烧伤患者的输血操作规程

1、烧伤患者的输血操作规程 由热力引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热金属、热液、热蒸汽、化学物质、放射物质等，电损伤也属于烧伤范畴。根据烧伤的病理生理特点和临床表现，一般分为休克期、感染期和恢复期。烧伤的严重程度与烧伤面积、烧伤深浅程度呈正比。在烧伤后的病程发展过程中，烧伤患者常表现有贫血、血容量不足、凝血功能异常等。如未及时输血、输液或输注不足，致机体长时间缺血、缺氧，是造成烧伤患者早期脏器损害的主要原因。在切削痂、植皮手术中的失血也会造成烧伤患者失血性贫血、并发感染后贫血、凝血功能异常等。烧伤后不同阶段，根据病情及时输注红细胞等成分血成为治疗烧伤的关键和主要手段之一。 一、烧伤后的贫血 贫血是

2、严重烧伤后常见的并发症，烧伤后的贫血可持续到伤后恢复期，其发生可能与烧伤过程中溶血、出血、骨髓造血功能抑制、药物副作用及烧伤患者营养不良和肝、肾功能障碍等因素有关。红细胞的破坏和生成减少是烧伤后贫血的主要原因。在烧伤后不同阶段，引起贫血的原因各不相同。 （一）休克期贫血 烧伤后休克期红细胞的破坏，一般认为是由于热力直接损伤红细胞和在烧伤区域组织的毛细血管发生血栓，红细胞淤滞破坏的结果。高温可直接造成红细胞形成血泥或凝固坏死，温度65时，红细胞立即溶血。烧伤后24-48小时所发生的红细胞破坏，则是由于有些红细胞受到热力损伤后，虽未立即发生破坏，但终因受损红细胞变形能力降低，脆性增高，在通过肝、脾

3、微血管时易于破裂或被单核一吞噬细胞系统摄取清除。红细胞在温度50时的损伤表现为表面出现球形突起，甚至整个红细胞变成球状，球形红细胞通过毛细血管特别困难，以致被分解破坏。体外实验提示红细胞的热力阈值是50，40-50的热力可使红细胞膜抗氧化能力降低、三磷酸腺苷（ATP)含量减少、细胞内K+丢失等，是临床上出现迟发性溶血和血红蛋白尿的原因。烧伤后红细胞的变化还与休克期体液中某些物质的持续作用有关，已证明血清抗体、儿茶酚胺、前列腺素等均能增加红细胞膜硬度。 （二）感染期贫血 烧伤后感染期发生的红细胞破坏不是热力直接作用的结果，而与此时伴有的创面感染和骨髓造血抑制有关。严重感染可致红细胞破坏，可能与下

4、列因素有关：细菌毒素直接破坏红细胞； = 2 * GB3 感染使毛细血管渗血增多；严重感染后，内脏出血或发生DIC而广泛渗血，烧伤后感染还可抑制骨髓造血功能，使红细胞生成减少。同时，烧伤后组织分解、蛋白质丢失、能量消耗增加，如并发感染，消耗更大，机体及创面修复时也需大量营养物质，容易发生营养不良使造血原料缺乏，更加使红细胞生成减少。 （三）恢复期贫血 烧伤后恢复期并发贫血的患者往往在休克期和感染期已发生贫血，且已经过多次反复输血，其贫血原因包括：创面感染、出血、渗液及营养不良；长期大量输血造成自身造血功能的抑制； = 3 * GB3 少数药物如磺胺类等造成骨髓造血功能的抑制。 （四）血红蛋白变

5、化 烧伤后患者Hb有一定变化规律。烧伤后第1天显著增高，是由于液体的大量渗出致血液浓缩所致；烧伤后第3天显著下降，是由于渗出于组织间的水肿液开始回收以及液体复苏致血液稀释所致；至烧伤后第7天，Hb逐渐恢复正常。其变化与伤后急性溶血、迟发性溶血、氧自由基损伤、红系造血抑制因子的存在、烧伤治疗过程中的出血或出血性疾病、药物副作用、营养不良、肝肾功能障碍、大量输注血浆等有关。烧伤后的贫血，特别是早期贫血，不能单凭Hb来诊断，因为血液有浓缩或稀释，且血液中存在有游离Hb和功能异常的红细胞，二者均失去了携氧能力，使有效Hb下降。 二、烧伤后的失血 （ 一）失血的原因 烧伤后同样存在不同程度的失血。失血的

