心脏术后感染诊疗柴瑞峰课件

心脏术后感染治疗新疆医科大学第一附属(fùshǔ)医院重症医学科柴瑞峰第一页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰美国2004年手术室发生(fāshēng)的前5大错误是指：

---Incorrectsurgery(Wrongpatient,procedure.site,side)，不正确的手术(错误的病人，手术，部位和体侧)---Medicationerrors，药物(yàowù)治疗错误---FiresintheOR，手术室内起火---RetainedForeignbody，异物遗留于体内---SurgicalSiteInfection,手术部位感染第二页，共五十八页。手术(shǒushù)部位感染的后果SSI患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用手术种类病例对数目每例SSI患者LOS延长中位数每例SSI医疗费用增加中位数CABG2011.0$3,856阑尾切除术710.0$3,945结肠手术296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除术2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001ORIF811.5$3,623关节置换234.0$2,714血管手术1116.0$5,595第三页，共五十八页。普通(pǔtōng)外科手术SSI的危险因素SSI发生率 11.4%(254/2,237)预防使用抗生素的正确率 63.5%SSI的独立预测因素年龄(OR=1.2,每增加10岁)伤口分类(清洁—沾染,OR=6.4;污染,OR=3.7;感染,OR=9.3)抗生素预防(OR=0.5)手术前住院日(OR=1.1,每增加3天)手术持续时间(OR=1.5,每增加60分钟)恶性肿瘤(OR=1.7)急诊手术(OR=1.99)手术前住ICU时间(shíjiān)

(OR=2.6)手术前2h应用抗生素预防(OR=5.3)Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegasA.Riskfactorsforsurgical-woundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol1997May;18(5):310-5第四页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰SSI的危险(wēixiǎn)因素–NNIS危险指数污染或感染手术(shǒushù)美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3,4或5手术时间超过75%百分位时间点(T)指根据NNIS调查手术时间的75%百分位第五页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰心脏术后感染诊疗---柴瑞峰6SSI的危险(wēixiǎn)因素–NNIS手术风险标准依据

①手术切口清洁程度(chéngdù)②麻醉分级（ASA分级）③手术持续时间（以3小时为标准）第六页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰7手术切口清洁(qīngjié)程度

Ⅰ类手术切口（清洁(qīngjié)手术）；Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）；Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）；Ⅳ类手术切口（污染手术）第七页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰8麻醉(mázuì)分级（ASA分级）

P1：正常的患者P2：患者有轻微的临床症状P3：患者有明显的系统(xìtǒng)临床症状P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命P5：如果不手术患者将不能存活P6：脑死亡的患者第八页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰9手术(shǒushù)持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：

①手术在标准时间内完成(wánchéng)组

②手术超过标准时间完成组第九页，共五十八页。常见(chánɡjiàn)手术的T时间点手术T时间点(hour)CABG5胆道,肝脏,或胰腺手术4开颅手术4头颈部手术4结肠手术3人工关节置换手术3血管外科手术3经腹或经阴道子宫切除术2脑室转流2疝修补术2阑尾切除术1截肢手术1剖宫产1第十页，共五十八页。SSI危险分类:手术种类(zhǒnglèi)和T时间点危险分类手术种类T时间点(hr)0123结肠手术33.28.516.022.0血管外科手术14.8胆囊切除手术21.42.07.111.5器官移植70.04.46.718.0第十一页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰分值分配(fēnpèi)NNIS分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时第十二页，共五十八页。SSI的诊断(zhěnduàn)第十三页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰心脏(xīnzàng)术后SSI的分类SSSI或SSWI

DSSI或DSWI第十四页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰心脏(xīnzàng)术后SSI的分类SSWI定义为只涉及皮肤、皮下组织、和（或）胸大肌筋膜，没有骨质感染。DSWI定义为以下任意一条表现：1.从纵隔组织或胸腔(xiōngqiāng)液体培养分离到病原微生物；2.术中发现纵隔炎的存在；3.存在胸痛，胸骨松动或裂开，发热（超过38°C）,纵隔引出脓性分泌物并在血培养中找到病原微生物，或纵隔区域组织中找到病原体，两者之中任一项。第十五页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰心脏外科术后感染(gǎnrǎn)结果总感染率 4.5–5.7%SSI 1.1%(Range0.4–2.5%)全身性感染 0.8%(Range0.4–1.6%)肺炎(fèiyán)

2.0%(Range0.7–2.9%)泌尿系感染 0.4%(Range0.0–1.4%)中心静脉插管相关性感染 0.4%(Range0.0–1.0%)30天病死率 1.3%(Range0.4–2.0%)KriarasI,MichalopoulosA,TurinaM,GeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovascularsurgery.

