院内感染的经验治疗(头孢噻利)课件

—丰迪®院内感染的经验性治疗产品组经理仇晓明注射用头孢噻利

控制感染，提高治愈率

降低细菌耐药的发生率

减轻患者负担，节省社会资源院内感染经验性治疗的“3R原则”中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德如何执行“3R原则”掌握本院、地区感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为肠杆菌科：大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌非发酵菌群：铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌

嗜麦芽窄食假单胞菌*我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰NPRS研究结果--北京协和医院细菌室陈民钧大肠杆菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381大肠杆菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）大肠杆菌（n=360，HAI）阴沟肠杆菌（易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性阴沟肠杆菌（n=181，HAI）阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性铜绿假单胞菌（n=410，HAI）铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381易产ESBLs致病菌：大肠杆菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对4代头孢及头孢他啶敏感，应该可以用于临床肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰易产AmpC酶的致病菌：肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属，对4代头孢、碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关。嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关。非发酵菌群的耐药状况中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰适应症非适应症肺炎（医院获得性）厌氧菌感染粒细胞缺乏性发热甲氧西林耐药金葡菌/表葡菌（MRSA/MRSE)感染医院感染性败血症细菌性脑膜炎超广谱酶产生株（ESBL）感染*4代头孢的适应症和非适应症*目前仍有争议ClinMicrobioInfect，1997，3[suppl]:s87~s101重症肺炎的抗菌治疗ICU患者的抗感染策略脓毒症的抗感染治疗共识院内感染的经验性治疗HAP的经验性抗菌治疗(2)联合治疗

4代头孢+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林

美罗培南+同上注：1、避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；2、若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次3、若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）4、青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体治疗a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（4代头孢、碳青霉烯、酶抑制剂复合物）+抗假单胞菌的氟喹诺酮类选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类病原体治疗AJRCCM2001；163：1730关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识（1）4代头孢为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。碳青霉烯类一般不作为重症感染的一线用药，仅在下列情况下作为一线选择：

重症感染导致MODS，威胁生命高APARCHⅡ评分严重的产ESBL菌感染，并且用过多种抗生素严重的免疫抑制患者并发重症感染重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨—复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤共识意见：4代头孢治疗地位应该在3代头孢菌素和碳青霉烯之间（Gap）关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识（2）重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，4代头孢在多种情况下可以选择。用抗生素患者的经验性调整治疗青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类4代头孢哌拉西林/三唑巴坦，4代头孢阿米卡星美罗培南，4代头孢*依据本地药敏监测资料(WanderinkRG,2001)已用药物首选可选重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨—复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤ICU的抗感染策略危及生命的重症感染经验性治疗适应症病原学依据方案碳青霉烯+万古+抗真菌非危及生命的院内感染经验性治疗高度怀疑G-杆菌（产AmpC酶、部分ESBL阳性菌、铜绿假单胞菌）4代头孢怀疑对4代耐药的ESBL阳性菌酶抑制剂复合物怀疑严重耐药菌中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德ICU患者临床选用抗菌药物的原则(2)严重感染伴血液动力学不稳定和／或MODS患者：经验性治疗：碳青霉烯类／或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物目标性治疗：根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德抗生素治疗诊断严重感染后1h内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。早期经验性抗感染治疗应根据医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。脓毒症治疗指南(SSC)抗生素未覆盖病原体--早期治疗不当的主要原因80临床反应差未覆盖病原体治疗过程中耐药01020304050607036%62%6.6%例次的百分数%(n=214次*)*35次因一个以上原因更改治疗方案AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.关于脓毒症治疗的若干共识应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物方案，可选药物包括碳青霉烯、4代头孢、头孢他啶进入ICU的危重患者应考虑降阶梯疗法，但并非在任何情况都可以或应该使用连续使用超广谱抗生素应注意菌群失调和二重感染嗜麦芽窄食单胞菌：过多使用碳青霉烯类筛选的结果《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》血液科粒缺高级抗生素应用时机年龄>60岁肿瘤未缓解留置导管时间>15天发热≥39℃绝对中性粒细胞<100/mm3中性粒细胞缺乏时间>5天伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状一般抗生素应用3天无改善者前三项中2项+后五项中任何一项后五项中任何二项发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科沈志祥“重症感染高危因素”患者抗菌药物的选择初始治疗药物推测感染病原体选择的条件4代头孢*G-菌（绿脓或产AmpC酶肠杆菌）*G+菌（不含VRE、MRSAMRSE）不伴有各类严重的病症碳青霉烯多重耐药的G-杆菌仅在下列情况下考虑：*出现各类严重的伴发症状*临床明显提示严重的G-杆菌感染*4代头孢治疗无效发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科沈志祥初始经验性治疗流程图（T≥38.3℃+ANC＜500mm3）低危高危不需要万古霉素口服i.v需要万古环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）4代头孢或头孢他啶或碳青霉烯类单药治疗双药联用氨基糖甙类+4代头孢或头孢他啶或碳青霉烯万古霉素+4代头孢或头孢他啶或碳青霉烯类±氨基糖甙类3~5天后再评价(略)中性粒细胞减少性发热注：有高危因素患者应考虑有铜绿假单胞菌感染风险2002IDSA〈中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌治疗指南〉丰迪®产品简介

