AECOPD的治疗河北医科大学第二医院呼吸内科阎锡新课件

COPD急性加重期的治疗

（及机械通气策略）

河北医科大学第二医院

呼吸内科阎锡新AECOPD患者的分层治疗●一些研究认为急性发作时细菌负荷增加（阈值）●近来的研究显示急性加重最常见菌株包括流感嗜血杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌等●在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变（质谱）COPD患者急性加重期病原菌分层分组定义病原微生物A轻度COPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体B没有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COPDA组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等C有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COPDB组+绿脓假单胞菌重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV1<30%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。AECOPD时的微生物学检测分组诊断口服治疗其他可选择药物非口服治疗A轻度COPD无合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD无绿脓假单胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有绿脓假单胞菌感染高危因素环丙沙星（/莫西沙星）环丙沙星具有抗假单胞菌活性的

β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素AECOPD入院患者抗生素经验治疗

选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）

AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天抗菌药物给药方式●

属于感染，但用药错误

10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关：

感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。

患者发生院内感染在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见（VAP）。AECOPD初始治疗失败原因●

首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测●

更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整治疗失败的处理急性加重期的治疗原则控制感染是关键措施通畅气道是中心环节其中包括：解痉平喘非特异性抗炎治疗—激素清除痰液建立人工气道是最便捷的途径合理治疗并发症是重要方法●对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。(对症治疗-避免过度使用激素）●存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处（控制感染）●无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数（机械通气）急性加重期的治疗－要点●机械通气无论是有创还是无创都不是一种治疗,而是生命支持的一种方式,在此条件下,通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气病人应有动脉血气检测。AECOPD患者机械通气治疗ObjectivesYoushouldknowthe:（你应当知道：～贾楠译）indicationsformechanicalventilation(机械通气临床指征～贾楠译)stepsinestablishingmechanicalventilation（建立机械通气的步骤～贾楠译）monitoringtechniquesusedduringMV(机械通气中监测设备的使用～贾楠译)waysofchangingparametersinresponsetoABGs（血气分析必备）(根据血气分析结果，更改机械通气参数的方法～贾楠译)methodforcheckingthepatient-ventilatorsystem（检查病人－呼吸机系统正确性的方法～贾楠译）AirwayAccess（气道通路～贾楠译）NIPPV:Mask（面罩）Intubation8.0mmtube22cmatincisors(门齿）<25cmH2Ocuffpressure（Cap28）AssureproperplacementAssuresecurityManuallyventilateNIPPVVentilatorinCPAPorPSVAcutehypoxemicoracuteonchronicTerminally-illExacerbationofCOPDContraindicatedifobtunded

（神志障碍不适用）Keeptubeavailable●纠正呼吸性酸中毒（pH升高，PaCO2降低）●降低呼吸频率●减轻呼吸困难●避免气管插管和有创呼吸机的使用●缩短住院天数●降低死亡率注意:掌握合理操作方法提高患者依从性从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力EvidenceACOPD无创机械通气目标●中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动●中至重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血症（PaCO2>6.0kPa，45mmHg）-个体化●呼吸频率>25次/分适应症：无创双正压通气的适应证

●呼吸停止●循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）●嗜睡，精神损害，不合作的病人●高误吸风险，分泌物多而粘稠●近期曾行面部或胃肠道手术●头面部外伤，固有鼻咽部异常●面部烧伤●极度肥胖禁忌证：无创双正压通气的相对禁忌证无创通气效果评价通常来说，无创通气最适合那些中等酸中毒的COPD患者，即指pH值在7.25-7.35范围内。尽管对于该数值还未达成共识。其他的并发症会限制无创通气的效果和成功率。影响无创通气疗效的因素包括：重症患者反应迟钝，对于面罩和通气机使用不能配合，血流动力学不稳定，分泌物过多，消化道出血，和癫痫发作等。应当及早选择气管插管以免拖延。

Earlyandlatefailureofnoninvasiveventilationinchronicobstructivepulmonarydiseasewithacuteexacerbation.The'earlyfailure'grouphaddifferentcharacteristicsand,owingtomoresevereconditions,thevalueofpH,ofGlasgowComaScore,andApacheIIScorewerethebestpredictorsofthefailure;ThestudyconfirmsthatNIVmaybeusefultoavoidintubationinapproximately80%ofpatientswithCOPDcomplicatedbymoderate-severehypercapnicrespiratoryfailure.EurJClinInvest.2005Jun;35(6):404-9.

