esc急性心肌梗死定义56张课件

esc急性心肌梗死定义46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔esc急性心肌梗死定义esc急性心肌梗死定义46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔2012年欧洲心脏病学会(ESC)急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南解读急性心肌梗死定义ESC、ACC、AHA和世界心脏联盟(WHF)2007年10月联合颁布全球心肌梗统一定义esc急性心肌梗死定义46、法律有权打破平静。——马·格林e1esc急性心肌梗死定义56张课件2esc急性心肌梗死定义56张课件3esc急性心肌梗死定义56张课件4esc急性心肌梗死定义56张课件52012年新指南将心肌梗死诊断标准

修订为伴有的临床指标：心肌缺血的症状；新的或推测新的明显ST-T改变或新发生的左束支传导阻滞（LBBB）；ECG病理性Q波形成；影像学证据显示有新的心肌活力丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。2012年新指南将心肌梗死诊断标准

修订为伴有的临床指标：6诊断用的生物标志物发生重大变化检测心梗的首选生物标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰时，可称为心肌损伤而不称为心梗。诊断用的生物标志物发生重大变化检测心梗的首选生物标志物是心肌7AMI具体分5型1.

自发性MI2.

继发性MI3.

伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MI

4.a.

PCI相关的MI

b.

支架内血栓相关的MI5.

冠状动脉旁路移植术CABG相关的MIAMI具体分5型1.

自发性MI8AMI具体分5型1.

自发性MI：主要因自发性冠脉事件所引发

与动脉粥样硬化斑块破裂有关

AMI具体分5型9AMI具体分5型2.

继发性MI:主要由于供氧供血失调所至，而非冠脉疾病引起心梗继发于心肌需氧量增加、供氧量减少如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、低血压

等AMI具体分5型2.

继发性MI:主要由于供氧供血失调所至10AMI具体分5型3.

伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MI

此型死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义

AMI具体分5型3.

伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死11AMI具体分5型4a.

PCI相关的MI

b.

支架内血栓相关的MI

与血管再生过程有关；4a型与冠状动脉介入术（PCI）有关，常通过cTn升高＞99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳、降低时cTn升高＞20%诊断；仍须有支持诊断的阳性症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像。AMI具体分5型4a.

PCI相关的MI

b.

支架内12AMI具体分为5型5.

冠状动脉旁路移植术CABG相关的MI

与血管再生过程有关，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变、血管造影及血管成像诊断。

AMI具体分为5型5.

冠状动脉旁路移植术CABG相关的132012ESC指南解读急诊救治：及时诊断STEMI是成功救治的关键再灌注治疗：包括急诊冠状动脉介入术(PCI)和溶栓治疗抗栓治疗特殊患者治疗长期治疗2012ESC指南解读急诊救治：及时诊断STEMI是成功救14急诊救治强调时间的重要性：所有医院和医疗急救系统须记录和监测时间延误，达到并坚守以下质量标准：与患者首次医疗接触(FMC)至记录首份ECG≤10min，FMC至实施再灌注溶栓≤30min，直接PCI≤90min（若症状发作＜120min内就诊或能直接到能实施PCI的医院，则≤60min）。急诊救治强调时间的重要性：15急诊救治

新指南推荐：与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序并在10min内完成12导联心电图（ECG）对所有拟诊ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者启动心电监测对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理急性期推荐常规检测血清标志物急诊救治

新指南推荐：16FMC新指南再次强调FMCSTEMI的诊断和治疗开始于FMC，这需要医护人员以最快速度初步评估后作出诊断，通常存在持续20分钟或更长时间的胸痛症状就应考虑心梗的可能

FMC新指南再次强调FMC17FMC

女性，患有糖尿病及老年患者，其症状并不典型，如出现恶心、呕吐、气短、乏力、心悸等症状，这需要医务人员尽快完成心电图及血清心肌标志物。FMC女性，患有糖尿病及老年患者，其症状并不典型18FMC

一些有急性冠状动脉闭塞的患者，在早期心电图可能无ST段抬高表现，因此，应重复监测心电图来减少STEMI患者的漏诊率FMC一些有急性冠状动脉闭塞的患者，在早期心电图19急诊救治新指南对院前急救系统提出更高的要求院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络的基础之上，尽可能使更多患者接受直接PCI能实施直接PCI的中心须提供24h服务，尽可能在接通知后60min内实施直接PCI

