肺炎病例讨论课件

一、基本信息患儿，女，6岁职业：学生民族：汉族主诉反复发热伴咳嗽半个月。

现病史缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温38℃，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液治疗2天（具体药物不详）及“先锋”静滴治疗2天，病情无好转。现病史入院1周前患儿仍反复发热，最高体温39℃，无畏冷、寒战，咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院，先后给予“先锋”静滴治疗2天、“喜炎平”肌注治疗2天，患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服“头孢克肟”治疗。现病史入院前2天患儿再次出现发热，体温38.5℃，无畏冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无其他不适症状。患儿自起病以来精神、睡眠可，食纳稍差，二便如常。

体格检查T38.7℃,P

95次/分,R28次/分,W17.5Kg

BP94/56mmHg

查体：营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形，未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未见阳性体征。辅助检查血常规（2015-10-13南昌高新医院）：WBC20.48x10^9/L，NEUT15.48x10^9/L，N75.6%，L19.6%，PLT610x10^9/L

。病因细菌和病毒。发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。病理肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。临床表现主要累及呼吸系统

症状：发热：体温可达38℃-40℃，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热咳嗽：咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰

气促：多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达40-80次分，并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀全身症状

临床表现重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统

循环系统：心肌炎、心力衰竭神经系统：中毒性脑病、脑水肿消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血DIC、抗利尿激素异常分泌综合征辅助检查一、外周血检查1、白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。2、C反应蛋白（CRP）细菌感染时，血清CRP浓度上升。辅助检查X线检查早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段。治疗原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。一般治疗：加强营养、保持室内空气流通，适宜室温（18-20C°）及相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。病原治疗：选择合适的抗生素，考虑病毒感染者可予抗病毒。对症治疗：包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂等糖皮质激素：中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等重症肺炎并发症的治疗及其它治疗。病史特点？（讨论）1）学龄期儿童，起病急，有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史；2）以发热、咳嗽、咳痰为主要临床表现；3）查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；4）血象明显升高，以中性粒细胞为主。初步诊断？（讨论）支气管肺炎还需要做哪些检查？（讨论）痰液、血液培养寻找病原学依据CRP血沉结核抗体抗O胸部X线或CT平扫G试验、GM试验查找真菌感染依据需与哪些疾病相鉴别?（讨论）1.急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。X线肺纹理增多，排列紊乱。2.肺结核:婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎相似，但肺部啰音常不明显。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。3.支气管异物:吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。治疗方案？（讨论）1.一般治疗：保持室内空气流通，适宜室温及湿度，加强营养，饮食富含蛋白及维生素。变换体位及拍背以利痰液排出。2.选择合适的抗生素：覆盖常见病原菌（肺炎链球菌、大肠杆菌、铜绿），或根据当地病原菌及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物，病原明确可根据病原选择合适的抗生素3.对症治疗初始用药记录头孢曲松钠（罗氏芬）1.0g静滴qd炎琥宁80mg静滴qda-糜蛋白酶

1333iu雾化tid维生素C1.5g静滴qd入院10天后

患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。复查血常规+CRP:血红蛋白:128g/L、淋巴细胞百分比:36.4%、中性粒细胞百分比:51.7%、血小板:39