右颈部淋巴结清扫术左颈部肿块扩大切除术气管切开术课件

右颈部淋巴结清扫术+左颈部肿块扩大切除术+气管切开术1右颈部淋巴结清扫术+左颈部肿块扩大切除术+气管切开术1一病例分析患者于一年前曾因“左颊部溃疡”与省立医院行左颊部病灶扩大切除术.2009.8再次复发，于北京医科大学口腔医学院，行“左颊癌扩大切除时+左前臂皮瓣修复术+左下颌骨截骨术”。2009.10检查见癌细胞，左面部脓液分泌加剧.2010.2.22在我院行“左颊病灶看夸大切除术+右前臂皮瓣转移修复术+左颈部肿块扩大切除术”.术后不久左颌下，左颈部及左面部再次发现肿块，在我院行“左颊部肿块扩大切除术+左下颌角肿块扩大切除术+左下颌骨部分切除术+左胸大肌皮瓣转移修复术”术后病理示“左颈部浸润性鳞癌，左颈部中分化鳞癌”现因左侧颌下及颈部再发肿块，并伴有疼痛，CT显示：左面颈部下颌及颏下多发性淋巴结肿大，拟“左颊鳞癌术后复发”收入院。2一病例分析患者于一年前曾因“左颊部溃疡”与省立医院行左颊部二用物准备1.基础用物准备：甲状腺包，6*14圆针三角针.5*12圆针三角针.7*20三角针1号丝线.4号丝线.0号丝线，15号刀片.10号刀片.11号刀片负吸球2个骨蜡电刀吸引器

2.特殊用物准备：上颌窦包口腔科方盘蚊式钳骨凿骨锤神经剥离子电钻钻头亚甲蓝等.3.气管切开用物：清创包11号刀片1号丝线7*20三角针3二用物准备1.基础用物准备：甲状腺包，6*14圆针三角针.三病人准备术前一天到病房访视病人。给予心理安慰阅读病例，了解病情，了解病人的文化情况，经济情况。听取病人对手术的期望，解答疑问，鼓励病人表达感情.观察病人的静脉，皮肤准备查看病人是否有过敏史，疾病史告知病人，术前六小时禁食，四小时禁水保持口腔清洁

4三病人准备术前一天到病房访视病人。给予心理安慰4四麻醉麻醉----全麻气管切开后插管静脉复合麻醉5四麻醉麻醉----全麻气管切开后插管静脉复合麻醉5五体位病人取颈仰卧位,肩下垫软枕,头偏向非手术侧，做另一侧时则反之.6五体位6六巡回护士配合1.建立静脉通道，为了方便术中输血，一般建立2条静脉通道，并保持通畅.2.由于手术时间长，要注意病人保暖.在骶尾部及双足跟部给予防压圈，防止压疮的发生，同时用约束带固定好病人，确保病人的安全.3.配合麻醉医生，做好麻醉.4.协助医生摆好体位插管后，取颈仰卧位，软枕垫肩部，头后仰偏向于非手术侧.5.保护眼睛：颌面部消毒前，眼内涂上金霉素眼膏，外贴防水敷贴，避免消毒液溅入眼内损伤角膜及麻醉时间过长，对眼部的损害.7六巡回护士配合7七洗手护士配合

1.提前半小时洗手，整理好用物，与巡回护士清点器械，纱布，缝针等.2.准备好台上需要的用物，与医生及时沟通，配合医生顺利完成手术，尽量缩短手术时间.3.严格执行无菌技术和无菌操作，无瘤技术.8七洗手护士配合

1.提前半小时洗手，整理好用物，与巡回八颈部解剖（正面）9八颈部解剖（正面）9颈部解剖（侧面）10颈部解剖（侧面）10九术中配合要点1.切口取头后伸仰卧位,头偏向非手术侧(单侧清扫)。上起自乳突沿胸锁乳突肌外侧缘弯向颈前,延伸至对侧胸锁乳突肌外侧缘,颈前切口线一般在胸骨柄上方2横指。

