耐药菌教案课件

多重耐药菌医院感染管理伊通县第一人民医院感染管理科韩宇萍前言

加强细菌耐药性监测的紧迫性及意义：细菌是引起感染性疾病的主要病原菌，由于抗生素的广泛应用和滥用，使得一度在细菌感染性疾病治疗中起着显著作用的抗生素出现了广泛的失效，医院和社区的病原菌均获得了对抗生素的耐药性。前言

多重耐药菌在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注。多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害：导致了临床治疗失败、感染复发，增加了死亡的危险，对人类健康构成了巨大威胁。这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行。前言为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者及医疗安全，卫生部办公厅于2008年6月下发了《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》；于2011年1月17日下发了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南的通知》对减少或延缓多重耐药菌的产生及抗生素的合理应用将发挥重要作用。培训内容一、定义和概念二、多重耐药菌流行现状和趋势三、细菌对抗生素的耐药机制四、多重耐药菌不断增加的原因五、耐药菌感染的管理六、多重耐药菌的医院感染监测七、多重耐药菌的医院感染控制多重耐药（MDR)MDR：对三种或三种以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、β—内酰胺类）的抗菌药物耐药，称为多重耐药。泛耐药（PDR）：

PDR:对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如泛耐的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、四环素、氟喹诺酮及磺胺类等耐药。常见多重耐药菌其他杆菌

MDR—TB常见多重耐药菌G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌阴沟肠杆菌等非发酵菌属（多重耐药菌）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌常见泛耐药菌泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR—AB）泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR—PA）MRSA定植MRSA定植：是指发现MRSA但没有感染的临床症状如发热、脓肿等。定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。MRSA感染MRSA感染：指由MRSA引起临床症状者，如发热、乏力、白细胞减少等。可以是表皮感染如痤疮、深部组织感染如肺炎；重症感染者可致死亡。MRSA感染社区相关MRSA感染：是指没有上述危险因素的MRSA感染者。侵袭性MRSA感染：是指无菌部位（血液、脑脊液、胸水、腹水、骨骼）发生感染者。MRSA感染MRSA暴发：是指三个或以上的MRSA医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。MRSA传播传播方式：通过接触、飞沫传播，从定植或感染者传播给其他人。多重耐药菌流行难治性感染—耐药菌MRSA—中国流行近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。我国MRSA临床分离率呈显著上升趋势。MRSA—中国流行上海市1999年1月1日至12月31日在11家医院共分离14855株细菌。甲氧西林耐药株分别占黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64%和77%。MRSA—世界流行近30年来，全球许多国家都有MRSA感染率和分离率日渐增高的报道。《美国医学会杂志》刊登了一份政府调查报告，指有一种被称为“超级病菌”的耐甲西林金黄色葡萄球菌（MRSA）正在美国国内蔓延。每年预计有超过9万人严重感染这一病菌。MRSA—世界流行被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。美国（2005）——感染超级病菌(MRSA)致死人数已超过同期艾滋病死亡人数（后者为1.7万左右）。MRSA—世界流行欧洲CDC—29个国家传染病最新调查报告，44%的英国医院存在高抗药性的MRSA，其中MRSA的变种于2006年袭击了英国国家医院，造成8人感染，其中2人死亡。健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。VRE—世界流行自2002年以来，美国DCD先后报道了3株万古耐药金葡菌（VRSA）。耐万古肠球菌（VRE）逐年增高。美国CDC统计1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍。细菌耐药机制固有耐药：又称天然耐药，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变或消失。例如：肠杆菌科细菌、链球菌等可分别对青霉素、氨基糖苷类抗生素天然耐药，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药等。细菌耐药机制获得性耐药：是细菌接触药物后，通过质粒介导，改变代谢途径或产生灭活酶而获得耐药性。细菌获得耐药性可因不再接触抗菌药物而消失，也可由质粒将耐药基因转移给染色体而代代相传。耐药判定美国实验室标准委员会（CLSI)规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林（或甲氧西林）耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。耐药菌不断增加的原因

