前位脾影下缘不超过肋弓。脾的大小常以后位像度量，纵径约9cm，横径约6cm。一般认为纵径大于12cm，横径大于8cm者为增大。后位像脾影较前位清晰，显像剂分布均匀，脾上端和内侧脾门凹陷处显像剂分布略稀疏。（图12-4）

三、图像分析

POSTLLANT图12-4正常脾显像1.判断脾的位置、大小及脾发育异常（无脾、多脾、副脾）的诊断。2.左上腹肿块的鉴别诊断。3.脾内占位病变的鉴别诊断。4.脾外伤和脾梗死的诊断。5.自体脾移植后的监测。

四、临床应用

第三节

淋巴显像

将放射性胶体或大分子物质经皮下或组织间隙注射后，借助淋巴管壁的通透性和内皮细胞的胞饮作用进入毛细淋巴管，引流至淋巴结，一部分在窦状隙内被摄取或吞噬，一部分继续向前引流。从淋巴显像图上可以观察到淋巴结内及淋巴管的分布、形态、大小、功能状态及淋巴液流通情况。当淋巴结病变或淋巴管不通畅时，就会阻止显像剂的引流，出现淋巴链中断、淋巴结显像剂摄取减少或缺损等。

一、显像原理

目前用于淋巴显像的显像剂有三类：第一类是放射性胶体物质，如99mTc-硫胶体、99mTc-硫化锑胶体等；第二类是蛋白质类，如99mTc-HSA、131I-Mcab；第三类为高分子聚合物，如99mTc-脂质体、99mTc-右旋糖酐（99mTc-DX）等。99mTc-硫化锑胶体和99mTc-DX是目前比较常用的淋巴显像剂。二、显像剂

注射部位显示范围适应证双手拇、示指间皮下双上肢、腋窝、锁骨下淋巴结乳腺癌、头颈部肿瘤双足1、2趾蹼间皮下双下肢、腹股沟、髂外、髂总、腹主动脉旁淋巴结盆腔肿瘤转移及恶性淋巴瘤两侧肋缘下腹直肌后鞘乳内及胸骨旁淋巴结乳腺癌肛周3、9点和肛-尾骨连线中点盆腔、直肠旁、闭孔、骶前、髂内、髂总及腹主动脉旁淋巴结盆腔恶性肿瘤双耳后乳突皮下颈部、耳后、锁骨区淋巴结头面部肿瘤乳晕、乳房皮下腋窝淋巴结乳腺癌下唇黏膜颌下淋巴结头面部肿瘤食管黏膜下纵隔淋巴结乳癌局部皮下该部位皮肤局部引流淋巴结局部皮肤肿瘤表12-1淋巴显像注射部位

了解局部淋巴结的分布、生理功能及淋巴管通畅情况。淋巴瘤的辅助诊断。恶性肿瘤淋巴转移的诊断。良性疾病所致淋巴系统阻塞的诊断。经淋巴系统转移的恶性肿瘤的临床分期、治疗方案选择和预后判断。协助放疗布野及指导淋巴结清除手术。

四、适应证

正常影像：淋巴显像影像较清晰，左右两侧基本对称，淋巴链影像连贯，无固定的中断现象。淋巴结多呈圆形或卵圆形，其内部显像剂分布均匀。

五、图像分析

1．颈淋巴结正常可见两侧颈深及颈浅两组淋巴结。颈深淋巴结向内下，沿气管两旁走行，颈浅淋巴结在颈外侧皮下向下延伸，两侧大致对称。侧位像见颈深淋巴结在前，颈浅在后，呈“人”字形排列。

2．腋窝及锁骨下淋巴结前位像见两侧淋巴结群对称地从腋下斜向上延伸至颈根部，呈“八”字形分布。侧位像腋窝淋巴结大致呈菱形分布。一般锁骨上淋巴结不显影。

3．胸廓内淋巴结在胸骨旁3cm左右见分布于肋间隙的淋巴结上下连接成串，在胸廓上部分布较密集。注射点到肋弓水平可见膈淋巴结，这是注射是否成功的重要标志。

4．腹股沟及腹膜后淋巴结正常影像可见呈倒置“Y”形的淋巴结群影，从下至上依次是腹股沟深组、浅组淋巴结、髂外和髂总淋巴结，两侧淋巴结均向中线交汇于腹主动脉旁淋巴结。正常人乳糜池及胸内淋巴结系基本不显影。两侧淋巴结一般大致对称分布，各组各段间连续性好。

5．盆腔淋巴结前位像见骶前、髂内、外淋巴结，但影像清晰度较差。一般盆腔淋巴结多从后位观察，只能看到1～2个闭孔淋巴结或直肠旁淋巴结。

异常影像：显影明显延迟，2～4h后仍不见明确淋巴结或淋巴管显影。一处或多处淋巴结影像明显增大，显像剂摄取降低。一处或多处淋巴结影像缺失或显像剂摄取降低。淋巴链中断局部显像剂滞留，或出现侧支影像，淋巴管迂曲、扩张，显像剂外漏或向皮肤反流，提示淋巴系统严重梗阻。两侧淋巴结显影不对称。2～4h后肝不显影，组织内血本底不升高，提示重度淋巴梗阻。

六、临床应用

1．恶性肿瘤淋巴转移的诊断淋巴显像可用于判断恶性肿瘤的淋巴引流途径、局部及远端淋巴结受累状况，对恶性肿瘤的临床分期诊断、决定治疗方案、估计预后有较大价值。恶性肿瘤淋巴转移的主要征象是受累淋巴结肿大模糊、缺损、边缘不清，淋巴引流不畅等。正常乳内淋巴结显像可见胸骨旁两条从膈下到锁骨上凹的淋巴链影，链形完整，淋巴结形态规则。乳内淋巴结转移时显像可见正常淋巴链中断、淋巴结形态不规则、显像剂摄取降低、边缘模糊，有梗阻时可见淋巴管扩张、局部显像剂摄取增强、胸骨旁淋巴结不显影等征象。盆腔淋巴结转移时可见一处或多处淋巴链中断、淋巴结大小及形态不规则、淋巴通道受阻时淋巴结影像扩大、移位、肝内显像剂分布减少或不显影则提示淋巴回流不畅。淋巴显像诊断淋巴转移的灵敏度在70%～80%以上，特异性80%～90%左右。2．淋巴瘤的辅助诊断淋巴瘤受累淋巴结往往表现明显增大，可能是多个淋巴结融合所致，显像剂摄取多降低，中晚期