6、原因主要包括：烧伤伤口的出血；更换衣物敷料时的出血；血流通过烧伤组织和烧痂时的出血；吸人性蒸汽损伤时，胃肠道的出血；严重烧伤引起的消化道黏膜糜烂和应激性溃疡也可发生出血，甚至大出血；烧伤后需要手术的患者，在切痂或削痂时也可能会有大量出血。 （二）失血置的估算 烧伤后进行手术的患者，需要及时估算术中失血量，补充足量的红细胞，纠正贫血，以利植皮的存活。准确判断术中的失血量对指导输血具有重要意义。由于手术方式、切痂深度、烧伤后手术时间、止血带使用情况、手术熟练程度以及个体差异和术中血管舒缩变化等影响，单凭Hb难以精确估算失血量。目前估算失血量的方法包括： 1.削痂面积估算法 每削痴或取皮1%的体表面

7、积的失血量约为100-200ml，此法虽然简单，但偏差较大。 2. Hb浓度估算法 术后l-2天血容量相对恒定，此时的Hb可较为客观地用来估算手术失血量。术前24小时和术后48小时分别测定患者的Hb浓度，按Budny公式计算：失血量(ml)=血容量(术前Hb-术后Hb)/术前Hb+术中及术后48小时内的输血量(血容量按Nadler公式计算：男性75ml/kg、女性66ml/kg、儿童80 ml/kg )。 三、成分输血 输血伴随着大面积烧伤治疗的全过程，是大面积烧伤患者抢救成功的关键之一。但输血存在免疫抑制的风险，可导致感染增多，而感染是烧伤最严重的并发症。越来越多对输血风险的关注，导致了对烧

8、伤患者输血更加保守的态度。若无其他创伤，烧伤的早期治疗很少应用血液制品。围手术期输血也不以完全补充失血量为目的，而是要确保患者手术安全和手术效果。目前推荐输血只应用在Hct低于0. 25的患者，以及Hct低于0 .30的危重或合并心血管疾病的患者。 对烧伤患者主张输成分血，而不主张输全血。原因是：输入大量全血，特别是输人了储存时间较长的保存血，其不稳定的凝血因子已丧失活性；保存液中的抗凝剂在体内积聚，大量输入必将造成机体凝血功能异常；大面积烧伤伴随全身感染时，细菌及毒素的毒性作用使血小板生成减少而破坏加速，大剂量抗生素特别是第3代头孢菌素的应用，抑制肠道正带菌群产生VK，造成凝血因子生成障碍，

9、故应当补充血小板和FFP等血液成分；成分血具有浓度与纯度高、疗效好的优点，可以最大限度地降低输血不良反应及输血后疾病的传播，节约血源。 （一）新鲜冰冻血浆 烧伤后由于组织中释放出的作用于血管的物质使毛细血管通透性增加，导致血管内大量的血浆样液体很快渗入组织间隙或渗出剖面，形成以血浆丧失为主的低血容量性休克，烧伤面积5%即可发生。烧伤24小时后毛细血管的完整性已经恢复，此时复苏液应包含胶体液。临床上传统选择血浆、白蛋白等作为胶体液进行复苏。但有人认为FFP不宜用作容量扩张剂治疗低血容量，因为：输血浆反应较多，特别是荨麻疹或过敏反应；某些血浆蛋白可以致敏患者产生相应的抗体；对老、幼、衰弱和心功能不

10、全的患者有引起循环超负荷的危险；晶体液和腔体液来代替血浆补充血容量，可达到相同效果，而且成本低、安全性好；血浆是一种有限而宝贵的生物资源。液体复苏时输入的大量晶体液使患者体内凝血因子稀释，此时可用FFP补充凝血因子。在临床上，稀释性血小板减少是大量输血输液出现凝血功能功能异常的常见原因，此类患者在输注血小板后仍存在凝血功能异常时,可应用FFP,输注量应限制在8-10mlkg。 (二)白蛋白 烧伤后患者血清白蛋白水平常低于正常，原因是烧伤早期肝脏白蛋白合成显著下降，可能与烧伤后能量代谢升高和能量蛋白质供给不足有关，且烧伤创面大量渗出富含蛋白的液体，有学者主张在烧伤头24小时，只输注晶体液，理由是

