楼建华主任-儿科护理质量指标体系的建立与应用

1、儿科护理质量指标体系的建立与应用上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心楼建华护理质量量管理包括许多多方面：健全护理理质量管管理组织织体系健全护理理规章制制度完善护理理质量标标准强化护理理团队建建设相应措施施：品管圈护理敏感感性质量量指标JCI认证 品管圈组织管理理体系：由相同、相近或或互补人人员712人组成，由中层层管理人人员训练练及引导导六十年代代在日本本发展出出来的一一种企业业管理方方法，使使小组能能通过定定期会议议，发掘掘、分析析及解决决和他们们日常工工作有关关的种种种问题，提高护护士对工工作的兴兴趣及热热忱以及及增加对对工作的的归属感感。赋予护士士自主权权、参与与权及管管理权!品管圈护

2、理敏感感性质量量指标什么是护护理敏感感性质量量指标：主要由于于护理工工作影响响病人的的结果。建立科学学有效的的护理质质量评价价体系，以客观观、全面面地反映映和促进进临床护护理质量量，体现现护理价价值。以病人为为中心，以病人人需求为为导向以循证为为基础护理界广广泛接受受的与护护理质量量密切相相关的护理特异异性通过实践践验证或或改善可跟踪的的指标护理质量量指标体体系：是护理质质量的准准绳和指指南护理敏感感性质量量指标两者的共共同点采用科学学、有效效的方法法全面、持续地地提高护理理质量两者间是是可以相相互促进进的品管圈：提高护士参与度与积极性培训护理质量管理方法持续护理质量管理护理敏感性指标：以病人

3、为中心生成临床实践指南健全的组组织管理理体系完善的质质量指标标体系国外护理理质量研研究现状状美国护理理学会（ANA）在1998年，在全全美发起起了“全全美护理理质量指指标国家家数据库库（NationalDatabaseofNursing QualityIndicator NDNQI）”研究表明明，每日日护理时时数越多多，死亡亡率越低低，住院院日越短短，并发发症越少少。国外护理理敏感性性质量指指标已发发展到包包括病人跌倒倒或坠床床、压疮疮、院内内感染、护士人人力配置置、护士士工作满满意度、儿童疼疼痛、周周围静脉脉外渗、约束的的使用等10个。儿科护理理敏感性性指标儿童医院院协会和和NDNQI合作，

4、确确立了6个敏感性性指标：急救失败败院内感染染非计划性性拔管用药错误误疼痛管理理周围静脉脉外渗国外护理理质量研研究现状状国内护理理质量研研究现状状国内护理理质量评评价体系系缺乏科科学性尚未建立立医院内内部管理理与外部部评价相相结合的的机制尚未建立立儿科护护理质量量评价体体系，指指导和改改善儿科科病人护护理质量量国内护理理质量研研究现状状不能反映映病人最最敏感的的护理改改善项目目没有使护护理质量量量化不能帮助助护理领领导者评评估护理理在高质质量病人人结果中中价值不能反映映护理人人力与护护理质量量之间的的关系对护理专专业稳定定性产生生一些负负面效应应未达到帮帮助医院院获得良良好声誉誉的效果果建立儿

5、科科护理质质量指标标体系目的建立适合合我国国国情的儿儿科护理理敏感性性指标体体系指导临床床护理质质量持续续改进儿科护理理敏感性性指标纳纳入标准准适用于儿儿科病人人，可测测量指标的评评估和评评价不过过多加重重临床护护士负担担收集资料料可行测量工具具有效、可靠且且精确建立护理理敏感性性指标体体系组建团队文献回顾专家访谈&小组讨论确定敏感性指标及其测量工具预实验、评价，形成儿科护理敏感性指标体系系统评价焦点访谈及现况调查形成指南初稿指南论证，形成最佳实践报告试点修订和评价临床实践指南确定儿科科护理敏敏感性指指标针对各指指标形成成临床实实践指南南Step 1Step 2Step 3Step 4Step

6、 5Step 6Step 7确定儿科科特异性性、护理理敏感性性指标制定标准准和评价价工具制定评价价阈值（合格率率）收集和分分析资料料评价(与阈值比比较)分析原因因采取行动动评价行动动的有效效性建立儿科科护理敏敏感性指指标体系系：评价价性研究究建立儿科科护理敏敏感性指指标体系系最终确定定11个儿科护护理敏感感性指标标依照杜纳纳贝迪恩恩模式分分为：结构指标过程指标结果指标住院病人每日平均护理时数护士工作满意度院内感染压疮跌倒或坠床营养用药错误静脉输液管理以家庭为中心的护理疼痛管理呼吸机相关性肺炎（VAP）以VAP为例依据VAP指标建立立临床实实践指南南：研究究背景呼吸机危重患儿儿呼吸衰衰竭主要抢救

