哮喘诊治指南课件

第一页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘的疾病(jíbìng)负担第二页，共四十七页。哮喘诊治指南全球(quánqiú)哮喘的流行现状JohnRees.BMJ2006;332:767–71第三页，共四十七页。哮喘诊治指南中国(zhōnɡɡuó)哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5%总体(zǒngtǐ)的哮喘患病率67%YangKD,etal.Cellular&MolecularImmunology.2004;1(6):436-439.第四页，共四十七页。哮喘诊治指南轻度哮喘也会发生致死性急性(jíxìng)发作BergströmSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究调查了瑞典1994年-2003年间(niánjiān)儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。第五页，共四十七页。哮喘诊治指南目前，全球范围的哮喘控制(kòngzhì)现状不容乐观AbstractdatafrompresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010第六页，共四十七页。哮喘诊治指南AIRIAP2最新数据(shùjù)：

亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲（包括中国在内的12个国家和地区(dìqū)）多个大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。LaiCK,etal.Respirology.2011;16(4):688-97.第七页，共四十七页。哮喘诊治指南中国哮喘(xiàochuǎn)患者的控制率为28.7%2008全国城区哮喘(xiàochuǎn)患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟(liánméng).中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会2008第八页，共四十七页。哮喘诊治指南控制(kòngzhì)不佳严重影响患者的生活质量DemolyP,etal.EurRespirRev.2010Jun;19(116):150-7.2008年欧洲国民健康状况调查中对欧洲5国的3619名年龄≥18岁的哮喘患者进行调查，利用(lìyòng)ACT问卷评估患者的哮喘控制情况。第九页，共四十七页。哮喘诊治指南ChapmanKR,etal.EurRespirJ.2008Feb;31(2):320-5

哮喘未控制的患者过度利用医疗资源(zīyuán)的风险35712.18(1.06,4.52)住院1.87(1.39,2.53)看专科医生3.50(2.63,4.66)急诊就诊5.83(4.92,6.90)计划外就诊5.68(4.91,6.58)医疗保健就诊比值比(95%CI)研究调查了10428例哮喘患者(huànzhě)和354名医生，通过调查问卷了解患者的哮喘控制状况、医疗保健利用等情况。第十页，共四十七页。哮喘诊治指南

哮喘(xiàochuǎn)对中国患者的工作和生活造成了影响2008全国城区哮喘(xiàochuǎn)患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制(kòngzhì)现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会2008第十一页，共四十七页。哮喘诊治指南总结第十二页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘的发病机制(jīzhì)和诊断第十三页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘(xiàochuǎn)的定义哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧(jiājù)多数患者可自行缓解或经治疗缓解。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核(jiéhé)和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第十四页，共四十七页。哮喘诊治指南炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘(xiàochuǎn)发病机制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第十五页，共四十七页。哮喘诊治指南粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘(xiàochuǎn)发病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第十六页，共四十七页。哮喘诊治指南成人和儿童期哮喘(xiàochuǎn)具有相似的气道炎症改变研究(yánjiū)入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。儿童成人细胞（%）中性粒细胞细胞（%）巨噬细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞两组比较：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.第十七页，共四十七页。哮喘诊治指南急性(jíxìng)炎症时间(shíjiān)慢性炎症气道重塑哮喘(xiàochuǎn)炎症发展过程第十八页，共四十七页。哮喘诊治指南气流受限的主要(zhǔyào)构成因素气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第十九页，共四十七页。哮喘诊治指南轻度哮喘(xiàochuǎn)患者已存在气道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74研究入组了50例严重哮喘患者，50例未经治疗(zhìliáo)的轻度哮喘患者和18名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。第二十页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘的临床(línchuánɡ)特征通常反复阵发性出现以下(yǐxià)症状中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核(jiéhé)和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第二十一页，共四十七页。哮喘诊治指南相关检查肺功能测定通气功能测定支气管舒张(shūzhāng)试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核(jiéhé)和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第二十二页，共四十七页。哮喘诊治指南诊断(zhěnduàn)标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解(huǎnjiě)或自行缓解(huǎnjiě)。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动(yùndòng)试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第二十三页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘(xiàochuǎn)的鉴别诊断GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第二十四页，共四十七页。哮喘诊治指南总结第二十五页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘的病情(bìngqíng)评估及治疗目标第二十六页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘(xiàochuǎn)的分期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生(fāshēng)，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现(chūxiàn)症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