头孢噻利体外活性研究AntimicrobialAgentsandChenotherapy,Mar1993,566~573头孢噻利对绝大多数G-菌保持了良好的抗菌活性，抗绿脓杆菌活性优于头孢他啶，与亚胺培南相似。Reference:国外医药抗生素分册2000年21卷2期针对临床常见的耐药菌株包括绿脓杆菌，头孢噻利保持了良好活性头孢噻利体外活性研究（续）头孢噻利接种效应不显著■104CFU■106CFU头孢噻利的接种效应不明显，治疗临床常见的致病菌的成功率更高头孢噻利对绿脓杆菌敏感（常规接种剂量），提示临床增加剂量可确保疗效AntimicrobialAgentsandChenotherapy,Mar1993,566~573药代动力学特征药物剂量平均峰浓度(ug/ml)半衰期(小时）炎症液渗透率（%）24小时尿中药物回收率（%）血浆炎症液血浆炎症液1g83.837.92.02.5109.9%87.6%2g142.663.32.03.7110.5%85.7%AntimicrobialAgentsandChemotherapy,Mar.1994,2369~2372单次给药2g后动态血药浓度曲线单次给药1g后动态血药浓度曲线头孢噻利平均血药浓度超过临床大部分致病菌MIC905倍以上头孢噻利组织渗透性好，炎症液内浓度高根据其半衰期的特点，每日3~4次给药确保%T＞MIC时间40%以上大部分药物经过肾脏代谢，不影响肝功能肾功能障碍患者的药代动力学特征研究对象：肾功能不全的呼吸系统感染者（年龄62~97岁）给药方式：0.5giv（滴注60分钟）Reference:Chemotherapy，1994，42：172（n=24）程度指标轻度肾功能不全50≤Ccr≤70ml/min中度肾功能不全30≤Ccr＜50ml/min重度肾功能不全Ccr＜30ml/min结论：轻中度肾功能不全的老年人半衰期和肾脏清除率影响有限，使用依然安全。由于透析性质良好，血透病人使用亦很安全。肾功能受损的病人给药时，应适当调整给药剂量和给药速度临床应用证据研究者研究内容临床结果森本键，etal(1994)头孢噻利治疗皮肤软组织感染临床疗效0.5gq12hiv×7d，有效率84%副岛林造，etal(1996)头孢噻利和头孢他定治疗细菌性肺炎、慢性气道感染的药效学比较0.5gq12hiv×14d，临床有效率和细菌清除率相同青木信树，etal(1994）头孢噻利治疗肾功能障碍患者呼吸道感染临床疗效0.5gqdiv×7d,有效率95.7%且安全性良好三鸭广繁，etal(1994)头孢噻利治疗妇科感染临床疗效0.5g