急诊救治新指南对院前急救系统提出更高的要求20再灌注治疗急诊冠状动脉介入术(PCI)溶栓治疗再灌注治疗急诊冠状动脉介入术(PCI)21PCI所有临床症状发作<12h且有持续ST段抬高或新发LBBB均有再灌注治疗指征对于发病时间>12小时仍存在缺血证据的患者处理较07指南更加积极：对于有进行性缺血证据，即使症状发作>12小时或仍胸痛和心电图变化的，仍有指征实施再灌注治疗，推荐直接行PCIPCI所有临床症状发作<12h且有持续ST段抬高或新发LBB22直接PCI

新版指南直接PCI指征为：对于有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI直接PCI

新版指南直接PCI指征为：对于有经验的团队在首23对于直接PCI围术期抗栓药物的使用新版指南较2007版指南做了重要修订：应用阿司匹林和下列1种腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗：对于没有使用过氯吡格雷的患者，如果无卒中或短暂脑缺血发作病史且年龄＜75岁者应用普拉格雷、替格瑞洛，没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷对于直接PCI围术期抗栓药物的使用新版指南较2007版指24溶栓治疗溶栓治疗指征及实施要点

1、在症状发作12小时之内没有溶栓禁忌证的患者，如果在首次医疗接触后120分钟内没有经验丰富的团队实施直接PCI术，建议接受溶栓治疗溶栓治疗25溶栓治疗2、对于早期就诊（症状发作后＜2小时）的大面积心肌梗死，且为出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间＞90分钟，应当考虑接受溶栓治疗3、若可能，应在院前启动溶栓4、溶栓后口服阿司匹林，且还有指征应用氯吡格雷溶栓治疗2、对于早期就诊（症状发作后＜2小时）的大面积心26溶栓治疗5、必须口服阿司匹林，除阿司匹林外，还有应用氯吡格雷的指征；6、对于接受溶栓治疗的患者，建议维持抗凝治疗直到实施血运重建或住院期间连续应用8天；7、抗凝药物选择：依诺肝素静脉注射后皮下注射（优于普通肝素），或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；溶栓治疗5、必须口服阿司匹林，除阿司匹林外，还有应用氯吡格雷27溶栓治疗8、对于所有接受溶栓的患者，溶栓后需要转运到能够实施PCI的医院；9、溶栓失败（60分钟ST段回落＜50%）的患者，有即刻实施补救PCI的指征10、对于反复缺血发作或溶栓成功后再次闭塞证据时，有急诊PCI指征；溶栓治疗8、对于所有接受溶栓的患者，溶栓后需要转运到能够实施28抗栓治疗1、小剂量阿司匹林更获益2、双联抗血小板治疗并非越长越好3、STEMI伴心房颤动的抗栓方案仍有待明确4、质子泵抑制剂（PPI）与氯吡咯雷的相互作用证据不足5、Xa因子拮抗剂初露峥嵘抗栓治疗1、小剂量阿司匹林更获益29阿司匹林新版指南建议STEMI患者终生服用阿司匹林对于普通STEMI人群，新指南中建议阿司匹林小剂量（70-100mg）长期服用对阿司匹林不耐受的患者则建议服用氯吡咯雷（75mg/天）长期服用阿司匹林新版指南建议STEMI患者终生服用阿司匹林30阿司匹林既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300～325mg/d。但根据近期的大型随机对照临床试验研究的结果，大剂量阿司匹林（300～325mg/d）与小剂量阿司匹林（75～100mg/d）相比并不能额外降低缺血终点的发生率，反而增加了消化道出血的风险。阿司匹林既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300～32531双联抗血小板治疗并非越长越好新版指南仍建议STEMI患者双联抗血小板治疗应维持9～12个月，对于置入裸金属支架（BMS）的患者，双联治疗至少1个月，而置入药物洗脱支架（DES）的患者，则至少6个月。所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，以避免提前停药。溶栓后患者还是建议使用阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。双联抗血小板治疗并非越长越好新版指南仍建议STEMI患者双32双联抗血小板治疗并非越长越好无论是接受急诊PCI治疗、溶栓治疗，还是未接受任何再灌注治疗，阿司匹林联合ADP受体阻断剂的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石。但是，目前对于双联抗血小板治疗是否持续时间越长越受益仍缺乏结论性建议。双联抗血小板治疗并非越长越好无论是接受急诊PCI治疗、溶栓33双联抗血小板治疗并非越长越好