第二十七页，共四十七页。哮喘诊治指南GINA2011:哮喘(xiàochuǎn)控制评估任何急性发作出现(chūxiàn)均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周；‡对于≤5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠A.评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）临床特征哮喘控制(满足以下所有条件)哮喘部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)哮喘未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周≥3项的哮喘部分控制临床特征*†活动受限无任何一次夜间症状/觉醒无任何一次需要使用缓解药物/急救药物无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：哮喘临床控制不佳；过去一年频繁哮喘急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第二十八页，共四十七页。哮喘诊治指南GINA2011:哮喘(xiàochuǎn)分级应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未控制这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究(yánjiū)中更有其应用价值“严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑,GINA不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据分级变化较大，需要(xūyào)深刻理解和掌握第二十九页，共四十七页。哮喘诊治指南真正的哮喘(xiàochuǎn)控制仍意味着控制六项复合指标GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011当前临床控制无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间(yèjiān)症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘(xiàochuǎn)急性加重未来风险第三十页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘急性(jíxìng)发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2-受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90≤90pH降低中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华(Zhōnghuá)结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第三十一页，共四十七页。哮喘诊治指南GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第三十二页，共四十七页。哮喘诊治指南达到完全(wánquán)控制的患者，

具有更好的哮喘控制稳定性GOAL研究是一项为期1年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了3421例哮喘未控制的患者，比较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估(pínɡɡū)哮喘控制水平与哮喘控制稳定性之间的关系。BatemanE.D.,etal.Allergy.2008Jul;63(7):932-8第2阶段:020406080100完全控制良好控制第1阶段达到的控制水平第2阶段的周数(%)未控制哮喘控制第三十三页，共四十七页。哮喘诊治指南达到完全控制的患者(huànzhě)，具有更高的生活质量BatemanE.D.,etal.EurRespirJ2007;29:56-63.n=90n=101n=110层2患者(huànzhě)*对于所有(suǒyǒu)各层，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，P＜0.001第三十四页，共四十七页。哮喘诊治指南为实现治疗(zhìliáo)目标推荐的阶梯式治疗(zhìliáo)方案35中华医学会呼吸(hūxī)病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用1种选用1种加用1种或以上加用1种或2种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯调节剂抗IgE治疗

低剂量的ICS加白三烯调节剂缓释茶碱

低剂量的ICS加缓释茶碱

如果患者(huànzhě)在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始升级降级治疗级别第三十五页，共四十七页。哮喘诊治指南控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施治疗级别降级升级第1级第2级第3级第4级第5级降级升级

GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.为实现治疗(zhìliáo)目标推荐的升级和降级治疗(zhìliáo)方案第三十六页，共四十七页。哮喘诊治指南208010006040每周达到哮喘控制的患者（％）周沙美特罗替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者BatemanED,etal.AmJRespirCritCareMed.2004;170(8):836-44.GOAL研究证实：

舒利迭®可使约80％患者达到GINA定义(dìngyì)的哮喘控制第三十七页，共四十七页。哮喘诊治指南总结第三十八页，共四十七页。哮喘诊治指南哮喘患者需要(xūyào)长期维持治疗第三十九页，共四十七页。哮喘诊治指南…“对于大多数控制药物来说，初始治疗的数天内病情开始改善，但只有在治疗3或4月后，疗效(liáoxiào)才能充分显示出来。如治疗严重的，长期治疗不足的哮喘，则需要花更长的时间。”…——GINA2011GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第四十页，共四十七页。哮喘诊治指南达到复合定义的哮喘控制需要一定时间(shíjiān)治疗AHR:气道高反应性;FEV1:第1秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速AHR是一个炎症指标

AHR缓解药物的使用清晨PEF下降FEV1下降开始治疗(月)%降低24618夜间症状短期(duǎnqī)达到哮喘控制长期维持哮喘(xiàochuǎn)控制对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制WoolcockAJ.ClinExpAllergyRev.2001;1(2):62-64.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011第四十一页，共四十七页。哮喘诊治指南GINA2011：

以“哮喘(xiàochuǎn)控制”为核心的哮喘(xiàochuǎn)管理当患者达到哮喘临床(línchuánɡ)控制后，至少维持3个月以上，.....监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