新生儿困难复苏后多脏器损害课件

新生儿复杂复苏后多脏器损害的诊治

内容摘要1.新生儿窒息概念2.新生儿窒息病因3.新生儿窒息发病机制4.新生儿窒息后各器官功能损害早期识别5.新生儿窒息后各器官功能损害的治疗一、新生儿窒息概念新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身个脏器损害，是围产期新生儿死亡和伤残的主要原因之一。本病致死致残的主要原因为窒息缺氧所造成多器官（脑、心、肺、等）的损伤所致。近年来由于产科和儿科的进一步合作，新法复苏的培训与推广，使窒息的发生率与病死率明显的下降，但由窒息后引起的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒所导致机体的多器官功能损害被日益受到重视。二、新生儿窒息病因新生儿窒息是由于产前、产时、或产后的各种病因引起气体交换障碍，使新生儿生后不能建立正常的自主呼吸。因此，凡使胎儿、新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，它可以出现于妊娠期，但绝大多数出现在产程开始后，如果缺氧严重发生较早，胎儿可死于宫内；如果缺氧发生在产程中或产后，则为产时窒息或娩出后的新生儿窒息。（2）脐带因素：脐带>75㎝（正常在30～70㎝）时容易发生打结、扭转、绕颈、脱垂等致脐血流受阻或中断。（3）胎盘因素：胎盘功能不全，胎盘早剥，前置胎盘等。（4）胎儿因素：宫内发育迟缓，早产，过期产，宫内感染等。（5）生产和分娩因素：常见的因素是滞产，现代妇产科学将第一产程分潜伏期和活跃期，初产妇潜伏期正常约需8小时，超过16小时为潜伏期延长，初产妇活跃期正常需4小时，超过8小时称为活跃期延长，或进入活跃期后宫口不再扩张达2小时以上称活跃期停滞；而第二产程达1小时胎头下降无进展称第二产程停滞。以上情况都可导致胎儿窘迫。

三、新生儿窒息多器官功能损害的机制

窒息缺氧时为了保证脑、心等重要器官的血供，非重要的生命器官血管收缩，引起机体的血流动力学发生明显的变化，造成机体各器官的缺氧缺血，导致器官功能损伤。缺氧时细胞的能量代谢衰竭，乳酸积聚，可致细胞内酸中毒与细胞膜离子泵的功能受损，钙离子的内流、氧自由基的大量生成，损伤细胞膜、蛋白质和核酸，致使细胞的结构和功能破坏，各个器官由此产生不同程度的损害1.血流动力学的改变造成组织的损伤

窒息缺氧时为了保证脑、心等重要的器管血供，非重要的生命器官血管收缩，即潜水反射，引起机体的血流动力学发生明显的变化，造成机体各器官的缺氧缺血，导致器官功能的损伤。研究发现窒息后各器官的血流减少的程度分别为脑57%、肾上腺60%、肾脏70%、腹腔干动脉70%、肠系膜动脉75%。窒息新生儿脑、肾上腺、肾、肝、胃肠道等各器官的血液灌注量均减少。低氧血症是新生儿窒息各器官损伤的病理基础，且低氧血症程度和各器官血流减慢程度呈高度正相关。因此血流动力学的紊乱是新生儿窒息各器官损伤的主要原因。2.缺氧缺血所致原发性损伤和再灌注损伤低氧血症既是新生儿窒息的必然结果，又是各器官损伤与功能障碍的病理生理基础，而酸中毒则进一步加重各器官损伤的程度。当缺氧时，无氧酵解使糖的耗量增加，乳酸的堆积，导致低氧血症和代谢性酸中毒；ATP的产生减少，细胞膜泵离子的功能障碍，钠与钙离子大量的内流，造成细胞组织的水肿、坏死。3.血管内皮损伤

正常情况下血管的内皮细胞可通过释放多种的活性物质如ET、ADP-ATP、一氧化氮﹙NO﹚、血小板因子4、血栓素A2和前列腺素I2等以调节血管的舒缩。缺氧缺血可直接作用在内皮细胞，兴奋其钙信使系统，使ET基因的表达及其产物合成增加致血管的收缩。缺氧也可使内皮细胞释放血小板活化因子﹙PAF﹚。PAF是一种强的炎性物质，可以吸引和激活大量的白细胞释放溶酶和OFR，加重细胞的损伤。同时内皮的损伤还可以使组织因子﹙TF﹚的释放增多，继而启动内外源性凝血途径，促使微血栓形成，而进一步的堵塞血管，加重组织器官的缺氧缺血。窒息新生儿体内有微血栓形成及继发性纤溶存在，这说明窒息后出现早期DIC,且这种DIC以高凝为主，所以肝素要早起及时应用。缺氧缺血时IL-1、IL-6等细胞因子的增高可以促使粘附分子P-选择素与细胞间粘附分子I﹙CAM-I﹚在内皮细胞的表达增加，介导粒细胞粘附在内皮促其释放PAF和TF,反过来又进一步的损伤内皮细胞，形成恶性循环。