近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个月或12个月以上与相对短期的治疗相比，并不能使患者进一步降低缺血事件和支架血栓的风险。双联抗血小板治疗并非越长越好34STEMI伴心房颤动的抗栓方案

指南建议对于具有抗凝治疗指征的STEMI患者，可考虑选择裸金属支架，以减少三联抗栓治疗的持续时间，但应结合患者发生再狭窄的风险进行综合评估。STEMI伴心房颤动的抗栓方案指南建议35质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足消化道出血是双联抗血小板治疗主要并发症之一对于出血风险高的患者（如有消化道出血或胃溃疡史、高龄、同时应用抗凝药、甾体和非甾体类消炎药等）质子泵抑制剂（PPI）是保护胃粘膜防止消化道出血的重要治疗方案质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足消化道出血是双联抗血36质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足美国食品药物管理局(FDA)在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告：建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和艾美拉唑，因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会对氯吡格雷的代谢带来影响，从而影响氯吡格雷的疗效。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足美国食品药物管理局(37质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足但前瞻随机对照临床试验并未证实氯吡格雷与奥美拉唑联合应用增加临床不良心血管事件。研究表明临床心血管终点并无差异，而消化道出血的发生率在奥美拉唑组显著降低。鉴于此，新指南认为该相互作用证据不足。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足但前瞻随机对照临床试38质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足PPI和氯吡咯雷以外的二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足PPI和氯吡咯雷以外39质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足近年来的研究发现，相比氯吡格雷新型的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，如普拉格雷或替卡格雷起效更为迅速且抗血小板作用更强。因此建议对于急诊PCI术后患者，在使用阿司匹林的基础上首选普拉格雷或替卡格雷治疗。如果没有上述两种药物或存在药物禁忌时才使用氯吡格雷。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足近年来的研究发现，相40质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足指南同时也指出，使用这些新型ADP受体拮抗剂的出血风险较高，因此患者既往如果有TIA、脑卒中史或者年龄大于75岁的则禁用普拉格雷。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足指南同时也指出，使用41Xa因子拮抗剂——初露峥嵘近期试验的结果显示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mg，2次/天）可显著降低ACS患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，并且支架血栓的风险降低了1/3该试验建议，对于低出血风险的ACS患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上加用小剂量利伐沙班Xa因子拮抗剂——初露峥嵘近期试验的结果显示，在阿司匹林42Xa因子拮抗剂——初露峥嵘另一个Xa抑制剂临床试验在高风险ACS人群未能证实高剂量的阿哌沙班联合单抗或双抗抑制急性缺血的临床益处上述两种情况均有剂量依赖性，增加大出血风险Xa因子拮抗剂——初露峥嵘另一个Xa抑制剂临床试验在高43Xa因子拮抗剂——初露峥嵘在STEMI的二级预防中，双联抗血小板基础上加用Xa因子拮抗剂的益处仍有待进一步研究。Xa因子拮抗剂——初露峥嵘在STEMI的二级预防中，双44特殊患者治疗1、女性患者2、老年患者3、肾功能不全患者4糖尿病患者特殊患者治疗1、女性患者45女性患者

目前，心肌梗死仍然是女性心脑血管病患者死亡的首要原因。相对于男性，女性心绞痛症状出现事件较晚且临床表现更为不典型，因此对于存在潜在心肌缺血的患者，保持对心肌梗死较高的认知度是很重要的。女性患者目前，心肌梗死仍然是女性心脑血46女性患者因此提供有效的再灌注治疗是很重要的。女性通常体重更轻、更容易出血，应用抗血栓治疗及药物剂量应该更加关注她们的出血风险女性患者因此提供有效的再灌注治疗是很重要的。女性通常体重更轻47老年患者症状通常表现不典型或较轻，故容易造成对心肌梗死诊断的延迟和误诊。因为随着年龄的增长出血风险增加、肾功能下降，同时，并存疾病率较高。所以，老年人在急性期的治疗中特别容易出现出血及其他并发症。老年患者症状通常表现不典型或较轻，故容易造成对心肌梗死诊断的48肾功能不全的患者

在ACS中，存在肾功能不全的患者约占30%～40%，同时，肾功能不全与预后较差以及出血风险增加相关。进行再灌注治疗决策前，对STEMI患者进行肾功能评估是非常必要的，应当尽早评估患者的肾小球滤过率。伴随着慢性肾功能不全的ACS患者，如果使用抗栓药物的剂量过大，容易导致出血风险增加肾功能不全的患者在ACS中，存在肾功能不全的患者约占3049糖尿病患者

