慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗

关于慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗第1页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛。临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。第2页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三疼痛的特点疼痛的本质：伤害性刺激被感受器感知、上传到大脑，为大脑认知并伴随情绪改变骨科疼痛：多数位于关节周围区域，劳累后加重，休息可减轻活动产生对关节的负荷，当关节及周围组织无法应对这种负荷时，组织受到伤害，就可能产生疼痛第3页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三可能导致腰痛的四个环节腰部组织结构的损伤及继发的病理变化感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛大脑认知的改变情绪改变：焦虑与抑郁第4页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三损伤破坏模式身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛第5页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三慢性腰痛的原因腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；过度休息导致肌肉、软骨萎缩遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常腰部多裂肌功能下降衰老：软骨、椎间盘的退化第6页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三“U”型关系大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮。在“U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤第7页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三社会心理模式但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实中复杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是，损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提示存在导致恢复功能出现障碍的因素最有希望的解释是社会心理因素第8页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第一节腰部的生物力学第9页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约9.8N=1kg。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积，因此它的单位是牛顿米【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害第10页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第11页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎受力分析许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。因此，背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人。即使在放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的2倍在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N～250N，直立位时是500N～800N，挺直坐位时是700N～1000N，当弯腰抬起10kg的重物时候是1900N另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg和29kg的重物的时候，L4/5椎间盘的压力大约分别升高到4kN和5.5Kn第12页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎的姿势腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变在中立位，大约只有1%的压力通过关节突向下传递而当腰椎前凸加大到2o时，压力增加到16%。而且，前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进一步导致非常高的应力集中而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。第13页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到12%,而后伸时降低达到15%。在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近。老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释第14页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带组织产生的作用是不同的，综合各方面的生物力学研究，可以认为：静态下轻度屈曲是更可取的，运动中轻度后伸是有一定优点的平腰姿式会更舒服。比如，站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置。理想的站姿或坐姿是没有的，因为任何一个姿势维持久了都会导致某部分结构持续的受到压力。所以，间歇性调整姿势是很重要的第15页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）

局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制体的运动和产生功率第16页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三稳定肌与运动肌比较位于背部深层腱膜状（aponeurotic）慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差，可以被抑制在30－40％MVC条件下激活位于背部浅层梭状（fusiform）快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40％MVC条件下激活稳定肌运动肌第17页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响第18页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎的稳定机制"Global"muscles"Local"muscles腹直肌

