-糖尿病急症课件

1、糖尿病急症(jzhng)金华职业(zhy)技术学院医学院胡建伟第一页，共四十二页。-糖尿病急症糖尿病酮症酸中毒第二页，共四十二页。-糖尿病急症概 述酮体包括-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重(jizhng)时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸缺乏，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。 第三页，共四十二页。-糖尿病急症概 述DKA分为几个阶段： 早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称 酮尿症，统称为酮症；

2、 酮体中-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产 物，消耗体内储藏碱，初期血pH正常， 属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降， 为失代偿性酮症酸中毒； 病情(bngqng)进一步开展，出现神志障碍，称糖尿 病酮症酸中毒昏迷。 第四页，共四十二页。-糖尿病急症诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)一诊断1、糖尿病病史(bn sh)2、诱因：感染最常见，各种应激情况、 AMI、手术、严重精神刺激、胰岛素中断 或不适当减量、饮食不当等。3、临床表现1“三多加重2代谢性酸中毒恶心、呕吐、头痛、 呼气有烂苹果味第五页，共四十二页。-糖尿病急症诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)3严重(ynzhng

3、)脱水 休克、循环衰竭4C.N.S 嗜睡、昏迷5尿糖 + +，尿酮体阳性 血糖 16.7 mmol/L 或 300 mg/dl 血酮体 4.8 mmol / L 代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、 血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。第六页，共四十二页。-糖尿病急症诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)二鉴别诊断 应与脑血管意外(ywi)、尿毒症、肝性昏迷、中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。第七页，共四十二页。-糖尿病急症急 救一现场急救1、吸氧2、建立静脉通道3、快速补液：生理盐水，注意补钾4、小剂量胰岛素持续(chx)

4、静滴5、监测生命体征，尤其是血压和尿量第八页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施(cush)1、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。2、快速补液首要和极其关键的措施 迅速建立两条静脉通道；一条用于快速 补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。 起初 1 2 hr 需输入生理盐水1000 2000ml，前 4 小时可达 20004000ml， 24hr补液量可达 40006000 ml，严重 失水者可达 60008000 ml。第九页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救(jji)措施2、快速补液 当血糖降至 13.9 mmol/L 时，将生理盐 水改为输注参加 RI 的 5%葡萄糖液。

5、 24 g 葡萄糖加 1U 胰岛素第十页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施3、胰岛素治疗1目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1 U/kgh 使血清胰岛素浓度恒定到达 100200U/ml， 这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以 及相当强的降低(jingd)血糖效应，而促进钾离子运转 的作用较弱。2血糖下降速度不宜过快，以每小时 3.9 6.1 mmol/L 为宜。第十一页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施(cush)3、胰岛素治疗3重症患者 指有休克和或严重酸中毒 和或昏迷者 应酌情静脉注射首次负 荷剂量 1020 U 普通短效胰岛素。第十二页，共四十二页。-糖尿病急症急

6、救二急救措施4、纠正酸中毒 一般不必补碱，补碱指征为血pH 7.1， HCO3 40 ml/h，也立即开 始补钾； 3血钾正常、尿量 30 ml/h，暂缓补 钾，待尿量增加后再开始补钾； 4血钾高于正常，暂缓补钾。 5头 24 小时(xiosh)内可补氯化钾达 68 g 或以上。第十五页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施6、处理(chl)诱发病和防治并发症1休克 2严重感染 3心力衰竭、心律失常 4肾衰竭 是本症主要死亡原因之一 5脑水肿 病死率甚高，应着重预防、早 期发现和治疗。 6胃肠道表现 第十六页，共四十二页。-糖尿病急症转送(zhun sn)及途中本卷须知一转送 一旦诊断明确

7、应立即转院。二途中本卷须知1、迅速建立(jinl)两条静脉通道；一条用于快速 补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。2、密切监测生命体征，神志、瞳孔、尿量。3、必须的对症治疗。第十七页，共四十二页。-糖尿病急症高渗性高血糖非酮症综合症 高血糖高渗状态(zhungti) HHS第十八页，共四十二页。-糖尿病急症概 述1、诱因 饮食不当 感染 创伤 体液丧失 药物使用不当 多见于老年(lonin)患者第十九页，共四十二页。-糖尿病急症概 述2、发病机制1高血糖 血糖 33.3 mmol/L600 mg/dl 应激使体内升糖激素分泌增加 糖摄入过多 使用干扰胰岛素作用(zuyng)的药物 严重脱水

8、2高渗性脱水： 血浆渗透压 350 mOsm/L 3电解质紊乱：血钠 155 mmol/L 第二十页，共四十二页。-糖尿病急症临床(ln chun)特征 严重高血糖 血糖 33.3 mmol/L600 mg/dl 高渗性脱水 血钠 155 mmol/L 血浆(xujing)渗透压 350 mOsm/L 脑脱水 昏迷 循环衰竭 休克第二十一页，共四十二页。-糖尿病急症临床(ln chun)特征 无酮血症 半数病人(bngrn)有代谢性酸中毒，表现为AG 阴离子间隙增高、血 HCO3 和 pH 值下降。 肾功能损伤：BUN、Cr 增高第二十二页，共四十二页。-糖尿病急症诊断(zhndun)与鉴别诊

