第节 中风课件

1、中 风 病延大中医学院 临床教研室1 .了解中风的主症特点、预防调护， 以及研究进展。2.熟悉中风的病因病机及诊断要点。3.掌握中风的辨证要点，治疗原则。4.掌握中风的分证论治。 教学要求中风 是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言语不利为主症的一种疾病。此病多发于中年以上，好发于冬春季节，是临床上常见的一种危重病。概念主症：神昏、半身不遂、 口舌歪斜、 言语謇涩或不语、 偏身麻木。 兼症：头痛、呕吐、 烦躁、抽搐、痰多、 呃逆、二便失禁或 不通。 【证候特征】 昏、瘫、喎、謇、麻1.内经对中风的病因和临床表现论述 昏迷期：仆击、大厥、薄厥。 半身不遂期：偏枯、偏风、痱风。素问调经论“

2、血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”源流.张仲景金匮要略中风历节病脉证并治 首创中风的病名及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”.“唐宋”年代是对病因重新认识的分水岭唐宋以前：认为“正虚邪中” 以外风立论。唐宋以后：以“内风”立论。金元：刘河间：“心火暴甚” 李东垣：“正气自虚” 朱丹溪：“湿痰生热” 王 履：“真中风”、“类中风”范围 急性 脑血管病缺血类出血类 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血 病因1 内伤积损素体阴亏血虚阳盛火旺，风火易炽年老体衰肝肾阴虚，复因将息失宜2

3、 劳欲过度烦劳过度耗气伤阴，易使阳气暴张， 纵欲过度，房劳不节引动心火中医黄帝内经中“烦劳则张”与“劳则气耗”的关系如何？ “烦劳则张”和“劳则气耗”说的是两种不同的气病病理。 “劳则气耗”是归于气虚类的，说劳逸失度会导致气虚，具体是内经的内容，在素问举痛论里 说“百病生于气” “烦劳则张”是说阳气在过与烦劳的情况下会出现张而不收。所谓张就是往外，尤其晚上阳气应该内收，应该回归本位。可是，一烦劳阳气就不能归位，不归位就会怎样呢？就会慢慢地耗散。”这样日积月累下来，则“劳则气耗”了。 病机 （一）病位在心脑，与肝肾密切相关。 （二）病理性质属于本虚标实证。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰

4、、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。 （三）基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。轻者中经络，重者入脏腑。病机（五）恢复期因气血失调，血脉不畅而后遗经络形证。诊查要点一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查 一、诊断依据（一）具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。（二）多急性起病，好发于40岁以上年龄。（三）发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。（四）常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调，饮食不当或劳累等诱因。二、病证鉴别 （一）与口僻鉴别：僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，需与中风相鉴别。

5、但口僻之口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。 （一）中风（中经络）与口僻的鉴别 中枢性面瘫 周围性面瘫周围性面瘫周围性面瘫周围性面瘫 痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证， 病发时可伴高热、 神昏，但无口舌 歪斜及肢体偏瘫。（三）与痉证鉴别（四）与痿证鉴别痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。

6、（五）与痫证鉴别痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼斜等症，亦与痫证不同。病名主要证候特征基本病机中风病突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，口舌歪斜，偏身麻木气血逆乱，直冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外 口僻口眼歪斜，多伴有耳后疼痛正虚邪中，经络痹阻痫病发作性神昏、肢体

7、抽搐脏腑失调，肝风内动厥证突然神昏，四肢逆冷，移时苏醒，醒后无半身不遂等症气机逆乱，阴阳失调痉病四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张邪壅经络，伤津耗液，筋脉挛急痿病肢体痿软无力，肌肉萎缩筋脉失于濡养，弛缓不收三、相关检查 中风与西医急性脑血管病相近，临床可作脑脊液、眼底及CT、磁共振（MRI）等检查。 正常眼底 视神经乳头水肿【辩证论治】 一、辨证要点 、分期辨证： （）急性期： 中经络发病后至周； 中脏腑最长不超过个月。 （）恢复期：发病后周或 个月至半年。 （）后遗症期：半年以上。 急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。 恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾

8、阴虚证。亦可见 虚实夹杂证。 2. 察神观察神志观察瞳仁 神清辨中经络，病位浅，病情轻度。 神昧辨中腑， 病位较深，病情中度。 神昏辨中脏，病位深，病情重度。 3、辨顺逆中经络 中脏腑 逆顺4、辨闭脱： 闭证：牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。 昏、瘫、痉（噤）、闭。脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。 闭证 脱证 愦、瘫、软、开、遗5.明辨病性应根据病人的症状、舌象、脉象，辨明虚实寒热。如半身不遂者，肢体强痉拘急多为实，松懈瘫软则为虚。舌红苔黄腻属痰热，舌红无苔则属邪热伤阴。面红目赤，为邪热炽盛，畏寒肢冷，为阳气虚衰。二、治疗原则急性期：治标祛