糖尿病不仅是STEMI的危险因素，而且糖尿病患者具有高死亡率和高并发症出现率的特点抗栓治疗和再灌注治疗的选择跟非糖尿病患者是相同的。糖尿病患者中口服普拉格雷或替卡格雷同使用氯吡格雷相比，益处是一致并强化的。糖尿病患者糖尿病不仅是STEMI的危险因素，而且糖尿病患50长期治疗有指征进行长期抗血小板治疗，推荐长期低剂量（75～100mg/d）阿司匹林对阿司匹林耐药的患者可用氯吡格雷进行长期二级预防，建议在PCI术后联合阿司匹林和ADP抑制剂双联抗血小板12个月长期治疗有指征进行长期抗血小板治疗，推荐长期低剂量（7551长期治疗对有心力衰竭或左心室功能障碍的患者，推荐应用口服β受体阻滞剂治疗长期治疗对有心力衰竭或左心室功能障碍的患者，推荐应用口服β52长期治疗所有患者必须检测空腹血脂水平，只要无使用他汀药物的禁忌证或对其不能耐受，所有患者在入院后均应开始予大剂量他汀治疗，治疗目标是LDL-C浓度＜1.8mmol/L长期治疗所有患者必须检测空腹血脂水平，只要无使用他汀药物的禁53长期治疗

对存在射血分数降低（＜40％）或经历过心脏衰竭的患者在早期阶段给予ACEI，在患者不耐受ACEI时，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可作为替代品长期治疗对存在射血分数降低（＜40％）或经历过心54

谢谢！谢谢！55谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻56esc急性心肌梗死定义46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔esc急性心肌梗死定义esc急性心肌梗死定义46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔2012年欧洲心脏病学会(ESC)急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南解读急性心肌梗死定义ESC、ACC、AHA和世界心脏联盟(WHF)2007年10月联合颁布全球心肌梗统一定义esc急性心肌梗死定义46、法律有权打破平静。——马·格林e57esc急性心肌梗死定义56张课件58esc急性心肌梗死定义56张课件59esc急性心肌梗死定义56张课件60esc急性心肌梗死定义56张课件612012年新指南将心肌梗死诊断标准

修订为伴有的临床指标：心肌缺血的症状；新的或推测新的明显ST-T改变或新发生的左束支传导阻滞（LBBB）；ECG病理性Q波形成；影像学证据显示有新的心肌活力丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。2012年新指南将心肌梗死诊断标准

修订为伴有的临床指标：62诊断用的生物标志物发生重大变化检测心梗的首选生物标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰时，可称为心肌损伤而不称为心梗。诊断用的生物标志物发生重大变化检测心梗的首选生物标志物是心肌63AMI具体分5型1.

自发性MI2.

继发性MI3.

伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MI

4.a.

PCI相关的MI

b.

支架内血栓相关的MI5.

冠状动脉旁路移植术CABG相关的MIAMI具体分5型1.

自发性MI64AMI具体分5型1.

自发性MI：主要因自发性冠脉事件所引发

与动脉粥样硬化斑块破裂有关

AMI具体分5型65AMI具体分5型2.

继发性MI:主要由于供氧供血失调所至，而非冠脉疾病引起心梗继发于心肌需氧量增加、供氧量减少如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、低血压

等AMI具体分5型2.

继发性MI:主要由于供氧供血失调所至66AMI具体分5型3.

伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MI

此型死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义

AMI具体分5型3.

伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死67AMI具体分5型4a.

PCI相关的MI

b.

支架内血栓相关的MI

与血管再生过程有关；4a型与冠状动脉介入术（PCI）有关，常通过cTn升高＞99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳、降低时cTn升高＞20%诊断；仍须有支持诊断的阳性症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像。AMI具体分5型4a.

PCI相关的MI

b.

支架内68AMI具体分为5型5.

冠状动脉旁路移植术CABG相关的MI

与血管再生过程有关，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变、血管造影及血管成像诊断。

AMI具体分为5型5.

