糖尿病及其并发症的诊治进展课件

1、糖 尿 病Diabetes Mellitus第一页，共六十九页。概 述 DM是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的高血糖为特征的代谢性疾病。典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦。长期高血糖引起眼、肾、神经、心脏和血管等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭。 病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷。 该病已成为全球(qunqi)范围内的常见病，流行病。第二页，共六十九页。 我国DM患病率近10年间3倍，总数(zngsh)达3000万，仅次于印度，居世界第2位。1995 - 2025 糖尿病患病人数(rn sh)前三位的国家第三页，共六十九页。糖尿病分类(fn li)

2、1型糖尿病 2型糖尿病 其它(qt)类型糖尿病 妊娠期糖尿病第四页，共六十九页。1型DM 免疫介导自身免疫性：有自身免疫参与，谷氨酸脱羧酸自身抗体（GAD）、胰岛细胞自身抗体（ICA）等，同时(tngsh)伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎等 速发性：多见于青少年。发病急，症状明显，有DKA 缓发性 LADA：成人。发病缓慢 特发性：有1DM 的表现，但始终没有自身免疫反应的证据细胞破坏导致胰岛素绝对(judu)缺乏第五页，共六十九页。胰岛素抵抗(dkng)肝糖(n tn)产生胰岛素分泌(fnm)餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18

3、, Number 2, 2000糖尿病微血管并发症大血管并发症 2型DM 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生NGT第六页，共六十九页。其他特殊(tsh)类型1.胰岛细胞功能基因(jyn)异常2.胰岛素作用基因异常3.胰腺外分泌病：胰腺炎、胰腺肿瘤4.其他内分泌病：肢端肥大症、甲亢等5.药物或化学制剂所致：激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等6.感染：风疹、巨细胞病毒等7.不常见型免疫介导糖尿病8.其他伴有糖尿病的遗传综合征 第七页，共六十九页。妊娠(rnshn)糖尿病（GDM）在妊娠期间出现(chxin)或第一次被诊断的糖尿病和IGT第八页，共六十九页。病因、发病机制(jzh

4、)和自然病史1型糖尿病：T1DM的发生发展(fzhn)可分为6个阶段 第1期 遗传易感性 第2期 启动自身免疫反应 某些环境因素可启动胰岛C的自身免疫反应，而病毒感染是最常见的环境因素第九页，共六十九页。第3期 免疫学异常第4期呈进行性胰岛B细胞功能(gngnng)丧失第5期 临床DM第6期 B细胞完全丧失，胰岛素水平极 低。 遗传 （V 感染） 自身(zshn)免 Cell易感性 疫反应 破 坏 Ins DM第十页，共六十九页。 2型糖尿病遗传易感性：T2DM的遗传易感性较T1DM强 环境因素 IR和高Ins血症IGT（糖耐量减低(jind)）临床DM 第十一页，共六十九页。临 床 表 现

5、代谢紊乱症侯群 糖元摄取 多尿、口渴、 多饮 渗透性利尿(l nio) 易饥、多食血糖 Ins 糖元合成 BG(进食) 糖元异生 外周葡萄 蛋白质、 糖利用 脂肪分解 外周组织利用 乏力、体重 儿童生长发育受抑 第十二页，共六十九页。1型DM与2型DM主要(zhyo)区别（1） 疾病特征1型DM2型DM发病年龄40肥胖少见常见临床起病常为急性常为慢性自身免疫存在不存在HLA有关联无关联占DM患病率10约90第十三页，共六十九页。1型DM与2型DM主要(zhyo)区别（2）疾病特征1型DM2型DM酮症倾向有，自发性无，应激时出现发病机制自身免疫性,C破坏IR和/或Ins分泌缺陷治疗依赖 Ins生

6、存饮食,运动,口服降糖药必要时需用Ins治疗胰岛素绝对(judu)缺乏相对(xingdu)缺乏第十四页，共六十九页。糖尿病并发症一、急性(jxng)并发症DKAHNDC （高渗性非酮症糖尿病昏迷） 第十五页，共六十九页。（一） 大、中血管并发症（主A、冠状A、脑A、肾A、肢体(zht)外周A） 冠心病脑血管病变肾动脉硬化肢体A硬化 二、慢性(mn xng)并发症第十六页，共六十九页。（二） 微血管并发症 第十七页，共六十九页。1、糖尿病肾病(shn bn)分期: 期： 肾脏体积增大(zn d)，肾小球滤过率 3040% 期： 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿UAER正常 or III期：早期肾病，