9、邪中经络：平肝熄风,清热涤痰,活血通络、 通腑泻热。中脏腑：闭证 醒神开窍，涤痰、熄风、通腑。 脱证 扶正固脱、救阴回阳。恢复期、后遗症期：扶正祛邪 益气活血， 滋养肝肾，育阴熄风。 1、风痰入络主症：半身不遂，口舌歪斜，语言不利，偏身麻木，头晕目眩，舌淡暗，苔薄白，脉弦滑。治法：化痰熄风通络方药：化痰通络汤( 法半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、酒大黄。)三、分证论治（一）中经络2、凤阳上扰主症：半身不遂，口舌歪斜，语言不利，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，便秘，舌红或红绛,苔薄黄，脉弦有力。 (中经络四大主症 肝火症脉) 治法：平肝泻火通络。方药：天麻钩

10、藤饮。 加减法：头痛甚加菊花、羚羊角；血压高重用牛膝30g，加川杜仲；心烦易怒加丹皮、白芍；大便秘结加生大黄。 3、阴虚风动 主症：四大主症肝肾阴虚症脉 (头晕头痛、耳鸣目眩、腰酸腿软) 治法：滋养肝肾，潜阳熄风 方药：镇肝熄风汤医学衷中参西录 （ 生龙骨、生牡蛎、代赭石、怀牛膝、龟版、 白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈 、甘草 ） 1、痰热腑实主症：半身不遂,口舌歪斜,语言不利,偏身麻木，眩晕头痛，大便秘结，舌红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。 (中经络四大主症腑实症脉便秘、苔黄、脉弦滑) 治法：化痰通腑。方药：星蒌承气汤。 加减法：年老体弱津亏加生地、麦冬、玄参。若大便多日未解，痰热积滞较

11、甚出现头痛、躁扰不宁，用天竺黄或竹沥水以清心涤痰。 （二）中脏腑2、痰火瘀闭 阳闭：五大主症闭证共证 痰热症（鼻鼾痰鸣，项背身热，烦躁，便秘） 治法：清热涤痰，醒神开窍、 方药： 安宫牛黄丸 羚角钩藤汤通俗伤寒论 （ 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、 白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。）3、痰浊瘀闭证 阴闭：五大主症痰湿症（面白唇暗，静卧 不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛） 治法：燥湿化痰，醒神开窍 方药：苏合香丸 涤痰汤济生方 （ 法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、 人参、石菖蒲、 枳实、甘草、生姜。）脱证元气衰败：五大主症五脏败绝症候 治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤加味校注妇人良方 （

12、人参、熟附子、生姜、大枣。） 主症：言语謇涩或失语；兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻 （痰阻舌窍症脉）治法：祛风化痰，宣窍通络方药：解语丹医学心悟（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、僵蚕、南星、羌活、木香、甘草。）1、风痰闭阻恢复期 2、气虚络瘀主症：半身不遂，口舌歪斜，语言不利，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，自汗出，心悸，口角流涎，舌淡暗，苔薄白，脉弦细或沉细。(四大主症气虚血瘀症脉) 治法：益气活血，化瘀通络。方药：补阳还五汤。加减法：方中黄芪须重用60g120g，黄芪量大有降压作用，量少于30g有升压作用；因黄芪有益气升阳作用，故急性期应慎用。气虚甚加党参或太子参，言语不利者，加远志、石

13、菖蒲。肢体瘫软无力，加川杜仲、川断、五爪龙。肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己。小便失禁加桑螵蛸、益智仁。血瘀重加丹参、水蛭、鸡血藤。 3肝肾亏虚证半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。治法：滋养肝肾。代表方：左归丸合地黄饮子加减。 常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。 转归和预后 预防与调摄 重视先兆症状的观察和治疗，预防中风病的发生。 急性期病人宜卧床休息，并密切观察病情变化，注意神志、 瞳孔、呼吸、脉搏的情况。 保持呼吸道通畅，勤给病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮 肤及 泌尿系感染。 出现高热、呃逆、呕血、抽搐等变证

14、时要及时对症治疗。 病人神志转清或病情稳定后，即尽早进行言语及肢体功能的康复 训练，可配合针灸、推拿等中医传统方法，以循序渐进为原则。 其他疗法1. 中脏腑闭证可用醒脑静注射液20mL加入5葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日12次。 2. 脱证急用丽参注射液10mL20mL静脉推注，再用生脉注射液或参附注射液40mL加入5的葡萄糖溶液250mL中静脉滴。 3. 吐血者用：紫地宁血散2支或冰冻紫地合剂50mL灌服或从胃管注入；云南白药0.5g1g，每日3次，或用生大黄粉3g6g，每日3次，冲服或从胃管注入。 4. 中风急性期不论中经络或中脏腑均可用清开灵注射液40mL加入5葡萄糖溶液 250