（一）窒息后心肌损害诊断及治疗

目前尚无心肌损害统一标准，通过临床实践清华大学第一医院2005年提出新生儿心肌损害诊断依据：1.有明显窒息及围产期缺氧病史。2.临床表现（1）心音低钝、心动过缓；（2）循环不良表现：如皮肤苍白、指端发绀、前胸毛细血管再充盈时间>3秒;(3)心力衰竭;(4)严重心率失常、心搏骤停。3.心电图有ST-T改变且持续2-3天以上。4.血清CK-MB或肌钙蛋白（Tn-T）升高。确诊需具备缺氧病史、临床表现的（1）（2）项加心电图和（或）酶学异常。

心肌损害治疗包括：给氧，必要时人工通气，低血糖、低血钙的纠正，液体入量限制，洋地黄及利尿剂的应用等。儿茶酚胺类药物如多巴胺、多巴酚丁胺等也可用于增加心肌收缩力，改善心功能。多巴胺剂量为5-10ug/(kg.min)，多巴酚丁胺剂量为5-15ug/(kg.min)，持续静脉滴注，也可用多巴胺与酚妥拉明联合应用，酚妥拉明扩张小动脉，减轻心脏后负荷，用量为2-6ug/(kg.min)，持续静脉滴注。还可以用心肌能量赋活剂包括：1，6二磷酸果糖，剂量100-200mg/kg，1次/天静脉滴注，维生素C100-150mg/(kg.d)静脉滴注；辅酶Q10肌内注射2.5-5mg，1次/天，或口服5mg，2次/天。（二）新生儿窒息脑损害1.国内诊断HIE标准：（1）有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心小于100次/分钟，持续5分钟以上；和（或）羊水Ⅲ°污染）（2）出生是有窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；和（或）出生时脐动脉血气PH≤7.00;(3)生后不久出现神经系统症状并持续至24小时以上，如意识改变、肌张力改变、原始反射异常，病重时可有惊厥、脑干症状等。（4）排出电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐以及宫内感染遗传代谢性疾病和其他先天性疾病引起的脑损伤。2.国外诊断HIE的标准：（1）出生时脐动脉血气PH≤7.00;（2）Apgar评分0-3分持续5分钟以上；（3）有神经系统症状如惊厥、昏迷、肌张力低下（4）多器官功能障碍。以上四条缺一不可。（三）新生儿窒息肾功损害诊治窒息引起肾功能损害的轻重程度不一，绝大多数是可逆的。国内报告窒息引起肾衰竭为5%-10%，诊断上仍要强调记录尿量来评估肾损害程度，临床上常以氮质血症及血肌酐升高作为指标，但敏感性不够高。近年来，普遍认为测定β2微球蛋白能敏感地检出肾小球滤过率下降（血β2微球蛋白升高）及肾小管重吸收功能障碍（尿β2微球蛋白升高），此后又开展尿氨基葡萄糖苷酶（NAG）、半乳糖苷酶（GAL）及视黄醇结合蛋白，均对肾小管功能损害的检出有一定意义，其敏感性高，大多数患儿可无少尿和氮质血症表现，约1周后均恢复正常。治疗（一）维持液体平衡计算每天出入量。治疗期间应保持体重不增或每天降低10-20g，血钠应维持在130mmol/l左右，体重增加或血钠下降均是水过多的标志。（二）纠正电解质和酸碱紊乱1.高钾血症：应停用一切外源的钾摄入。无心电图改变时，轻度血钾升高（6-7mmol/l）予以阳离子交换树脂1g/kg，4-6小时一次口服或灌肠，可降低血钾1mmol/l，应用时需注意钠潴留。有心电图改变或血钾>7mmol/l应给予葡萄糖酸钙静2.低钠血症：以稀释性低钠血症多见，轻度者（120-135mmol/l）限制入液量多可纠正。血钠<120mmol/l或由症状如惊厥时，立即补充3%氯化钠，5ml/kg，在4-6小时内静脉滴注。3.低钙血症：多继发于高磷血症，除非发生症状如抽搐，一般不需要补钙，因在高磷时输注钙剂，使钙磷乘积超过70，即可沉淀于组织。如出现惊厥及其他神经肌肉兴奋症状时，应静脉补充钙剂，可用10%葡萄糖酸钙0.5-1ml/kg加葡萄糖1倍稀释后缓慢静脉注射（5-10分钟）。4.纠正代谢性酸中毒：当血清PH<7.2或血清碳酸氢盐<12mmol/l时，给予碳酸氢钠治疗。（四）、新生儿窒息肺损害1.胎粪吸入综合征2.持续肺动脉高压3.肺出血（五）、新生儿窒息的胃肠道损害1.应激性溃疡2.新生儿坏死性小肠结肠炎