腹内外斜肌竖脊肌腰方肌腹横肌多裂肌腰大肌膈肌ThePelvicfloor第19页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三植物神经肌肉系统内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一过程神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床48小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下降第20页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带来疼痛（快速大重量牵引、长期卧床、剧烈疼痛等都可能会导致这一情况）。意识无法重新激活这一系统由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息（类似于网状上行系统对清醒意识的作用），因此针灸、悬吊运动训练、本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低第21页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第二节腰痛的核心病理变化及临床分型第22页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三始于椎间盘的脊柱退变过程椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨。当腰椎载荷超过极限时，终板下骨首先破裂，髓核突入椎体的松质骨中（许莫氏结节），椎间盘压力得以减低年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散躯干屈曲位，后侧纤维环在拉应力下绷紧。压力集中于椎体导致椎间盘内压增加，在压力的驱使下髓核向后移动，对后侧纤维环产生进一步压力。如纤维环内层断裂，富含神经末梢的外层纤维环在压力的刺激下，可能成为腰痛的来源之一第23页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三始于椎间盘的脊柱退变过程躯干伸展位，后侧纤维环弯曲变形可突入椎管2mm；椎管容积减少；关节突关节压力急剧增高躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间盘内压力减少，髓核向前移动髓核向椎体、纤维环方向的突出将降低椎间盘内压，可能导致髓核细胞分泌基质的速率降低，可能加速椎间盘的老化老化的椎间盘：髓核水分减少（MRI表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因第24页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三始于椎间盘的脊柱退变过程椎间盘的老化导致压力不能很好的分散，应力集中导致椎体终板炎，椎间不稳导致外层纤维环（起韧带样作用）在椎体上的附着点损伤、炎症、钙化（牵张性骨刺）终板炎、纤维环的退变导致椎间盘的营养进一步恶化，加速髓核退变；髓核退变反过来加速椎体、关节突关节的退化老年人髓核纤维化，很少出现急性椎间盘突出应力集中首先导致椎体退化，随后人体将压力向关节突关节转移，导致关节突炎症与退变第25页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三运动系统疾病的病理过程结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常(通常无法逆转这一过程）控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的分布和传递异常(通常可以逆转这一过程）力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛损伤激发修复反应，慢性劳损导致慢性炎症在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）结构的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙化、突出的椎间盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）结构的永久性破坏：纤维环的断裂、关节软骨的退变70%患者有遗传因素第26页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三对疾病的整体认识早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症，晚期为结构破坏（间盘突出）和增生机械性不稳定：运动训练和生活指导，急性期辅助以矫形器炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧训练，微创手术（射频和激光）结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术第27页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第三节慢性腰痛分型治疗第28页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三综合评估五大模块的情况椎间盘：腰痛前屈加重、后伸减轻椎管：前屈椎管容积增加、后伸时减少关节突关节：前屈时压力减少、后伸时增加肌肉组织：核心肌群（多裂肌）萎缩、失活；运动肌群（竖脊肌、腘绳肌、腰大肌、梨状肌）过度紧张、短缩下肢及骨盆：足过度旋前（平足）、内八字（腰前凸加大导致腰椎关节突关节压力增加、退变加速），骨盆扭转（一侧足的过度旋前、双下肢不等长、胫骨扭转角度不一致）第29页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三通过询问病史推测腰痛的原因疼痛的位置：纵形、游走性疼痛（最长肌过度紧张）、中线区疼痛（椎间盘源性、韧带源性）、椎旁（多裂肌功能下降、关节突炎症、关节囊撕裂）疼痛的时间疼痛与姿势变换之间的关系既往治疗的效果第30页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三体检直腿抬高试验与后伸内旋髋关节：区别腰椎间盘突出与梨状肌紧张综合征弱链测试检查腰部多裂肌：单腿支撑抬腰/悬吊设备上检查单腿悬挂、对侧腿外展（正常应到45度）仰卧位检查髋关节内旋/外旋角度（应为相同）、有无髂腰肌/腘绳肌紧张、直腿抬高试验检查背肌痉挛情况站立位观察有无足部过度旋前（平足）主动、被动活动腰部：前屈、后伸各5次，症状有无减轻、加重或无变化坐位检查：屈曲坐位疼痛减轻、挺直坐位加重提示椎间盘源性腰痛的可能行走时有无外八字（胫骨外扭转）、内八字（胫骨内扭转）、单侧骨盆的过度前倾/后倾第31页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三影像学检查影像学的异常并不能确定腰痛的原因，只能提供参考第32页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三基于生物力学的慢性腰痛临床分型——第一类，非特异性腰痛神经肌肉型（多裂肌功能下降型、运动肌群紧张型、髋关节不稳定型）关节突型（关节炎型、姿势型）椎间盘/韧带/关节囊损伤型梨状肌紧张综合征第33页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第二类，特异性腰痛腰椎间盘突出症腰椎滑脱腰椎管狭窄腰椎手术失败综合征脊柱畸形第34页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第三类，混合型第四类，其他型：强直性脊柱炎、脊柱结核、盆腔炎、脊柱肿瘤等第35页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三基于分型的处理原则健康教育（所有患者）伸展性训练（神经肌肉型、椎间盘/关节囊/韧带损伤型、梨状肌紧张综合征型）屈曲方向训练（关节突型等）肌肉牵伸及放松技术（反向牵伸、拮抗肌训练、肌肉松弛剂妙纳或巴氯酚）姿势校正技术：ICB鞋垫炎症控制技术（脉冲短波、扶他林等）第36页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第37页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第38页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第39页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三ICB生物力学支撑鞋垫第40页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第41页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三TheSacroiliac,Pubic,andHipjoints骶髂，耻骨，髋关节脉冲治疗仪TECHNIQUE®第42页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三Step5.Supra-PelvicCompressionTests

(forQuadratusLumborumm.involvement)第5步盆腔上方压迫测试（涉及腰方肌）第43页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三PosteriorHipAdjustment后方髋关节调整

SCP:PosterioraspectofthegreatertrochanterSCP:大转子的后面

LOD:AnteriorLOD:前

Setting:HighorMedium设置：高或中PosteriorHipAdjustment(ForLossofHipInternalRotation)后方髋关节调整（髋关节内旋受损）第44页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三LateralHamstringAdjustment侧面大腿肌肉调整SCP:Taught/TenderareaofmusclebellyofBicepsFemorismSCP:股二头肌肌腹的敏感压痛处