15、mL中静脉滴注，每日12次。 【现代研究进展】 对中风病因病机的研究。 全国中风病科研协作组通过对大量临床资料的分析，认为中风病是在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而产生的。辨证论治的研究1986年中国中医药学会内科学会制订了 中风病中医诊断、疗效评定标准 1993年在全国急症脑病协作组第二次会议上讨论通过中风病辨证诊断标准 ，从而使中风病辨证诊断向客观化、定量化方向又迈进了一步 。治疗研究化痰通络汤为经验方主要组成：半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄。此大黄用量宜轻，以涤除痰热积滞为目的，不可过量。临证加减：瘀

16、血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍；舌苔黄腻，烦躁不宁有热象者，加黄芩、山栀；头晕、头痛，加菊花、夏枯草；痰瘀阻络，易从阳化热，故用药不宜过于温燥，以免助阳生热。 星蒌承气汤为经验方主要组成：生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星。临证加减：热象明显者，加黄芩、山栀；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。若大便多日不解，出现躁扰不宁，神识恍惚者，此为浊气不降，上蒙清窍而为中腑证。一般认为，中风急性期出现腑气不通征象时，即可运用化痰通腑法。舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘为本证的三大特征，也是使用化痰通腑法的临床指征。正确运用本法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键。其主要作用为：一可通畅腑气，祛瘀通络

17、，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复；二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而定，一般以1015克为宜，以大便通泻为度，不宜过量，防止耗伤正气。一般腑气通后，即改用清热化痰等法。 补阳还五汤 主要组成：黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙。临证加减：气虚明显者，加党参、太子参；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草；肢体麻木，加木瓜、伸筋草；下肢瘫软无力，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝；小便失禁加桑螵蛸、益智仁；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。急性期若见气虚血瘀证，多主张黄芪不宜重

18、用，以免助热生火，加重病情。 预防与康复的研究1993年11月国家中医药管理局急症脑病协作组又讨论通过了中风先兆证诊断与疗效评定标准，明确了中风先兆证的诊断标准、疗效评定标准及防治措施等。说明中风病的预防将是今后中风病临床、科研的重点之一。由于中风病致残率高，康复治疗具有重要意义，临床上要有大康复的概念。目前，虽有一些有效的康复方法，但尚无大宗病例的观察报告，未选出最佳康复治疗方案。中风急性期如何使用通腑逐瘀法？中风急性期，患者若出现阳热之象，如舌苔黄腻、脉弦滑、便秘等。尤其属出血性中风，出血已止，但大便数日不解，出现躁扰不宁，时清时寐，谵妄者，多为浊气不降，气血上逆，上犯于脑。实践证明，针对

19、本证腑气不通，适时运用通腑逐瘀法是提高疗效的重要措施，如用桃核承气汤等，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症进一步好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪下泻，不得上扰神明，气血逆乱得以纠正,可达防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴竭于内，阳脱于外。治疗中风如何合理运用化瘀通络法？瘀血阻络是中风最常见的病理因素之一，化瘀通络法亦为治疗中风的常用治法。根据不同的病情和阶段，合理选用化瘀通络药物，对于提高临床疗效具有重要影响。常用的化瘀通络药物有丹参、赤芍、当归、鸡血藤、川芎、郁金、姜黄等，这些药物药性比较平和，应用广泛；瘀血较重，或兼风窜脉络者，可选用桃仁、红花、川牛膝、地龙、蜈蚣

20、、全蝎、地鳖虫、穿山甲等破血逐瘀、搜风通络之品；瘀血阻络，血虚生风者，宜用当归、制首乌、白芍、鸡血藤等补血之品；痰瘀互结者，宜化痰通络，可选胆南星、天竺黄、竹沥、竹茹等；瘀血内停，兼大便不通或不畅者，宜选大黄、桃仁、川牛膝等；瘀血兼气虚者，加用黄芪等益气。一般认为，缺血性中风急性期在发病后即应使用本法，运用越早，疗效越好，恢复期则与扶正配合，可使用活血破血、搜风通络之品；出血性中风急性期若出血未止，病情尚未稳定，一般不用或慎用活血化瘀法，恢复期应结合辨证使用。由于中风的病机复杂，病理因素多，在应用活血化瘀法时，要根据病情需要，合理选择活血化瘀方药，并与其它治法配合，方能收到良效。中医学对中风发

