临床护理工作流程纲要

1、护理工作要点流程一、病房老例工作流程（一）患者住院流程医生签发住院证护士款待（白班主班，中班、晚夜班当班责任护士款待）责任护士进行住院处置精选文档患者持门诊或急诊医师签发的住院证，按规定办理住院手续1.热情款待患者，查对住院证及患者信息，见告医保相关事项2.办理入科手续，进行入科登记3.磅体重4.通知责任护士5.建立住院病历6.通知管床或值班医生备好床单位（依照病情合理安排床位与所需物品），部署床头卡，对急诊手术或危重患者马上做好术前准备或抢救准备卫生办理，更换病员服，给有需要的患者发放便器住院见告并签字，详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、名贵物品的保留等，向

2、患者/家属作自我介绍并介绍主管医生及病区护士长四测和住院评估，认识病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识宣教通知营养室按医嘱要求订餐，备好饮用水执行医嘱，达成治疗，落实分级护理7.书写患者主要病情、办理情况，接班1/13（二）患者出院流程医师下达出院医嘱护士办理医嘱出院准备出院指导办理结账手续送患者出院终末办理精选文档护士将出院日期通知患者及其家属，协助做好出院准备1.停止长远医嘱，并注销各种执行卡2.填写出院登记本1.清退患者已记账但还没有使用的药品、检查单等，将出院带药交给患者或其家属并详细说明服用方法及注意事项2.征采患者对医疗护理等各项工作的建议依照患者的实质情况，指导患者出院

3、后在休息、饮食、用药、功能锻炼、如期复查等方面的注意事项，做好心理护理1.主班护士填写出院通知单，按要求整理病历2.嘱患者或家属持收款条至医院住院结算中心结账1.协助患者整理物品，清点医院用物2.送患者至病房大门口或电梯门口，礼貌道别1.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡2.清理床单位，做好终末消毒2/13（三）患者出门检查流程查对、办理医嘱检查前准备安全护送患者检查后办理精选文档1.主班护士查对医嘱（纸质或电子版）和检查单2.责任护士与患者/家属沟通，见告检查名称、部位、目的1.发放检查单或预约单，落实特别治疗及检查前用药2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自己准备及心理状态

4、）3.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录4.准备并查对检查前用药，特别药物作过敏试验，并记录5.检查轮椅、平车等运送工具可否吻合安全标准1.行动不便的一般患者应有人陪同2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中亲近观察病情3.按病情需要备抢救药物和抢救器材1.安全护送患者回病房，协助患者处酣畅卧位2.与责任护士交接患者病情及检查后注意事项3.书写相关记录3/13（四）患者转床流程转床前准备转床转床后办理精选文档查对转床医嘱。主班护士通知责任护士转床评估患者病情，确定可否转床和转床方式，检查转运工具可否吻合安全标准。征得患者/家属赞成，获取其配合。5.准备床单位（

5、必要时备好抢救设施及抢救药物）。安全转移患者，协助患者处酣畅体位，观察生命体征变化。主班护士更正及查对患者相关信息：包括纸质病历、电子信息、各种治疗卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等表记、病床一览表。主班护士将转床信息标示在病房日志牌上，通知医师及相关科室（如营养食堂、静脉配药中心等）责任护士完满护理记录。清理床单位。终末消毒。4/13（五）患者转科流程转科前准备完满转科手续护送患者转科转科后办理精选文档遵医嘱联系患者专转科事项。办理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡。通知住院结算中心办理转科手续（特别医保患者手续）通知所转科室准备床单位及特别用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转

6、科时间。责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项。责任护士书写必要的转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等。整理病历资料，做好登记。一般患者由指定工作人员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全，危、急、重症患者由医务人员护送转科，准备抢救用物。提示患者及家属携带好自己的用物。协助转入科室护士稳当部署患者。与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）、护理（皮肤情况、引流管道等）、物品，双方在转科交接单上签字。将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、营养食堂等）。床单位终末消毒。5/13（六）患者转院流程转院前准备护送患

7、者转院转院后办理精选文档协助医师与转入医院获取联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料。责任护士与患者/家属沟通，见告转院的程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和配合（如医保相关手续）责任护士做好必要的护理记录。协助患者/家属办理转院相关手续。必要时联系救护车护送患者转院。依照病情及患者/家属意愿护送患者至所转医院，注意转院途中安全。传生病或疑似传生病患者转院应采用有效隔断防范措施，防范疫情扩散。特别用物稳当保留并与转入医院护士交接签字，名贵物品由家属保留。协助部署患者，与所转医院护士交接患者情况并签字，办理相关交接手续。在出院登记本上等级患者转院信息。床单位终末消毒。6/13七、