第十六页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰SSI的微生物学(wēishēnɡwùxué)手术,SSI常见致病菌手术常见致病菌所有移植物,或假体的植入术心脏神经外科乳腺金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌眼科资料有限;但在前节切除术,玻璃体切除术等常用金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;链球菌;革兰阴性杆菌骨科全关节置换术闭合性骨折或应用骨钉,骨板,其他内固定装置,无移植物或装置的功能修复手术创伤金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;革兰阴性杆菌第十七页，共五十八页。SSI的微生物学(wēishēnɡwùxué)手术,SSI常见致病菌手术常见致病菌非心脏胸科手术胸外科手术(肺叶切除术,肺切除术,肺楔形切除,其他非心脏纵隔手术)胸腔闭式引流术金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;肺炎链球菌;革兰阴性杆菌血管外科手术金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴性杆菌;厌氧菌胆管结肠直肠胃十二指肠头颈部(经口咽部粘膜切口的大手术)革兰阴性杆菌;链球菌;口咽部厌氧菌(如消化链球菌)妇产科革兰阴性杆菌;肠球菌;B族链球菌;厌氧菌泌尿科如果尿液无菌,抗生素可能无效革兰阴性杆菌第十八页，共五十八页。预防性抗生素使用(shǐyòng)何种抗生素抗生素vs.安慰剂1GCvs.2GC2GCvs.3GC氨基糖甙类抗生素的作用万古霉素的作用何时使用疗程如何第十九页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰预防性抗生素Antibioticprophylaxisforcardiothoracicoperations–meta-analysisofthirtyyearsofclinicaltrialsbyBruceKreterandMarkWoodsJThoracCardiovascSurg1992;104:590-9仅入选(rùxuǎn)前瞻性,随机,盲法,及对照研究第二十页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰预防性抗生素Versus安慰剂对照(duìzhào)预防性抗生素较优安慰剂较优第二十一页，共五十八页。头孢唑啉Versus头孢呋肟或头孢孟多2GC较优1GC较优第二十二页，共五十八页。心脏外科的预防性抗生素结论预防性抗生素>安慰剂SSI减少5倍2GC(头孢孟多和头孢呋肟)>头孢唑啉SSI降低(jiàngdī)1.5倍预防性抗生素>48小时无益第二十三页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰心脏外科中2GCvs.3GC头孢曲松,2gm单剂