21、病因素的认识 中医学对中风的发病因素有着独特的见解，而且与当今医学对中风的认识有吻合之处，在古代医籍中己有很多记载，举例如下：( l ) 年龄早在金元时期，中医学就认识到中风发病与年龄有关，中年以上容易得病，以老年人为多见。如李东垣说：“凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾”（医学发明）。明张景岳认为：“此病多在四旬以外，以其正渐伤渐败而至此。”杂病源流犀烛亦云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也。”到民国时期，挥铁樵在药庵医学丛书第六辑中指出：“成人中风多在五十以后，五十以前甚少”。（2） 体形肥胖肥胖之人多气虚痰湿，气虚影响血液运行，同时体内有痰湿也能造成气血运行不畅，从而使气血

22、功能失调而导致中风。素问通评虚实论说“仆击、偏枯，肥贵人则膏粱之疾也”。医彻分析说“中风肥人多见之，而瘦者间有，然肥人多气虚，气虚则生痰，苟根本不实，犹树之扶疏而中空，则易于倒仆矣”。( 3 ) 嗜食肥甘、辛辣及过量饮酒太平圣惠方中就有“饮食不节，酒色过度，忽中此风，言语警涩，半身不遂”的论述。平素过食肥甘厚味，过量饮酒，不仅可以损伤脾胃，聚湿生痰，内生痰热而导致人体阴阳气血失调，且饱食酗酒，又能生热化火，助阳动风，是引发中风最常见的诱因。（4） 情志过激明素问生气通天论指出“大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”；诸病源候论则提出中风与忧愁有关，乃“愁思所致，忧虑所为”。此外，“或因喜怒，或因

23、忧思，或因惊恐”等各种情志失调均可致“真气先虚，荣卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入”（重订严氏济生方），而引起中风。传统中医学认为怒喜思悲恐太过，不仅作为长期的恶性刺激可以影响人体的阴阳平衡，使气血失调，导致卒中。而且，“暴怒”、“暴郁”、“暴喜”又是引发中风的中药诱因，应当重视。（5） 劳累过度劳累是导致中风的又一中药因素。其中，房芳作为常见的病因是很为传统中医学重视的，清代石室密录提出：“平日不慎女色，精亏以致气衰，又加起居不慎，故一时卒中”。同时，体力和脑力劳动过度，“劳则气耗”使气虚而血行不畅，而“阳气者，烦劳则张”（素问生气通天论），人在过度劳累的情况下，身之阳气易动易升，发生气血逆上

24、的症候，所以过度劳累也是诱发中风的一个重要因素。（6）自然条件冬末春初多见。针灸正宗提出：“是病，在腊底春头最易催致，古人所谓虹藏不见，鹊鸡不鸣，而冬至阳生，春气将临，更易扰动内风，故虽四时俱有此病，而冬至后尤数见不鲜”。西北与东南不同。朱丹溪曾指出“地有南北之殊，不可一途而论。西北二方亦有真为风所中者，但极少尔。东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。明医林绳墨说“西北之所中者，多因风土太厚，所食，助热生风，动火生痰而然也。东南之所中者，亦因湿土生痰，痰生热，热生风也”。现代医家们已更明确地认识到“气压、温度的异常，以及其他灾害性天气，都能促使中老年人引发本病”（脑血管病）。（7） 宿疾

25、眩晕、麻木等症是中风最常见的先兆表现。经常出现眩晕者，要小心发生中风。有关消渴病引起中风的记载，见于明王肯堂证治准绳消痒：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废，如风疾然”。清医偏也有类似记载。 心悸、心痛：中医学也认识到心悸、心痛等也有发生中风的危险，对于这些宿疾，要及时治疗，才能预防中风的发生。除了以上因素之外，近代医家也认识到一些生活习惯，如吸烟、大便用力、热浴等都可能诱发中风。1. 中风病的发生与哪些脏腑功能失常有关？ A. 肝脾肾B. 心肝脾C. 心肝脾肾D. 心肝肾E. 肝胆脾2. 中风病的病位主要在 A. 心B. 肝C. 脾D. 肾E. 脑3. 中风之中经络与中脏腑的辨证要点是A. 口舌歪斜B. 语言不利C. 半身不遂D. 神识昏蒙E. 肢体麻木4. 患者江某，男，55岁。某日早晨起床卒然晕倒，醒后左侧肢体麻木不仁，步履艰难，口角歪斜，流涎不止，言语謇涩，未经系统治疗。现瘫痪在床已月余，见神疲，纳呆，面色恍白，舌淡暗，脉细涩。其治法宜用 A. 辛凉开窍，清肝熄风B