9、断(zhndun)诊断(zhndun)：临床表现+实验室检查诊断标准： 血糖 33.3 mmol/L600 mg/dl 血钠 155 mmol/L 血浆渗透压 350 mOsm/L鉴别诊断与DKA同第二十三页，共四十二页。-糖尿病急症急 救一现场急救1、给与(i y)普通短效胰岛素首次负荷剂量 1020 U 静脉注射。2、其他同DKA。第二十四页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施1、补液量和速度 高渗性高血糖非酮症综合症 DKA 患者严重失水，可超过体重的12%，故 快速补液是抢救成功的关键。124小时补液总量 6000 10000 ml。 入院4小时内输入(shr)1/3，可以使用低

10、渗液。第二十五页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施 输注0.45%氯化钠溶液低渗至血 浆渗透压降至 330 mOsm/L时，再改用 0.9%氯化钠溶液生理盐水-等渗。2补充(bchng)电解质 注意钾、钙、镁、磷的补充第二十六页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施2、胰岛素用量 高渗性高血糖非酮症综合症 DKA1小剂量持续(chx)静滴 4 6 U/h0.1 U/kg.h2当血糖降至 14 17 mmol/L250 300 mg/dl时，改用 5%G.S 或 RI 用量减 半。第二十七页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施3、加强监护 每 2 6 小时测血糖、钾、钠、氯 和

11、 BUN、Cr 。4、其他(qt)治疗同DKA第二十八页，共四十二页。-糖尿病急症转送(zhun sn)及途中本卷须知一转送 HHS病死率可达40%以上，降低死亡 率的关键在于早期诊断和早期治疗。一旦(ydn) 诊断成立，即刻转院。二途中本卷须知 同 DKA 。第二十九页，共四十二页。-糖尿病急症低血糖症(d xu tn zhn) 第三十页，共四十二页。-糖尿病急症概 述指各种病因引起的血糖过低的临床综合症。中枢神经(zhngshshnjng)系统对低血糖最敏感、反响最强烈血糖快速低于2.5 mmol/L 大脑供 能缺乏 大脑功能障碍 。第三十一页，共四十二页。-糖尿病急症概 述1、糖尿病病人

12、发生低血糖的常见原因 1用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病 情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有 按时进餐或没能吃够平时的主食量。2临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂 量或增加饮食量。3老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者 或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙 醇、水杨酸、保泰松等。4Somogyi苏木杰效应(xioyng) 低血糖后反响性高血糖。第三十二页，共四十二页。-糖尿病急症概 述2、临床表现 低血糖最常发生于胰岛素依赖型糖尿 病病人(bngrn)。主要表现为中枢神经系统反响： 大脑反响：意识模糊、注意力不集中、站立不 稳、头昏、眼花。 轻度或早期胰岛素反响病症 内脏

13、神经反响：心动过速、皮肤苍白、出汗和 发抖特征性表现。 严重低血糖可导致昏迷、癫痫样发作。第三十三页，共四十二页。-糖尿病急症诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)一诊断 对突然昏倒、出汗、面色苍白的患者，应考虑(kol)低血糖症可能。测定血糖 4.0 mmol/L，可排除本病；成人血糖 2.5 mmol/L，老人血糖 3.0 mmol/L，静脉注射 50%G.S 4060 ml 后， 病症明显改善，可考虑本病；血糖 2.2 mmol/L，可确诊。第三十四页，共四十二页。-糖尿病急症诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)二鉴别(jinbi)诊断1、胰岛细胞瘤2、肝源性低血糖3、

14、药物性低血糖4、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶功能 低下、生长激素缺乏、肾上腺皮质功能 减退、甲减等。5、反响性低血糖功能性低血糖第三十五页，共四十二页。-糖尿病急症急 救一现场(xinchng)急救1、病情较轻者 口服葡萄糖 1020 g 或 静脉注射 50%G.S 20 ml 。2、病情重、神志不清者 立即静脉注射 50%G.S 5060 ml 。第三十六页，共四十二页。-糖尿病急症急 救一现场(xinchng)急救3、低血糖伴休克者 立即静脉注射 50%G.S 100 ml，可加 用肾上腺素 0.5 mg 皮下注射，或/和胰高糖素 1 mg 皮下注射，使血糖尽快升到 4.0 mmol/L

15、以上。继之静脉滴注 10%G.S 1000 1500 ml，并动态监测血糖。第三十七页，共四十二页。-糖尿病急症急 救二急救措施1、低血糖后昏迷 指血糖已恢复正常达 30 min 以上， 患者仍处昏迷状态。说明(biomng)有脑水肿存在， 应予以降颅压治疗甘露醇、呋塞米、 地塞米松。2、治疗原发病及并发症第三十八页，共四十二页。-糖尿病急症转送(zhun sn)及途中本卷须知一转送 普通低血糖症不需要转院。 出现以下情况，应予转院：1、出现低血糖后脑病者2、反复发作，需进一步明确病因(bngyn)者3、出现严重并发症者第三十九页，共四十二页。-糖尿病急症转送(zhun sn)及途中本卷须知二途中本卷须知1、维持静脉通道(tngdo)，持续滴注葡萄糖液；2、脑保护：冰敷，降颅压治疗；3、维持血压，保证脑组