vs. SSI相似(xiānɡsì)头孢孟多,多剂量头孢曲松

vs. SSI相似头孢孟多BadelP,SchmuzigerM.[Anti-infectionprophylaxisincardiacsurgery:comparisonofsingle-doseceftriaxoneandcefamandoleinrepeatdoses]SchweizRundschMedPrax.1989May30;78(22):643-5NeidhartP,VelebitV,GunningK,SuterPM.Acomparativestudyofcefamandoleandceftriaxoneasprophylaxisincardiacsurgery.Infection1990Mar-Apr;18(2):101-4.第二十四页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰氨基糖甙的作用(zuòyòng)Efficacyofcefazolin,cefamandole,andgentamicinasprophylacticagentsincardiacsurgery:resultsofaprospective,randomized,double-blindedtrialin1030patientsbyAllenB.Kaiser,etalAnn.Surg1987;206:791-7第二十五页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰氨基糖甙的作用(zuòyòng)预防性抗生素胸骨正中切口的患者胸骨伤口感染(%)血管供体切口的患者血管供体部位感染(%)头孢唑啉2553(1.2)2394(1.7)头孢唑啉–庆大霉素2536(2.4)*2362(0.8)头孢孟多2592(0.8)2460(0)头孢孟多–庆大霉素2630(0)*2420(0)所有头孢唑啉组5089(1.8)**4756(1.3)*所有头孢孟多组5222(0.4)**4880(0)*联合庆大霉素5166(1.2)4782(0.4)不联合庆大霉素5145(1.0)4854(0.8)总计103011(1.1)9636(0.6)第二十六页，共五十八页。氨基糖甙的作用(zuòyòng)结论心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用(shǐyòng)头孢孟多>头孢唑啉针对胸骨和血管供体部位的深部感染第二十七页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰CABG中预防性抗生素的药代动力学研究(yánjiū)头孢呋肟(n=30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量(jìliàng)血清水平>2mg/Lx8hr万古霉素(n=30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清(xuèqīng)水平>4mg/Lx24hr结论:单一剂量的头孢呋肟(3g或1.5g)或万古霉素(1.5g)可以使血清浓度在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平VuorisaloS,PokelaR,SyrjalaH.Issingle-doseantibioticprophylaxissufficientforcoronaryarterybypasssurgery?Ananalysisofperi-andpostoperativeserumcefuroximeandvancomycinlevels.JHospInfect.1997Nov;37(3):237-47.

第二十八页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰预防性使用(shǐyòng)万古霉素vs.1GC万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为(zuòwéi)CABG预防性抗生素手术部位感染率(每100例手术)10.5(95%CI,8.2–13.3)to4.9(95%CI,3.2–7.1),P<.001估计12个月内节约$576,655(澳元)SpelmanD,HarringtonG,RussoP,WesselinghS.Clinical,microbiological,andeconomicbenefitofachangeinantibioticprophylaxisforcardiacsurgery.InfectControlHospEpidemiol.2002Jul;23(7):402-4.

第二十九页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰预防性使用(shǐyòng)万古霉素vs.头孢菌素接受心脏或大血管手术的321名成年患者随机化头孢唑啉,头孢孟多,或万古霉素结果SSI:万古霉素组3.7%(4)vs.头孢唑啉组12.3%(14)vs.头孢孟多组11.5%(13);p=0.05万古霉素组心脏外科手术后无胸部伤口感染发生(p=0.04)术后平均(píngjūn)LOS:万古霉素组最低(10.1天;p<0.01),头孢唑啉组最高(12.9天)医院获得性MRSCoN在皮肤表面的定植无万古霉素耐药葡萄球菌或肠球菌的定植或感染MakiDG,BohnMJ,StolzSM,etal.Comparativestudyofcefazolin,cefamandole,andvancomycinforsurgicalprophylaxisincardiacandvascularoperations.Adouble-blindrandomizedtrial第三十页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰预防性使用(shǐyòng)万古霉素vs.3GC头孢曲松(n=97)单一(dānyī)剂量2gm总感染率13.4%SSI4%(n=4)万古霉素(n=103)500mgIVq6hx48h总感染率10.7%SSI5%(n=5)SalminenUS,ViljanenTUT,ValtonenVV,etal.Ceftriaxoneversusvancomycinprophylaxisincardiovascularsurgery.JAC1999;44:287-90本研究说明,至少(zhìshǎo)在万古霉素耐药葡萄球菌感染率较低的医院中,心脏外科手术应用单一剂量头孢曲松即可达到足够的效果第三十一页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰心脏外科手术预防性应用(yìngyòng)万古霉素的适应证降低人工瓣膜置换或人工血管(xuèguǎn)植入手术后移植物MRSCoN或肠球菌感染的危险性近期应用广谱抗生素治疗的患者进行任何心血管手术MRS或肠球菌外科感染率很高的医院中任何心血管手术第三十二页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰预防性抗生素的时机(shíjī)第三十三页，共五十八页。短程(duǎnchénɡ)