11、这时通过损伤的毛细血管壁渗漏大量蛋白，如输注蛋白液，也将流失，使得白蛋白疗法无效。24小时后毛细血管通透性恢复正常，可以输白蛋白补充胶体，选用浓度为20%-25%的白蛋白，可以明显的降低血浆用量。 （三）红细胞 通常在烧伤后第一个24小时内不使用红细胞，原因是丢失的血浆导致了血液浓缩和血液黏滞度增加。早期输血的目的是替换破坏的红细胞，提高组织供氧量。火焰烧伤常比烫伤面积更大、深度更深，也更容易引起贫血，应及时输注红细胞以利于改善贫血和减轻缺氧状态。切痂皮肤移植过程中引起的失血，均可通过输注悬浮红细胞来纠正。在烧伤后并发化脓性感染、脓毒血症时，在细菌作用下骨髓被抑制，Hb合成减慢，红细胞破坏加速

12、，造成贫血，应及时输注悬浮红细胞。 （四）血小板 伤后1周内血小板计数明显减少，其减少的程度往往与烧伤的严重程度成正比，血小板计数减少的原因主要是血小板在损伤局部的消耗和体内的异常分布。在损伤的局部小血管内，血小板聚集与黏附，形成微血栓，消耗了大量血小板。一般来说，血小板计数 20109/L，出血将危及患者生命时，是血小板输注的指征。若出血时间正常，又无明出血征象，即使血小板计数低，也未必需要预防性输注。大面积烧伤患者血小板输注通常用于下列情况：大面积烧伤合并严重感染，血小板计数20109/L；血小板计数50109/L，伴出血或需切痴、削痂等大手术；当烧伤后并发DIC时，如果血小板计数5010

13、9/L，应在抗凝的基础上输足够的血小板。成人一般每次至少输单采血小板1个治疗量或浓缩血小板10单位，严重出血可每日或隔日1次，同时应考虑输注FFP。 （五）冷沉淀 冷沉淀能在细胞表而形成坚固的网状结构，具有促进创伤组织的修复、愈合、肉芽再生维持正常渗透压和减少炎症反应等多种生物学功能。烧伤患者局部外用富含纤维结合蛋白的冷沉淀处理创面，能很快控制炎症，促进新皮移行生长，减轻或不留瘢痕，具有治愈时间短、恢复快等优点。手术患者若大量输血或有出血倾向时，可用冷沉淀10-20U次，连输2-3天，也可根据需要同时补充血小板和凝血酶。烧伤后并发DIC时，由于病情发展迅速，在实施其他抢救措施的同时，配合输注冷

14、沉淀可有效阻止DIC的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能。 （六）免疫球蛋白 在烧伤治疗过程中，感染始终是严重的威胁。低免疫球蛋白是导致烧伤患者感染的主要因素之一。应用免疫球蛋白对提高烧伤患者机体抵抗力、减轻感染有一定的效果。目前临床上使用大剂量静脉注射人免疫球蛋白辅助治疗烧伤感染，取得了一定的疗效。 四、减少烧伤患者输血的策略 （一）晶体液与胶体液的合理应用 烧伤所需的液体目前多主张给予替代液，如平衡盐溶液、乳酸钠林格液等。虽然血浆、白蛋白也用于烧伤患者的液体复苏，但它们与晶体液相比并无确切证据显示能改善病情发展或减轻水肿形成。另外，人工胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全、经济，也无引起

15、感染和免疫并发症的危险（二）减少术中失血 预防失血可直接减少输血量。目前，减少烧伤手术失血的方法主要有以下四种： 1局部止血药的使用 创面局部使用含肾上腺素或凝血酶的湿纱布外敷，这是一种广泛应用于各种创面渗血的方法，此法简单易行，止血效果良好，但持续时间有限，需反复追加用量。 2使用止血带 在四肢切削痂术中普遍应用，能有效控制刨面出血。 3痂下注射肿胀技术 通过在切削痂区寝润注射稀释的肾上腺素生理盐水溶液，使组织肿胀，形成一种平滑、坚实的结构（肿胀技术），通过压迫和收缩血管的双重作用，使出血明显减少。与止血带法比较，肿胀技术的最大优点是止血不受时间和部位限制，尤其适用于而颈部、躯干等不能使用止血带的部位，而且平滑、坚实的组织表面更有利于切削痴及取皮操作，使切削痂更