7、UAER20200ug/min(30- 300mg/24h) 期： 临床肾病，UAER200ug/min( 300mg/24h) GFR 期： 尿毒症期，Bun , Cr,BP,多数肾单位 闭锁，UAER 第十八页，共六十九页。2、糖尿病性视网膜病变(bngbin) 单纯性 期：微血管瘤、出血(ch xi) （背景型） 期：微血管瘤、出血，硬眼底病变分期 性渗出 期：棉絮状软性渗出 增殖性 期：新生血管形成，玻璃体 （PDR） 出血 期：机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明第十九页，共六十九页。第二十页，共六十九页。第二十一页，共六十九页。 3、糖尿病心肌病（三）糖尿病神经病变（四）眼的其他

8、(qt)病变（五）DM足 第二十二页，共六十九页。D M 足第二十三页，共六十九页。实验室检查(jinch)1、尿糖: 尿糖阳性是诊断DM的重要线索2、血糖:血糖增高是诊断DM的主要依据(yj),是判断 DM病情和控制情况的主要指标.3、OGTT: 成人: 75g葡萄糖 儿童: 1.75g/kg, 总量 75g. DM:FBG7.0 PBG: 11.1mmol/l第二十四页，共六十九页。4、OGIRT: 主要用于了解B细胞功能和指导治疗(zhlio), 有助于分型. 5、C肽: 意义同OGIRT,优于之 6、GHbA1: 反映取血前1-3个月BG总水平,为病情 随访指标之一.7、其它:第二十五

9、页，共六十九页。诊 断第二十六页，共六十九页。 糖尿病及其他类型高血糖诊断(zhndun)标准 糖尿病: FBG或 7.0 mmol/L PBG/或随机 11.1 mmol/L OGTT 2小时(xiosh) 11.1 mmol/L糖耐量低减(IGT): PBG 7.8 mmol/L 且 11.1 mmol/L FBG 7.0 mmol/L 空腹血糖调节受损(IFG): 空腹 6.1 mmol/L 且 7.0 mmol/L 2h(如果测定) 7.8 mmol/L 第二十七页，共六十九页。肾性糖尿 甲亢 急性(jxng)应激时继发性糖尿病药物鉴别(jinbi)诊断第二十八页，共六十九页。 治 疗

10、 糖尿病治疗 的五驾马车 糖尿病健康教育 饮食(ynsh)治疗 体育锻炼 自我监测血糖 药物治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则第二十九页，共六十九页。 一般治疗 饮食(ynsh)治疗1. 制定总热量:2. 饮食分配3. 富含纤维的食物 体育锻炼 (四)糖尿病药物(yow)治疗第三十页，共六十九页。那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2磺脲类（SU） 作用(zuyng)机理 第三十一页，共六十九页。 经饮食和运动治疗，血糖(xutng)仍高的2型DM； 2型DM，每日Ins20-

11、30u 对Ins抗药性、不敏感，可加 用 主要(zhyo)适应症第三十二页，共六十九页。 1型 2型合并严重感染、酮症酸 中毒、高渗昏迷(hnm)、进行大手术伴严重肝、肾功能不全。 合并妊娠禁忌症第三十三页，共六十九页。磺脲类的主要(zhyo)特点及应用 名称 片剂量 剂量范围 服药次数 作用时间 肾脏排泄 （mg) (mg/d) （次/天） （h) (%)第一代甲苯磺丁脲 500 5003000 23 612 氯蟥丙脲 250 100500 1 60第二代格列本脲 2.55 1.2520 12 1624 50格列吡嗪 5 2.530 12 1224 89格列齐特 80 40240 12 12

12、24 80格列波脲 25 12.5100 12 1224 70格列喹酮 30 30180 12 5格列美脲 1 18 1 1020 60第三十四页，共六十九页。 低血糖反应(fnyng) 胃肠道反应 造血系统 (4) 皮肤过敏 副作用第三十五页，共六十九页。非磺脲类 瑞格列奈的结合(jih)位点去极化 Ca+K+K+关闭 ATPADP瑞格列奈结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 磺脲类降糖药物Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47第三十六页，共六十九页。瑞格列奈药代动力学 服药(f yo)后时间(分钟)0100200瑞格列奈浓度 (mg/l)252015105030040