(1剂至2天)Vs.长程(3至6天)长程较优短程(duǎnchénɡ)较优第三十四页，共五十八页。心脏外科的预防性抗生素结论预防性抗生素>安慰剂SSI减少5倍2GC(头孢孟多和头孢呋肟)>头孢唑啉SSI降低1.5倍预防性抗生素>48小时(xiǎoshí)无益第三十五页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰患儿心脏(xīnzàng)手术后的预防性抗生素术前手术(shǒushù)留置(liúzhì)胸腔引流管留置CVCPOD2Protocol1*(n=786)Protocol2*(n=1095)Protocol3*(n=2039)头孢唑啉*开胸患者手术后应用万古霉素和庆大霉素直至胸腔引流管拔除MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients

头孢唑啉头孢唑啉第三十六页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰患儿心脏(xīnzàng)手术后的预防性抗生素接受(jiēshòu)心脏手术的患儿预防性抗生素可能需要应用到胸腔引流管拔除时MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients

第三十七页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰高危患者心脏(xīnzàng)手术后长程预防性抗生素前瞻性,随机研究接受心脏(xīnzàng)手术的高危患者,即手术后低心排需要强心药物和IABP支持研究组(n=28)对照组(n=25)头孢唑啉x24h替卡西林/克拉(kèlā)维酸x48h小剂量万古霉素停用IABP围手术期出院NiederhäuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8第三十八页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰高危患者心脏(xīnzàng)手术后长程预防性抗生素结果早期病死率:25%(7/28)vs.32%(8/25),p=0.397明确感染:50%vs.68%,p=0.265肺炎(fèiyán)

(n=22);全身性感染(n=8);胸骨伤口深部感染(n=2)凝固酶阴性葡萄球菌菌血症(5vs.3)共计1158次细菌培养中(血培养,n=389;血管内导管,n=208;支气管吸取物,n=411;IABP,n=42;伤口分泌物,n=108),322(28%)次细菌生长,两组间无显著差异血管内导管和IABP(13vs.11)NiederhäuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8第三十九页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰高危患者心脏(xīnzàng)手术后长程预防性抗生素结果对于心脏手术的高危患者,采用长程预防性抗生素及小剂量万古霉素和替卡西林—克拉(kèlā)维酸不能减少感染并发症小剂量万古霉素不能降低革兰阳性球菌引起血管内导管定植和感染NiederhäuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8第四十页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰短程(duǎnchénɡ)

vs.长程预防*单一剂量头孢呋肟预防;**阿莫西林和奈替米星联合(liánhé)应用4天KriarasI,MichalopoulosA,MichalisA,etal.Antibioticprophylaxisincardiacsurgery.JCardiovascSurg(Torino).1997;38(6):605-10

第四十一页，共五十八页。长程预防性抗生素对心脏手术后肺炎(fèiyán)的影响术前单一剂量预防性抗生素(头孢曲松2g)传统抗生素预防(头孢曲松

2gPOD1)

长程抗生素预防(替卡西林/克拉维酸

3x5.2g共

72小时)革兰染色阳性(n=91)13%17%15.3%革兰染色阴性(n=409)2%4%3.6%围手术期长程预防性抗生素不能降低肺部感染发生率CarrelTP,EisingerE,VogtM,etal.Pneumoniaaftercardiacsurgeryispredictablebytrachealaspiratesbutcannotbepreventedbyprolongedantibioticprophylaxis

第四十二页，共五十八页。心血管手术(shǒushù)后长程预防性抗生素CABG后SSI的危险因素:多因素Logistic回归模型参数SSI患者(n=231)OR95%CI女性1.61.1–2.2肥胖2.51.2–5.4合并症数量2.21.1–4.4ASA评分1.61.1–2.4手术时间1.11.0–1.3直接入院1.61.1–2.2长程抗生素预防1.20.8–1.60.8*0.6–1.4*AssociationbetweenextendedprophylaxisandsternalwoundinfectionHarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:2916-2921第四十三页，共五十八页。心血管手术(shǒushù)后长程预防性抗生素CABG后分离出耐药肠杆菌和肠球菌的多因素模型参数培养阳性患者(n=426)ORP值95%CI长程抗生素预防(>48h)1.60.0271.1–2.6年龄>65岁1.30.0221.0–1.6CABG/心瓣膜联合手术2.70.0021.4–5.1CABG后抗生素治疗1.80.0541.0–3.3HarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:2916-2921第四十四页，共五十八页。预防性抗生素对抗生素耐药的影响(yǐngxiǎng)37例血管外科手术患者阿莫西林—克拉维酸

x3天(group1)氧氟沙星+甲硝唑x3天(group2)氧氟沙星+甲硝唑x1天(group3)17例未行手术或未应用抗生素患者(对照组)结果第1和2组皮肤葡萄球菌对下列抗生素的敏感性显著下降:

邻氯青霉素(12.8%vs.23.6%)和氧氟沙星(0.5%vs.85%)第3组结果介于1和2组之间分子生物学分型提示患者社区来源的敏感菌株被医院获得的耐药菌株(遗传学不相关)所替代结论(jiélùn)长程预防性抗生素可导致耐药菌定植,应尽量避免TerpstraS,NoordhoekGT,VoestenHGJ,etal.Rapidemergenceofresistantcoagulase-negativestaphylococciontheskinafterantibioticprophylaxis第四十五页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰ICU中抗生素预防(yùfáng)的费用及合并症61%的预防性抗生素医嘱超过1天超过1天的预防性抗生素总费用达$44,893应用预防性抗生素超过4天的患者更容易发生菌血症和导管(dǎoguǎn)感染NamiasN,HarvillS,BallS,McKenneyMG,SalomoneJP,CivettaJM.CostandmorbidityassociatedwithantibioticprophylaxisintheICU.JAmCollSurg.1999Mar;188(3):225-30

第四十六页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰预防性抗生素的副作用回顾性病例对照研究病例(n=23):应用预防性抗生素(PAT)的择期手术患者且难辨梭状芽孢杆菌毒素(CDT)阳性对照(n=39):年龄,性别和手术相匹配结果(jiēguǒ)PAT错误83%vs.44%,OR5.1(1.10–23.64)手术至最后一剂抗生素的平均时间间隔3.1vs.1.7天,P<0.05LOS16.5vs.10.2天,P<0.05结论择期手术患者长程使用PAT增加CDT阳性的风险KreiselD,SavelTG,SilverAL,CunninghamJD.SurgicalantibioticprophylaxisandClostridiumdifficiletoxinpositivity.ArchSurg.1995Sep;130(9):989-93

第四十七页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰预防性抗生素应用(yìngyòng)现状90%(193/215)应用预防性抗生素择期手术和急诊手术无差异(chāyì)与缺乏证据的手术相比,推荐使用经验性抗生素的手术应用预防性抗生素的比例较高(96vs.74%,P=0.000006)尽管缺乏证据,部分手术中仍然普遍应用抗生素几乎50%的手术中第一剂预防性抗生素未在正确时机应用21%的病例预防性抗生素>24h非标准抗生素方案非常普遍FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci1996Nov;32(11):1093-7第四十八页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰改进(gǎijìn)预防性抗生素应用时机的方法Louisville退伍军人医疗(yīliáo)中心由不同人员应用手术前抗生素病房护士1992至1994手术室麻醉医生1995正确的时机手术前抗生素在切开皮肤前1小时内应用MatuschkaPR,CheadleWG,BurkeJD,GarrisonRN.Anewstandardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.AmSurg1997Jun;63(6):500-3第四十九页，共五十八页。心脏外科术后感染(gǎnrǎn)总结尽管采用预防性抗生素(1GC,2GC,或3GC)不同,疗程长短也不尽相同,但感染率均较低(range4.5–5.7%)由于单一剂量(jìliàng)抗生素已成功用于心血管外科的预防,因此术后无须使用抗生素,除非术中或术后感染明确,或发生严重的围手术期并发症KriarasI,MichalopoulosA,TurinaM,GeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovascularsurgery.

第五十页，共五十八页。心脏术后感染诊疗---柴瑞峰心外科(wàikē)能做什么第五十一页，共五十八页。预防胸骨正中切口(qiēkǒu)感染1.行心脏手术患者术前行鼻拭子或血清PCR检测（Ⅰ类，A级）2.对于(duìyú)葡萄球菌PCR检测阴性或鼻拭子阴性的所有患者建议在手术内24小时及持续5天