冠状动脉旁路移植术CABG相关的692012ESC指南解读急诊救治：及时诊断STEMI是成功救治的关键再灌注治疗：包括急诊冠状动脉介入术(PCI)和溶栓治疗抗栓治疗特殊患者治疗长期治疗2012ESC指南解读急诊救治：及时诊断STEMI是成功救70急诊救治强调时间的重要性：所有医院和医疗急救系统须记录和监测时间延误，达到并坚守以下质量标准：与患者首次医疗接触(FMC)至记录首份ECG≤10min，FMC至实施再灌注溶栓≤30min，直接PCI≤90min（若症状发作＜120min内就诊或能直接到能实施PCI的医院，则≤60min）。急诊救治强调时间的重要性：71急诊救治

新指南推荐：与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序并在10min内完成12导联心电图（ECG）对所有拟诊ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者启动心电监测对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理急性期推荐常规检测血清标志物急诊救治

新指南推荐：72FMC新指南再次强调FMCSTEMI的诊断和治疗开始于FMC，这需要医护人员以最快速度初步评估后作出诊断，通常存在持续20分钟或更长时间的胸痛症状就应考虑心梗的可能

FMC新指南再次强调FMC73FMC

女性，患有糖尿病及老年患者，其症状并不典型，如出现恶心、呕吐、气短、乏力、心悸等症状，这需要医务人员尽快完成心电图及血清心肌标志物。FMC女性，患有糖尿病及老年患者，其症状并不典型74FMC

一些有急性冠状动脉闭塞的患者，在早期心电图可能无ST段抬高表现，因此，应重复监测心电图来减少STEMI患者的漏诊率FMC一些有急性冠状动脉闭塞的患者，在早期心电图75急诊救治新指南对院前急救系统提出更高的要求院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络的基础之上，尽可能使更多患者接受直接PCI能实施直接PCI的中心须提供24h服务，尽可能在接通知后60min内实施直接PCI

急诊救治新指南对院前急救系统提出更高的要求76再灌注治疗急诊冠状动脉介入术(PCI)溶栓治疗再灌注治疗急诊冠状动脉介入术(PCI)77PCI所有临床症状发作<12h且有持续ST段抬高或新发LBBB均有再灌注治疗指征对于发病时间>12小时仍存在缺血证据的患者处理较07指南更加积极：对于有进行性缺血证据，即使症状发作>12小时或仍胸痛和心电图变化的，仍有指征实施再灌注治疗，推荐直接行PCIPCI所有临床症状发作<12h且有持续ST段抬高或新发LBB78直接PCI

新版指南直接PCI指征为：对于有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI直接PCI

新版指南直接PCI指征为：对于有经验的团队在首79对于直接PCI围术期抗栓药物的使用新版指南较2007版指南做了重要修订：应用阿司匹林和下列1种腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗：对于没有使用过氯吡格雷的患者，如果无卒中或短暂脑缺血发作病史且年龄＜75岁者应用普拉格雷、替格瑞洛，没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷对于直接PCI围术期抗栓药物的使用新版指南较2007版指80溶栓治疗溶栓治疗指征及实施要点

1、在症状发作12小时之内没有溶栓禁忌证的患者，如果在首次医疗接触后120分钟内没有经验丰富的团队实施直接PCI术，建议接受溶栓治疗溶栓治疗81溶栓治疗2、对于早期就诊（症状发作后＜2小时）的大面积心肌梗死，且为出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间＞90分钟，应当考虑接受溶栓治疗3、若可能，应在院前启动溶栓4、溶栓后口服阿司匹林，且还有指征应用氯吡格雷溶栓治疗2、对于早期就诊（症状发作后＜2小时）的大面积心82溶栓治疗5、必须口服阿司匹林，除阿司匹林外，还有应用氯吡格雷的指征；6、对于接受溶栓治疗的患者，建议维持抗凝治疗直到实施血运重建或住院期间连续应用8天；7、抗凝药物选择：依诺肝素静脉注射后皮下注射（优于普通肝素），或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；溶栓治疗5、必须口服阿司匹林，除阿司匹林外，还有应用氯吡格雷83溶栓治疗8、对于所有接受溶栓的患者，溶栓后需要转运到能够实施PCI的医院；9、溶栓失败（60分钟ST段回落＜50%）的患者，有即刻实施补救PCI的指征10、对于反复缺血发作或溶栓成功后再次闭塞证据时，有急诊PCI指征；溶栓治疗8、对于所有接受溶栓的患者，溶栓后需要转运到能够实施84抗栓治疗1、小剂量阿司匹林更获益2、双联抗血小板治疗并非越长越好3、STEMI伴心房颤动的抗栓方案仍有待明确4、质子泵抑制剂（PPI）与氯吡咯雷的相互作用证据不足5、Xa因子拮抗剂初露峥嵘抗栓治疗1、小剂量阿司匹林更获益85阿司匹林新版指南建议STEMI患者终生服用阿司匹林对于普通STEMI人群，新指南中建议阿司匹林小剂量（70-100mg）长期服用对阿司匹林不耐受的患者则建议服用氯吡咯雷（75mg/天）长期服用阿司匹林新版指南建议STEMI患者终生服用阿司匹林86阿司匹林既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300～325mg/d。但根据近期的大型随机对照临床试验研究的结果，大剂量阿司匹林（300～325mg/d）与小剂量阿司匹林（75～100mg/d）相比并不能额外降低缺血终点的发生率，反而增加了消化道出血的风险。阿司匹林既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300～32587双联抗血小板治疗并非越长越好新版指南仍建议STEMI患者双联抗血小板治疗应维持9～12个月，对于置入裸金属支架（BMS）的患者，双联治疗至少1个月，而置入药物洗脱支架（DES）的患者，则至少6个月。所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，以避免提前停药。溶栓后患者还是建议使用阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。双联抗血小板治疗并非越长越好新版指南仍建议STEMI患者双88双联抗血小板治疗并非越长越好无论是接受急诊PCI治疗、溶栓治疗，还是未接受任何再灌注治疗，阿司匹林联合ADP受体阻断剂的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石。但是，目前对于双联抗血小板治疗是否持续时间越长越受益仍缺乏结论性建议。双联抗血小板治疗并非越长越好无论是接受急诊PCI治疗、溶栓89双联抗血小板治疗并非越长越好