8、办理医嘱流程医师下达医嘱护士确认医嘱（如治疗、办理等）打印或抄写治疗办理单治疗、办理用物准备执行治疗办理精选文档医师下达电子或纸质医嘱（医嘱本或医嘱单）发送/交给护士(主班或当班护士)如有疑问,护士向下达医嘱的医师或主治医师核实,必定确认无误电脑下达的医嘱直接打印纸质医嘱下达的医嘱抄写治疗、办理单经两人查对无误护士按治疗办理要求准备用物、查对，携至患者床旁护士与患者沟通鉴别患者身份再次查对无误，执行治疗办理签执行时间和姓名7/13精选文档八、口头遗嘱执行流程患者紧急抢救或手术过程中医师下达口头医嘱执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误准备药物时再次复述并与第二人查对无误执行保留安剖，2人查对后扔

9、掉记录口头医嘱执行情况抢救达成医师确认后补开医嘱（6小时内）执行护士签执行时间及姓名8/13精选文档九、患者身份鉴别流程医务人员到患者身边进行患者现场身份识病床上休息患者别（最少用2种或2种以上鉴别方法），以2种为例走开病房检查患者、手术患者门急诊患者1、床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息吻合2、意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息吻合；特别患者（意识阻挡、岁以下少儿、语言或听觉阻挡等），经过“腕带”鉴别、经过医师所开检查或手术单与患者沟通鉴别，上述特别患者与陪送人员沟通鉴别、经过患者手上腕带鉴别、与患者沟通鉴别，上述特别患者与陪送人员沟通鉴别、查察患者门急诊病历，经过

10、门急诊病历上相关信息鉴别9/13申请会诊推行会诊落实会诊建议精选文档（十）护搭理诊流程责任护士提出需要会诊的病例，填写护搭理诊单，报请护士长审察赞成。专科之间会诊，将会诊单送至相关科室；多科之间会诊将会诊单送至护理部。紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单。科室或护理部接到申请后，组织人员进行会诊（一般会诊24小时内达成，紧急会诊30分钟内推行）。会诊由申请科室护士长（或护理部人员）主持，简单说明会诊目的。责任护士报告病历，提出需要指导解决的问题会诊护士查察病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题。谈论：会诊者解析相关问题，提出指导建议，在护搭理诊单上记录和签字。责任

11、护士将会诊建议归纳记录于护理记录单上。责任护士依照会诊建议调整护理措施。护士长督导护理措施的落实。责任护士全面观察护理收效并记录。10/13精选文档（十一）护理投诉办理流程款待投诉办理投诉投投诉诉者者对对各处理理结结果果满不意满意热情款待投诉者耐心听取投诉内容并记录（时间应详细到分钟）安慰投诉者马上不能够解决的投诉，应与投诉者协准时间，承诺将办理建议在必然的时间内以书面或电话形式反响给投诉者及时对投诉内容进行解析总结投诉属本部门办理范围，通知被投诉科室护士长办理；不属本部门范围的，与相关部门沟通办理。投诉属护理不良事件，则按不良事件办理流程进行。护士长找当事人及知情人员认识情况。确认投诉问题，

12、解析原因，提出办理建议，积极采用拯救措施，尽量减少或除掉不良结果。与投诉者沟通，见告办理结果。护士长按护理投诉办理登记表内容，将相关情况书面上报护理部。护士长上报护理部和/或请相关部门进一步协调停理涉及瓜葛赔偿者上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制形势发展护理部如期组织解析谈论、推行整改总结反响11/13精选文档十二、护理不良事件办理流程1初步评估不良事件发生的原因、过程及结果。评估护理不良事2详细评估发生不良事件的患者及当事人当时情况3评估者对不良事件的防范和办理提出初步建议1逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门，与医师沟通2报告形式可采用口头、书面、网络等报告不良事件3报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及结果、报告人等4报告时间：严重的护理不良事件，应及时报告护理部，于13日内提交书面资料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7办理不良事件1积极采用有效措施，降低或控制损害，尽量减少或除掉不良结果2有医疗争议的事件应稳当保留相关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存3涉及瓜葛时上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科