LOD:Anterior

LOD:前

Setting:MediumorLow设置：中或低LateralHamstringAdjustment侧面大腿肌肉调整第45页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三疼痛是最好的老师怎么舒服怎么来蹲着、靠着、空着手、蜷着腿躺着、小步快走提肛、收下颌，持续6秒钟，重复10次围腰应用最好不要超过三周第46页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三健身球练习第47页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三神经肌肉型腰痛两周内多数患者明显减轻90%患者明显改善治疗持续2个月使用悬吊运动训练治疗，多数患者第一次即感觉明显减轻伸展性训练、牵伸技术三个亚型：多裂肌功能下降型、运动肌群紧张型、髋关节不稳定型多裂肌功能下降型/髋功能不稳定型：伸展性训练运动肌群紧张紧张型：伸展性训练、牵伸紧张的肌肉（髂腰肌、腘绳肌、最长肌等）、腹肌训练第48页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三A型：多裂肌功能下降型

【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降。病史数月者，主要是运动感觉系统对多裂肌的控制紊乱；如病史超过6个月，多裂肌明显萎缩，既包括神经功能的紊乱，也包括肌肉的萎缩。【临床表现】腰痛劳累后加重，休息可减轻。腰痛部位多位于单侧，或一侧较重、对侧较轻，多数相当于L4/5一侧旁开3cm处。悬吊运动弱链测试阳性，且阳性的一侧往往位于腰痛的一侧（测试左侧腰部弱链阳性，病人也多感觉左侧腰痛明显）训练后弱链可明显改善并伴随着症状的迅速减轻。【治疗】悬吊运动训练。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速6kg/h。第49页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第50页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三健身球练习第51页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三B型：运动肌群紧张型【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，运动肌群代偿性紧张。常见于性格比较坚强的人群，往往在腰部受伤后仍坚持工作，在此情况下，腰背部的运动肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最长肌等）被迫过度工作，最终形成了错误的工作模式。此类患者面对双重问题，多裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降，与此同时，持续紧张的骶棘肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力。第52页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，部分患者主诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高，可伴随有腘绳肌、髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩采取以俯卧位训练为主的悬吊运动训练。指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。同时进行各种牵伸训练，如被动牵伸髂腰肌、腘绳肌、骶棘肌等。可口服肌肉松弛剂妙纳，如有效，可连续口服6个月。多进行温热治疗。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速6kg/h第53页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第54页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第55页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第56页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三髋关节不稳定型【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，由于腰椎和髋关节关系密切，最终导致髋关节的稳定性下降。【临床表现】多见于中老年人，往往有受凉后加重史或劳累、扭伤史。髋关节疼痛、无力，尤其是屈髋功能无力，患者主诉抬腿困难，部分患者跛行明显，。影像学检查未发现严重的髋关节疾病，部分老年患者可有轻度的髋关节骨性关节炎，但不能解释明显的临床症状。【治疗】伸展方向训练，同时进行侧卧位的臀中肌功能训练第57页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎关节突型A型：关节炎型

【病因】腰椎关节突关节退变，出现慢性关节软骨磨损、软骨下骨炎症。【临床表现】多见于40岁以上的中老年人，采取仰卧姿势睡觉的患者经常出现晨起腰痛加重，活动后减轻，这是因为仰卧位腰大肌紧张导致卧位时腰椎处于前凸位置、关节突关节受到持续的压力。伸展、扭转姿势腰痛加重，坐姿、蹲姿多可减轻。腰部旁开2cm左右的疼痛多见。X光见腰椎关节突关节增生及炎性表现。【治疗】生活指导（腰痛学校）与物理因子治疗，如脉冲短波。口服及外用非甾体类消炎药如双氯芬酸钠。指导患者采取侧卧轻度屈髋位置睡觉，腰痛时可采取坐姿、蹲姿。每天进行仰卧位团身抱团训练3次、每次5分钟，这个姿势可减少关节突关节的压力。可尝试进行低负荷的伸展方向训练，如训练时疼痛加重，需要减轻训练强度或停止伸展方向训练。第58页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎关节突型B型：姿势型【病因】平足、胫骨内扭转（内八字）导致腰前凸加大、腰椎关节突关节承受压力增加，导致腰椎关节突关节早期退变。【临床表现】多见于30到40岁的中青年人，患者经常主诉久站后腰痛。伸展、扭转姿势腰痛加重，坐姿、蹲姿多可减轻。腰部旁开2cm左右的疼痛多见。查体可发现明显的足弓塌陷或胫骨内扭转。【治疗】配生物力学矫形鞋垫，改善下肢力线。此类患者多有髋部周围肌群的短缩，常见的如腰大肌短缩、髋部外旋肌群的短缩，根据情况指导患者进行自我牵伸。其余治疗同关节炎型。第59页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三下肢力线异常对腰椎的影响足部过度旋前—胫骨内扭转—髂胫束紧张——骨盆前倾—腰椎前凸加大—关节突压力加大—胸椎后凸代偿性加大—菱形肌代偿性紧张—背痛胫骨内扭转（内八字）——梨状肌代偿性紧张试图加大髋关节外旋角度——梨状肌紧张综合症；胫骨外扭转——梨状肌短缩；左右侧扭转角度不一致，骨盆一侧旋前、一侧旋后，腰背部肌肉持续紧张