近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个月或12个月以上与相对短期的治疗相比，并不能使患者进一步降低缺血事件和支架血栓的风险。双联抗血小板治疗并非越长越好90STEMI伴心房颤动的抗栓方案

指南建议对于具有抗凝治疗指征的STEMI患者，可考虑选择裸金属支架，以减少三联抗栓治疗的持续时间，但应结合患者发生再狭窄的风险进行综合评估。STEMI伴心房颤动的抗栓方案指南建议91质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足消化道出血是双联抗血小板治疗主要并发症之一对于出血风险高的患者（如有消化道出血或胃溃疡史、高龄、同时应用抗凝药、甾体和非甾体类消炎药等）质子泵抑制剂（PPI）是保护胃粘膜防止消化道出血的重要治疗方案质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足消化道出血是双联抗血92质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足美国食品药物管理局(FDA)在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告：建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和艾美拉唑，因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会对氯吡格雷的代谢带来影响，从而影响氯吡格雷的疗效。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足美国食品药物管理局(93质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足但前瞻随机对照临床试验并未证实氯吡格雷与奥美拉唑联合应用增加临床不良心血管事件。研究表明临床心血管终点并无差异，而消化道出血的发生率在奥美拉唑组显著降低。鉴于此，新指南认为该相互作用证据不足。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足但前瞻随机对照临床试94质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足PPI和氯吡咯雷以外的二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足PPI和氯吡咯雷以外95质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足近年来的研究发现，相比氯吡格雷新型的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，如普拉格雷或替卡格雷起效更为迅速且抗血小板作用更强。因此建议对于急诊PCI术后患者，在使用阿司匹林的基础上首选普拉格雷或替卡格雷治疗。如果没有上述两种药物或存在药物禁忌时才使用氯吡格雷。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足近年来的研究发现，相96质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足指南同时也指出，使用这些新型ADP受体拮抗剂的出血风险较高，因此患者既往如果有TIA、脑卒中史或者年龄大于75岁的则禁用普拉格雷。质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用

证据不足指南同时也指出，使用97Xa因子拮抗剂——初露峥嵘近期试验的结果显示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mg，2次/天）可显著降低ACS患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，并且支架血栓的风险降低了1/3该试验建议，对于低出血风险的ACS患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上加用小剂量利伐沙班Xa因子拮抗剂——初露峥嵘近期试验的结果显示，在阿司匹林98Xa因子拮抗剂——初露峥嵘另一个Xa抑制剂临床试验在高风险ACS人群未能证实高剂量的阿哌沙班联合单抗或双抗抑制急性缺血的临床益处上述两种情况均有剂量依赖性，增加大出血风险Xa因子拮抗剂——初露峥嵘另一个Xa抑制剂临床试验在高99Xa因子拮抗剂——初露峥嵘在STEMI的二级预防中，双联抗血小板基础上加用Xa因子拮抗剂的益处仍有待进一步研究。Xa因子拮抗剂——初露峥嵘在STEMI的二级预防中，双100特殊患者治疗1、女性