3.肝功能损伤和新生儿胆汁淤积（六）、窒息对内分泌和代谢的影响1.糖代谢紊乱：窒息时处于应激状态，儿茶酚胺、糖皮质激素水平一过性升高，窒息后血糖明显升高，可产生高血糖，继之发生低血糖。2.抗利尿激素分泌失常综合征：缺氧时血压降低，可激活左心房壁的压力感受器，引起抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症，可呈现轻微水肿、颅内压增高及惊厥等，要及时作出鉴别诊断，早期干预，治疗主要是限制液量、对症处理降颅压及控制惊厥。（七）、窒息对血液系统影响常见血小板减少和弥散性血管内凝血（DIC）窒息后血管内皮受损，其下层胶原纤维暴露，激活了Ⅻ、Ⅺ等凝血因子，触发了内源性凝血系统，产生大量凝血酶，继而激活组织凝血因子，Ⅶ因子，触发外源性凝血系统，激活补体及纤溶酶原，促进血小板粘附、凝聚及释放，促进了凝血和纤维蛋白沉积。同时，由于内皮细胞损伤，使内皮释放增加，导致肺血管收缩，加重组织缺氧，促发休克和DIC产生。五、新生儿窒息多器官功能损害的治疗原则1.基础治疗对窒息后多器官新生儿窒息多器官功能损害的治疗损害的治疗采用综合治疗，首先是支持治疗，维持内环境的稳定。①维持良好的通气和换气功能，可酌情给予不同方式的氧疗，严重者可给予机械通气和NO吸入。保持PaO2：60-80mmHg,PaCO2：35-45mmHg。

②维持脑和全身良好的血流灌注，液体量60-80ml/kg.d。低血压时可给予血浆，必要时加用多巴胺和多巴酚丁胺，血压降低伴心率减慢者首选多巴胺5-8μg/kg·min静脉滴注，增加心肌收缩力和改善肾血流。血压持续降低者，可加用多巴酚丁胺5-15μg/kg·min，与多巴胺和用,静脉滴注。有酸中毒时，可用1.4%NaHCO3，维持PH在7.2以上。③维持血糖在正常高值﹙4.16-5.55mmol/l﹚，静脉点滴葡萄糖的速度为6-8mg/kg.min,进行监测血糖，适当的调整。④维持红细胞的压积在45-60%,以保证足够的带氧能力。红细胞压积<45%时，可少量输血，>65%时可进行部分换血，降低血粘稠度，改善缺氧。⑤注意监测血压、心率、血气、血糖、电解质、血BUN、Cr并记录出入水量。2.HIE和GMN-IVH的治疗HIE的治疗有明显的颅高压症状和体征，可予呋噻米、甘露醇治疗，地塞米松不能够减轻细胞毒性脑水肿，且有引起脑瘫的潜在危险，故不推荐使用。及时的控制惊厥，首选苯巴比妥。HIE的治疗展望：①寻找阻断由缺氧缺血所诱发的一系列生化连锁反应的神经性保护药物，如氧自由基清除剂，钙离子通道的阻滞剂，兴奋性氨基酸受体的拮抗剂等。②国内外多家报道应用亚低温治疗HIE可以起到很好的作用。③神经营养因子的治疗，实验证实，外源性神经营养因子改善细胞周围的环境，促进受损神经细胞的修复与再生，其中研究较多的有碱性成纤维细胞生长因子﹙bFGF﹚与胰岛素样生长因子-1﹙IGF-1﹚。④早期进行康复干预，0-2岁的小儿脑处于快速发育的灵敏期，可塑性极强，因此对于HIE的患儿及早开始感知刺激与动作训练可促进脑结构和功能代偿，有利于患儿恢复和减轻后遗症。GMN-IVH的治疗（1）维持脑的灌流和预防脑血流的动力学障碍，维持血压在正常的水平，避免血压的过度波动和脑血流速度的突然升高，过分积极的治疗反而可以加重已经存在的脑损伤。（2）维持正常的通气、循环、体温、代谢等。（3）连续的颅脑超声随访：间隔的时间根据病程而定，病情越重，间隔时间越短。（4）预防出血后的脑积水：迄今未止，尚未证实早期连续的腰穿和纤溶药物的应用可以预防出血后的脑积水。（5）进行性出血后脑室扩张的处理：持续缓慢性进展的脑室扩张持续超过4周应该开始进行干预，治疗措施包括连续腰穿和（或）应用药物（碳酸酐酶抑制剂已酰唑胺或渗透性药物甘油）减少脑脊液的产生。快速进展的脑室扩张应当积极的治疗，连续腰穿以防止脑室的迅速扩大。对于脑室扩张停止进展的患儿均应随访一年，密切观察头围的增长情况，神经发育和颅内压增高的临床体征。3.心功能异常治疗可使用正性心肌收缩的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，可以改善心肌的功能，纠正低血压和低心输出量。由于心肌缺氧，对洋地黄非常的敏感，收缩功能不全时应慎用，舒张功能不全者忌用，可酌情使用心肌营养的药物，如磷酸肌酸等。4.肺部并发症呼吸衰竭时，应给予氧疗。肺出血一经确定诊断，早期给予气管内插管，进行正压呼吸治疗，平均气道压在10-12cmH2O，重者PIP可达35cmH2O，病情好转后逐渐降低呼吸机的参数。积极治疗