第60页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第61页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第62页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第63页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第64页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三梨状肌紧张综合征型传统理论认为梨状肌综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关，我们认为发病原因可能如下：腰椎的稳定肌群（多裂肌和）功能下降，导致行走中腰椎伸展动能不足，在髋关节伸展位梨状肌代偿性紧张提供外旋动能加以补偿，长期过度工作诱发局部肌肉出现痉挛，当患者坐骨神经解剖变异由梨状肌之间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经痛。单纯的按摩、理疗可缓解紧张的梨状肌，但不能根治。可能的其他诱因包括：臀中肌肌肉力量下降导致梨状肌代偿性紧张、内八字导致梨状肌持续代偿性紧张使用悬吊运动伸展性训练一次见效，多数五次可基本痊愈。劳累后可复发第65页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三大部分患者腰痛或曾腰痛，少数患者从未感到腰痛。一侧的髋关节疼痛、不适或凉麻感。同侧的大腿疼痛或凉麻不适感，少数患者放射至小腿。后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛（此一姿势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。直腿抬高试验阴性。CT或MRI检查没有发现明显的腰椎间盘突出，或虽然有明显的腰椎间盘突出，但并不能解释患者的症状，典型的情况有两种：突出较严重但为中央型突出，未压迫患侧的神经根；椎间盘突出，但突出偏向于疼痛下肢侧的对侧，不能解释下肢放射性疼痛的来源治疗：悬吊运动训练（仰卧位及侧卧位训练）。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。后伸内旋髋关节可迅速缓解症状。梨状肌表面热敷、按摩有一定作用第66页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第67页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第68页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第69页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第70页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第71页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三椎间盘/韧带/关节囊损伤型【病因】被动亚系结构的损伤，包括椎间盘后侧纤维环损伤、棘间韧带/棘上韧带损伤、腰椎关节突关节囊损伤。【临床表现】多见于四十岁以下的患者。久坐或劳累后加重，向前弯腰时疼痛，可有反复的腰扭伤病史。【治疗】脉冲短波可临时减轻疼痛。进行伸展方向训练以提高局部稳定肌群的力量。第72页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三第73页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎间盘突出征【病因】腰椎间盘后侧纤维环撕裂，髓核突出、压迫神经根。【临床表现】单侧下肢放射性疼痛，查体患侧的直腿抬高试验阳性。可伴有腰痛。【治疗】所有病人都应接受脊柱外科医生的评估，确定有无手术指征。急性期以休息，口服或注射神经药物为主。脉冲短波、激光可临时减轻疼痛。缓解期，对患者进行生活指导。康复训练个体差异性较大，如椎间盘突出较大，效果不好。第74页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎滑脱【病因】包括真性滑脱（主要是腰椎峡部单侧或双侧断裂）和假性滑脱（腰椎间盘退变导致，多见于老年女性，很少加重）【临床表现】腰痛，劳累后加重、休息可缓解。体检可见腰部向前凹陷。X光可见腰椎滑脱表现，多见于L4/5或L5/S1。【治疗】屈曲方向训练，目的是减少腰前凸以减轻峡部受到的压力。