7、救手段呼吸机相相关性肺肺炎(VAP)国外970%国内652%住院时间间医疗费用用生命质量量.?国内外研研究现状状气管插管管、再插插管通气天数数仰卧位原发血流流感染、免疫缺缺陷、烧烧伤呼吸机管管道、湿湿化罐等等消毒不不严医护人员员手卫生生滥用抗生生素大剂量丙丙种球蛋蛋白胸部物理理治疗重视消毒毒和无菌菌操作合理使用用抗菌药药物缩短机械械通气时时间医护人员员继续教教育 VAPVAP国内外研研究现状状严格的手卫生措施床头抬高 30-45度每日评估是否能拔管每日停用镇静剂时间预防深静脉血栓预防胃溃疡氯己定口腔护理宣教和培训综合护理干预措施国内外研研究现状状现有研究究缺陷关注对象象多为成成人单个干预预性研

8、究究迫切需要要通过呼呼吸机集集束干预预措施有有效地降降低儿童童VAP发病率和和病死率率，减少少住院天天数，降降低医疗疗费用，减少患患儿家庭庭的经济济负担，为儿童童呼吸机机相关性性肺炎的的预防提提供科学学依据，为相关关类似研研究提供供提供参参考依据VAP指标建立立临床实实践指南南-研究究方法系统评价焦点访谈现况调查临床经验Care bundle：呼吸机相关性肺炎集束化综合护理方案临床试点应用效果评价反馈修订专家论证依据VAP指标建立立临床实实践指南南预防儿童童VAP指南的构构建小组组临床质量量管理专专家护理管理理者儿科危重重症专业业临床医医生专科护士士呼吸理疗疗师循证护理理研究员员系统评价价严格

9、按照照Cochrane系统评价价的程序序进行主题：儿童重症症监护室室中呼吸吸机相关关性肺炎炎的危险险因素及及预防措措施关键词：ventilator-associatedpneumonia、pediatric、pediatricintensive careunit、risk facts、prevent/prevention、care bundle、呼吸机机相关性性肺炎、危险因因素、预预防措施施、儿童童重症监监护室、集束化化护理等等新西兰-PICU中口腔护护理的临临床实践践指南严格质量量评价后后提取资资料，形形成结论论现况调查查VAP发生率为为38.3Logistic回归分析析：机械通气气时间留置

10、胃管管时间是否存在在原发肺肺部疾病病插管方式式是否再插插管口腔护理理 保护性因素 管理者、病人、护士和和医生以您的经经验，哪哪类病人人更容易易发生呼呼吸机相相关性肺肺炎？您认为有有哪些措措施可以以有效地地预防呼呼吸机相相关性肺肺炎？您认为实实施这些些预防VAP措施的最最大困难难在哪里里？对制定预预防儿童童VAP集束化综综合护理理方案有有哪些建建议？利益相关关人群的的焦点访访谈汇总前期期系统评评价利益相关关人群的的焦点访访谈现况调查查的结果果形成临床床实践指指南草案案形成预防防VAP的指南草草案邀请上海海市护理理质控中中心及部部分医院院危重症症护理专专家参与与方法Delphi法：专家家信函论论证

11、专家现场场论证指南论证证预防呼吸吸机相关关性肺炎炎集束化化综合护护理方案案形成证据据总结操操作流程程，包括括机械通气气患儿的的体位呼吸管道道的维护护口腔护理理的规范范流程鼻饲手卫生构建预防防儿童VAP的最佳实实践报告告试点应用用地点：上上海儿童童医学中中心PICU时间：2011年6月-2012年10月期间纳入对象象：应用用机械通通气的患患儿365例应用效果果有效地降降低儿童童呼吸机机相关性性肺炎的的发生率率应用效果果有效地降降低儿童童呼吸机机相关性性肺炎的的发生率率2010年-2011年下半年年VAP比较（25.50，p0.05）年份发生VAP人数未发生VAP人数合计2010下半年111151262011下半年3133136合计14248262应用效果果有效地降降低儿童童呼吸机机相关性性肺炎的的发生率率2010年-2012年下半年年VAP比较（212.68，p0.05）年份发生VAP人数未发生VAP人数合计2010（1-10）161942102012（1-10）2227229合计18421439阶段性成成果形成预防防儿童VAP临床实践践指南制定密闭闭式吸痰痰管气管管插管内内吸痰操操作标准准化流程程、经口口气管插插管患儿儿口腔护护理标准准化流程程改进插管管患儿口口腔护理理用具并并申请专专利发表论文文3篇,国内/国际会议议交流预防儿童童VAP指南集束化综