13、0起效时间(shjin)：030分钟达峰时间：1小时半衰期： 1小时92% 经粪胆途径(tjng)排出，小于8经肾脏排出第三十七页，共六十九页。推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻(jk)服用0.5 mg a.c.新患者(hunzh)或HbA1c8%最大剂量(jling): 4mg/次,16mg/日1.0 mg a.c.以往曾使用口服降糖药或HbA1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈剂量及用法第三十八页，共六十九页。瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易(rngy)纠正第三十九页，共六十九页。双胍类 作用(zuyng)机制减少胰岛素分泌(fnm)负担减

14、少肝糖(n tn)输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994第四十页，共六十九页。 适应症 副作用 禁忌症 药物(yow) 二甲双胍 降糖灵 第四十一页，共六十九页。葡萄糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用(zuyng)机理 双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列波糖-第四十二页，共六十

15、九页。药物: 拜糖平、卡博平适应症: 2型糖尿病,尤其是餐后血 糖增高(znggo)者.副作用: 胃肠道反应禁忌症: 胃肠功能障碍者, 如消化不良、 结肠炎、慢性腹泻等.第四十三页，共六十九页。噻唑(sizu)烷二酮类罗格列酮吡格列酮第四十四页，共六十九页。噻唑烷二酮类的作用(zuyng)机制 高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物(u yn hu w)酶增殖体激活受体 ) 促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位第四十五页，共六十九页。TZD的常用(c

16、hn yn)剂量 药物常用(chn yn)剂量罗格列酮 4-8 mg (1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天） Rosiglitazone package insert第四十六页，共六十九页。TZD的代谢(dixi)与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄(pixi)占64经粪胆途径排泄23第四十七页，共六十九页。噻唑(sizu)烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留可增加心脏负荷2级以上心功能不全患者禁忌使用(shyng)可引起贫血和红细胞减少治疗(zhlio)时需监测肝功能第四十八页，共六十九页。胰岛素治疗(zhlio

17、) （一）、适应症 1 2 3 4 5 6 7 第四十九页，共六十九页。（二）、剂型(jxng)作 用 类 型途 径皮 下 作 用 时 间（h） 开始 高峰 持续 速效 （短、普通） ih&iv0.5 2-4 6-8 中效 （低精蛋白锌Ins） ih1-3 6-12 18-26 长效 （鱼精蛋白锌Ins） 重组人胰岛素 （R、30R、50R、N） IhIh3-8 0.514-242-4 28-3618-26 第五十页，共六十九页。(三)、副作用低血糖过敏反应胰岛素水肿(shuzhng)视力模糊脂肪萎缩 第五十一页，共六十九页。糖尿病的治疗(zhlio)阶段 最新的观点认为2型糖尿病的治疗(zh

18、lio)阶段可分为5个阶段 胰岛素治疗 磺脲类，二甲双胍，阿卡波糖，瑞 格列奈，噻唑烷二酮与胰岛素联合用药 磺脲类，二甲双胍，阿卡波糖瑞格列奈， 噻唑烷二酮联合用药 磺脲类，二甲双胍，阿卡波糖，瑞格列奈， 噻唑烷二酮单独治疗基础教育：教育，控制饮食，有氧锻炼，减肥第五十二页，共六十九页。 糖尿病控制目标 理想 尚可 差血浆葡萄糖 mmol/l 空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 7.0 10.0GHbA1c % 6.5 6.57.5 7.5血压 mmHg 130/80 140/90 140/90体重指数 kg/m2 男 25 27 27 （BMI） 女 24 26 26总

19、胆固醇 mmol/l 4.5 4.5 6.0HDL-C mmol/l 1.1 1.10.9 0.9甘油三酯 mmol/l 1.5 2.2 2.2LDL-C mmol/l 3.0 2.54.4 4.0第五十三页，共六十九页。糖尿病合并(hbng)妊娠的治疗 控制(kngzh)饮食 胰岛素治疗（短、中效）不用口服降糖药第五十四页，共六十九页。糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis 第五十五页，共六十九页。概述(i sh) DKA，是DM的急性并发症，也是内科急症之一。当代谢(dixi)紊乱加重脂肪动员、分解，有效胰岛素不足，脂肪酸 氧化乙酰乙酸 ，羟丁酸和丙酮，血酮（酮血症）