常用训练动作有三个：屈髋屈膝姿势下进行仰卧起坐训练，双手抱胸，抬起背部10cm即可，颈部前探以避免颈部过度用力损伤颈椎。跪在床上，头自然下垂，双肘、双膝支撑，双小腿勾起贴近大腿，腰背部拱起呈拱桥样，坚持10秒钟，正常呼吸不憋气，重复5到10次。可尝试进行低负荷的伸展方向训练，如训练时疼痛加重，需要减轻训练强度或停止伸展方向训练。所有病人都应接受脊柱外科医生的评估，确定有无手术指征。第75页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎管狭窄【病因】劳损导致软组织代偿性增厚如黄韧带增厚（同时弹性减少）、关节囊增厚（部分可出现钙化），及软组织损伤如椎间盘突出，以上多因素导致腰椎管容积减少。【临床表现】间歇跛行，可伴有腰部疼痛，多数患者劳累后腰痛加重。【治疗】同腰椎滑脱的治疗，目的是减少腰前凸以增加椎管容积第76页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三脊柱畸形【病因】先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯、休门氏病（青春期驼背）、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，导致腰椎承受的负荷分布不均，关节及椎间盘早期退变出现疼痛。同时，肌肉代偿性紧张试图纠正姿势或平衡身体的重心，导致肌肉劳损。【临床表现】在畸形区域的背肌紧张、疼痛，弥漫性的腰痛等。X光可见明显的腰椎畸形。【治疗】生活指导、脉冲短波治疗,具体训练方案根据脊柱畸形的特点进行，首先是腰椎稳定性训练（包括徒手操、球操和悬吊运动训练），其次根据畸形的方向进行非对称性的训练，如脊柱侧弯患者应增强凸侧力量、对凹侧组织进行自我牵伸，脊柱后凸患者进行伸展方向的训练。所有病人都应接受脊柱外科医生的评估，确定有无手术指征。第77页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三腰椎手术失败综合征【病因】病因复杂，部分患者因为手术适应证选择失误，部分为手术失败或术后并发症，部分因患者合并症严重（如严重的糖尿病、心脏病、焦虑症等），部分无法解释。【临床表现】包括腰痛、腰部无力、下肢神经症状、心理症状。【治疗】所有病人都应接受脊柱外科医生的评估，确定有无手术指征。首先对患者进行生活指导。具体训练方案根据患者具体情况制定。腰椎稳定性训练（包括徒手操、球操和悬吊运动训练）通常有一定效果，其他包括理疗、心理干预、有氧训练、低频电刺激治疗、生物反馈治疗等。第78页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三五软组织评估的方法经典症状：疼痛、无力、僵硬、麻木病史：疼痛、无力与姿势、运动的关系体检：局部触诊；弱链测试；力量测试；关节活动度检查；步态分析影像学检查设备检查：等速肌肉力量测试；弱链测试；步态分析诊断性治疗第79页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三询问病史①疼痛的位置：腰部中线区域的疼痛，需要考虑椎间盘、韧带的问题，如为老年人，合并叩击痛，需排除椎体骨折。腰部一侧区域的疼痛，年轻人考虑多裂肌功能下降导致的腰痛，中、老年人以关节突关节的炎症多见。腰背部疼痛呈游走性，但均在竖脊肌的走行范围内，要考虑竖脊肌长期过度紧张导致的劳损，触诊时可发现肌肉紧张、僵硬。髋部外侧的疼痛或凉麻不适感要考虑梨状肌紧张综合征的可能，并追问有无同侧大腿及小腿的疼痛麻木感。髋关节后部的疼痛往往是腰部组织受损后的牵涉痛。第80页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三下肢的放射性疼痛要考虑三种情况：腰椎间盘突出征，通常会在患者腰椎的CT或MRI扫描中观察到神经根受到明显的挤压，直腿抬高试验阳性；第二种情况是梨状肌综合征，典型的表现为行走后出现髋部的凉麻不适并伴有大腿前侧（有时也会出现后侧的不适）的疼痛不适、有时会放射到小腿，后伸并内旋髋关节会减轻症状（牵伸紧张的梨状肌，将其放松，从而解除坐骨神经受到的压迫），而直腿抬高试验是阴性的。梨状肌综合征的诊断是一个排除性诊断，即应该除外腰椎间盘突出压迫神经根所致。第三种情况为腰椎管狭窄，主要是行走后出现双下肢无力沉重感，少数病人则会感觉下肢的疼痛不适。其典型的表现是症状在行走后加重，下蹲时减轻。第81页，共89页，2022年，5月20日，19点25分，星期三②疼痛的时间：晨起腰痛要考虑炎症（强直性脊柱炎、腰椎关节突关节炎）、椎间盘源性疼痛（卧床时腰椎间盘压力下降，髓核吸水膨胀导致髓核肿胀刺激破裂的纤维环）以及睡姿不良，通常较低较硬的枕头、较硬的床垫（床板）以及侧卧并屈髋是力学上比较有利的