抗菌药物的滥用导致耐药菌增加。

不合理使用抗菌药物

美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%—50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生产应用却占了80%，滥用率为40%-80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。不合理使用抗菌药物我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%—60%患者使用了抗菌药。“滥用抗生素将使人类回到无抗生素可用时代”。—WHO发出的警告不合理使用抗菌药物1、无或无明显指征用药2、预防性用药3、剂量过大4、疗程过长5、多种联用6、频繁换药7、大剂量使用广谱抗生素8、局部用药过多抗生素不合理使用的根源

从经验出发抗生素耐药性呈现—处方习惯已形成，意识到耐药性危害→改变习惯，难凭经验使用—未用药敏指导用药—联合用药↑疗效或↑抗菌范围有效性？后果→↑经济负担，对多种抗菌药物产生耐药性—广谱抗菌药物使用过多，依据不充分抗生素不合理使用根源缺乏对患者有效的宣传教育-认识存在误区→所有感染都需要使用抗生素

抗生素不合理实用的根源头孢菌素类药物的广泛使用→感染日益增加—MRSA—耐万古霉素肠球（VRE）—多重耐药革兰阴性菌—艰难梭菌抗生素不合理使用的根源不合实际的期望认为患者期望使用，否则，影响医患关系-患者不会意识到耐药性-医生处方行为受到影响耐药菌感染的防控耐药菌感染的管理成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”，按《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的各项规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。耐药菌感染的管理建立健全管理制度制定临床抗菌药物实施细则制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度制定《感染或携带多重耐药菌病人的隔离措施》-促进、指导、监督、抗菌药物合理应用耐药菌感染的管理建立和完善药事管理专业委员会履行职责开展合理用药培训与教育督导本机构临床合理用药工作耐药菌感染的管理定期与不定期进行监督检查-抗菌药物使用情况调查分析-医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查-本机构细菌耐药趋势分析-对不合理用药情况提出纠正与改进意见耐药菌感染的管理

杜绝不适当的经济激励处方→个人、科室经济利益挂钩耐药菌感染的监测医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。多重耐药菌的目标性监测和报告临床科室：接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者，对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于24小时内填写《医院感染登记表》，并电话报告感染管理科。多重耐药菌的目标性监测和报告

检验科检出多重耐药菌后，应在检验报告上标注，并登记《多重耐药菌监测报告表》，应第一时间向临床医师和医院感染管理科报告。耐药菌感染的监测医院感染专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况：医院感染专职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导隔离、控制措施的实施、落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。预防和控制多重耐药菌的传播美国CDC指南明确指出：对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触隔离具有流行病学和微生物学意义。严格实施隔离措施患者的隔离预防：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。严格实施隔离措施当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。严格实施隔离措施如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应事先电话通知相关科室，以便其他科室做好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。严格实施隔离措施医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当戴手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。严格实施隔离措施一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对MRSA脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔24小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可接触隔离。严格实施隔离措施—在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的落实。严格手卫生洗手是控制医院感染最重要、最有效、最简单、最经济的方法。严格手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位移到清洁部位实时操作时，都应当实施手卫生。严格手卫生手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。遵守无菌操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。操作规程MRSA定植或皮损、褥疮感染者隔离—尽可能覆盖皮损；—将污染的敷料或其他污物放入防渗漏的容器或包装袋；—接触引流物时应戴手套，摘掉手套前后应洗手；有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；—需要戴口罩；对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员特别需要注意隔离措施，控制污染扩散。加强环境卫生管理加强污物处理和诊疗环境的清洁卫生管理。对多重耐药菌感染患者和定植患者使用的非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温计输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/L含氯消毒液消毒。加强环境卫生管理进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%进行擦拭两遍消毒。病房应当使用专用的清