20、，尿酮（+）（酮症）代谢性酸中毒，（糖尿病酮症酸中毒）昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。第五十六页，共六十九页。诱因(yuyn) 1型有发生DKA的自发性倾向2型常常因感染、胰岛素治疗中断(zhngdun)或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等 第五十七页，共六十九页。实验室检查(jinch) 尿糖 +， 尿酮 强阳性 血糖(xutng)，多数16.733.3mmol/l, 可达55.5 血酮体，多4.8mmol/l(50mg/dl) 酸中毒:PH7.35 ,CO2-CP在13.518mmol/l PH7.0 CO2-CP 9.0mmol/l， 血Na, Cl_, 血K，N，or。 第五十

21、八页，共六十九页。诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun) 诊断要点： 病史：多见于I型糖尿病及2型糖尿病患者 在一定诱因作用下可发生 临床表现 ：三多一少症状加重；食欲减退、恶心、呕吐；头疼 体征 ：出现严重失水，皮肤弹性差，脉细速，血压下降，呼吸(hx)深快，呼气中有烂苹果味（丙酮），嗜睡以至昏迷 实验室检查 ：尿糖+；尿酮强阳性；血糖升高；血酮体升高；酸中毒第五十九页，共六十九页。糖尿病并发(bngf)昏迷的鉴别 酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷病史青、病史病史老年，无病史起病及症状缓，消化道 症状急，交感兴奋慢，CNS症状体征：皮肤呼吸血压失水、干燥深快潮湿正常正常失水深快化验:

22、尿糖尿酮血糖pHCO2-CP+ + + + + +16.733.3降低降低- or +-33.3正常或降低正常或降低血浆渗透压正常或稍高正常显著升高, 350第六十页，共六十九页。糖尿病非酮症高渗性昏迷(hnm)诊断要点 多见于老年人，常无DM史，常有感染、呕吐、腹泻史进行性意识障碍，局限性癫痫样抽搐(chuch)或震颤血糖，33.366.6mmol/L血Na,or正常，尿糖(+), 尿酮（-）or(+)，Co2-cp 正常或轻度血浆渗透压,320 360 mmol/l,常350mmol/l第六十一页，共六十九页。治疗(zhlio) 补液首要，关键措施之一 补液量与速度与病情，心肺功能尿量而定

23、。 开始(kish)时补液速度应较 快，在2小时内输入10002000ml。从第2至第6小时约输入10002000ml。第1个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml补生理盐水，先快后慢，当血糖13.9mmol/l，改用5%GS或5%GNS胰岛素对抗 对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。不能主动饮水者，可由胃管输液。 第六十二页，共六十九页。小剂量胰岛素：46u/h, or0.1u/kgh 剂型：速效胰岛素途径(tjng)：iv 血糖以每小时下降3.96.1（70110mg/dl）为宜 每小时查血糖,K、Na、尿酮，当尿

24、酮转阴，血糖下降，病情好转，能进食时，可改ih平时治疗 胰岛素治疗(zhlio) 第六十三页，共六十九页。纠正(jizhng)水电介质紊乱 重点注意：K+、Na+、CI-，其次Mg+、Ca+ 第六十四页，共六十九页。补碱 补碱不需太积极 当PH7.1 ，血HCO35mmol/l(Co2-cp 4.5-6.7mmol/l)开始补当PH7.1，HCO310mmol/l(CO2-CP 11.2-13.5mmol/l)，无明显(mngxin)酸中毒深大呼吸时，可不予补碱第六十五页，共六十九页。处理诱发病及并发症 防治感染、休克、心衰、心律(xn l)紊乱、肾功衰、脑水肿等 第六十六页，共六十九页。代谢(dixi)综合征WHO工作定义（1999年） 1.葡萄糖调节受损或糖尿病2.胰岛素抵抗（由高胰岛素葡萄糖钳夹技术测定的葡萄糖 利用率低于下位1/4位点） 还包括以下2个或以上的表现：3.血压 140/90mmHg4.甘油三酯（TG） 1.7mmol/L（150mg/dl）和（或）高密