●在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.●在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性,患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许等.有创机械通气●呼吸停止●嗜睡，精神损害●循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）●其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞，气压伤，大量胸腔积液）●无创双正压通气失败（或属于排除标准）有创机械通气的适应症

VentilatorSettingsMode(fullvs.partialventilatorysupport)usuallystartinnormalrateSIMVMandatorytidalvolumeorinspiratorypressuredependsonpathology6-8mL/kginARDS(25%fewerdeaths)*8-10mL/kginCOPD(helpscontrolauto-PEEP)12mL/kginnormallungs

12-14mL/kg(AdultswithNeuromuscularDisorders)

keepPIP<40cmH2O,Palv<35cmH2OifPIPexceeds40cmH2O,switchtoPCV(lungprotectivestrategy)—尤其对ARDS患者适用。

MinuteVolume=TidalVolumexRateConditions

recommendedVT

recommendedRRNormallung10-12mL/kg8-12/mininnitialAdultsARDS6-8mL/kg8-12/mininnitialCOPD8-10mL/kg8-10/mininnitialAdultswithNeuromuscularDisorders12-14mL/kg8-12/mininnitialAuto-PEEPIncreaseswithMinutevolumeRespiratoryrateObstructivediseaseSecretionsbronchospasmImpairsphysiology:FlattensdiaphragmsImpairsmusclefunctionIncreasesWOBImpairssynchronyIncreasesPCWPPEEP/CPAPUpto5cmH2OinmostpatientstokeepairwaysopenandpreventatelectasisIncreasedinARDSbeyondLIP(低位拐点)torestoreFRC(尤其适于ARDS)ControlPaO2inlowV/QwithFiO2ControlPaO2inshuntwithFiO2andPEEPContraindicatedinuntreatedpneumothoraxandhypovolemicshock;Minimizingauto-PEEPDecreaseobstructionBronchodilationSuctioningLargerETTDecreaseTi/TtotDecreaserate,VtIncreaseflowLowcompressedvolumecircuitLowrateIMVPermissivehypercapniaApplyPEEPAssessmentdataCougheffortBreathsoundsSputum:color,quantity,consistencyHeartrateBloodpressureEvidenceofrespiratorydistress●对慢性残疾的文化态度(伦理学与卫生经济学)●对治疗的预期性●经济因素（特别时ICU设备的提供）●康复可能性的评估●惯用的医学处理方法●病人的意愿，如果可以获知决定能否从有创机械通气中获益的因素

COPD患者机械通气撤机困难的因素严重肺气肿、胸壁破坏和膈肌萎缩及营养不良是主要原因。吸气肌训练有益于这些患者。不管是否使用阻力训练或压力阈值装置，提高呼吸肌的力量的原理已被阐明。这种方法需要数月或数周来达到成功，到目前还没有和普通的脱机方法比较。外科介入可能成为促进机械通气脱机的必要的手段。有报道bullectomy病人或肺减容手术帮助他们脱机。肺移植不太常用，但是有报告，可以选择。Predictorsofextubationfailureinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.Extubationfailureoccurredin35%ofstudiedpatients.Predictors:1)SimplifiedAcutePhysiologyScoreIIatICUadmission

2)homenoninvasiveMV

3)isolatedpathogensonquantitativeculturesoftracheobronchialsecretionswithin72hoursprecedingextubationwerepredictorsofextubationfailureinthestudypopulation.

JCritCare.2006Jun;21(2):185-90.

JCritCare.2006Jun;21(2):190-2.

ProlongedinvasiveventilationfollowingacuteventilatoryfailureinCOPD:weaningresults,survival,andtheroleofnoninvasiveventilation.Mediansurvivalwas2.5years(interquartilerange,0.7to4.6years).One-year,2-year,and5-yearsurvivalrateswere68%,54%,and25%,respectively.InCOPDpatientswithadvancedhypercapnicacuterespiratoryfailure,NIVhadahighrateoffailure,