11九术中配合要点1.切口取头后伸仰卧位,头偏向非手术侧(单侧2.游离皮瓣递蚊式钳钳夹切口边缘,向上提起,于颈阔肌下方游离皮瓣。上界为下颌骨下缘、下颌角、靠近乳突;内界为对侧颈前肌群外侧缘,显露舌骨和甲状软骨,外侧界为斜方肌前缘;下界为锁骨上。游离时递电刀切割。三角针4号线缝合吊线,暴露术野。122.游离皮瓣递蚊式钳钳夹切口边缘,向上提起,于颈阔肌下方游3.患侧甲状腺及峡部切除电刀切开颈白线至甲状腺被膜,递蚊式钳在囊鞘间隙分离,暴露甲状腺,分离患侧甲状腺上极,切断,递1号线双重结扎甲状腺上动脉;分离外侧及背面,解剖显露喉返神经,递直角钳分离下极,切断,1号线结扎甲状腺下静脉,于甲状腺下动脉分叉处递剪刀切断上下分支;递弯钳紧贴气管分离峡部,靠对侧剪刀切断峡部,直视喉返神经下将患侧腺叶及峡部用10号小刀切除。创面递纱布电刀止血,探查气管、食管沟、喉前、气管前有无肿大淋巴结。

133.患侧甲状腺及峡部切除电刀切开颈白线至甲状腺被膜,递蚊式钳4.寻找保留副神经于锁骨上两横指与斜方肌前缘交界处结缔组织内可找到副神经,也可在耳大神经上方1cm胸锁乳突肌后缘处结缔组织内找到副神经。递术者蚊式钳夹住少许组织,另一手递弯钳分离寻找,找到后用止血钳游离副神经,分离神经穿过胸锁乳突肌时停止。在分离、追踪过程中,递艾利斯提起副神经。周围出血可用电刀止血。

144.寻找保留副神经于锁骨上两横指与斜方肌前缘交界处结缔组织内5.切断颈外静脉、颈丛神经分支剔除胸锁乳突肌表面筋膜。游离颈外静脉时,递弯钳沿静脉走行钝性分离,切断上端,递4号线双重结扎,递电刀沿胸锁乳突肌全长切开表面筋膜,递蚊式钳夹住表面筋膜,向前内侧牵引,将筋膜用电刀从肌肉表面解剖开,到达胸锁乳突肌内侧缘,递弯钳将肌肉向外侧牵引,继续递弯钳将筋膜与胸锁乳突肌内侧剥离,遇到小血管可用电刀或切断结扎。155.切断颈外静脉、颈丛神经分支剔除胸锁乳突肌表面筋膜。游6清扫V区6.1锁骨上区解剖电刀沿锁骨上缘切开颈筋膜,切断锁骨上皮神经,递弯钳分离切断颈外静脉下端,递4号线双重结扎,递电刀沿锁骨上缘逐层切开淋巴脂肪组织,切断4号线结扎肩胛舌骨肌下腹,向深部分离直至椎前筋膜。6.2颈后三角解剖保护好副神经,沿斜方肌前缘向上解剖。在斜方肌前缘递4号线结扎颈横动静脉;递弯钳在椎前筋膜表面分离,从后向前到达胸锁乳突肌外侧缘,上方应暴露头夹肌和肩胛提肌。用电烧或锐性解剖胸锁乳突肌后筋膜,到达肌肉后缘与内侧剥离的筋膜汇合,从而完全游离胸锁乳突肌。6.3颈静脉角解剖递纱布条牵引已游离的胸锁乳突肌,分离、显露颈内静脉下段,将胸锁乳突肌牵向内侧,递电烧切开较浅的脂肪组织。在颈内静脉外侧1cm处递止血钳钝性分离,显露膈神经。递止血钳钝性分离、1号线结扎或1号线缝扎静脉角组织,要钝性分离,4号线结扎胸导管,防止淋巴瘘。166清扫V区167.游离副神经上段于胸锁乳突肌上1/3部位可找到副神经上段,分为胸锁乳突肌肌支及斜方肌支,两支均应妥善保留,向上游离副神经至二腹肌水平。177.游离副神经上段于胸锁乳突肌上1/3部位可找到副神经上段十术后注意事项1.术后送病人至ICU，运送过程中注意保护好负压引流管，保证负压有效，防止脱落，检查引流装置是否漏气，严格执行无菌操作，观察引流的液体的量，颜色，性质.2.保持静脉通道的通畅，途中密切观察病人的血氧.3.做好与ICU护士的交接工作，包括皮肤X片输液量出血量输血量及血袋等的交接.18十术后注意事项1.术后送病人至ICU，运送过程中注意保护十一术后并发症1.术后大出血2.术后切口感染3.颈部淋巴结肿大4.颈部淋巴乳