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文档简介

V:1.0精细整理，仅供参考死亡医学证明书日期：20xx年X月附件2居民死因报告卡(死亡医学证明书)卫统25表_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)编号：死者性别民族主要职业

及工种身份证常住户

口住址姓名1.男2.女婚姻1.未2.已3.丧4.离9.不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工状况婚婚偶婚详程度半文盲学学学详作单位出生死亡实足死亡1.医2.急诊3.家中或赴4.外地9.不日期年月日日期年月日年龄地点院室医院途中及其他详可以联系的住址或家属姓名工作单位致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）发病至死亡大概时间间隔I.(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：死者生前上述疾病1.省级(市)2.地区级(市)3.县级(区)4.卫生5.乡村6.未就9.其他及的最高诊断单位：医院医院医院院医生诊不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：1.尸检2.病理3.手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详住院号：医师签名：单位盖章：填报日期：年月日(以下由统计人员填写)根本死亡原因：ICD编码：统计分类号：（背面）调查记录死者生前病史及症状体症：被调查者与死者联系地址或电话姓名的关系工作单位号码死因调查者调查日期推断姓名年月日填表说明：1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺织工等。2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最高诊断单

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