消化性溃疡愈合的质量问题探讨

1、浅述胃粘膜防御因子在消化性溃疡中的作用科大医院王建强 破坏因子幽门螺杆菌感染NSAID胃酸/胃蛋白酶不良生活方式 防御因子 粘液-碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素、表皮生长因子、 一氧化氮等 溃疡发生是黏膜破坏因子和防御因子平衡失调的结果。胃酸在溃疡形成中起关键作用。破坏因子增强防御因子减弱动脉和静静脉粘膜下层层肌层浆膜纵肌层环肌层粘膜下层层腺体开口口上皮层淋巴管粘膜肌层层粘膜固有有层表面积近近800cm2厚度0.31.5mm正常胃粘粘膜结构构幽门螺杆杆菌感染染1、消化化性溃疡疡患者的的幽门螺螺杆菌检检出率占占90%。2、根除除幽门螺螺杆菌可可使溃疡疡复发率率降至5%以下下，这就就说

2、明去去除螺杆杆菌可治治愈消化化性溃疡疡。NSAIDNSAID通过过破坏黏黏膜屏障障使黏膜膜防御和和修复功功能受损损而导致致消化性性溃疡发发病，它它是在胃胃内酸性性环境下下呈非离离子状态态，可透透过细胞胞膜弥散散入黏膜膜上皮细细胞内，细胞内内较高的的PH环环境使药药物离子子化而在在细胞内内聚集，细胞内内高浓度度NSAID产产生细胞胞毒而损损害胃黏黏膜屏障障。胃酸和胃胃蛋白酶酶十二指肠肠溃疡胃酸酸分泌量量增多胃溃疡胃酸酸正常，甚至低低于正常常。多伴伴有慢性胃炎，胃炎的的存在必必然削弱弱胃粘膜膜抵御各各种侵袭因素的的能力，与泌酸酸腺区邻邻接的有有炎症的的胃窦粘膜容易易受到胃胃酸和胃胃蛋的酶酶的侵蚀蚀

3、而发生生溃疡胃酸是发发生溃疡疡的决定定因素不良生活活方式1、吸烟烟：可能能与吸烟烟增加胃胃酸分泌泌，减少少十二指指肠碳酸酸氢盐分分泌，影影响胃十十二指肠肠协调运运动，黏黏膜损害害性氧自自由基增增加等因因素有关关。2、酗酒酒3、急性性应激：临床观观察发现现长期精精神紧张张，过度度劳累确确实易使使溃疡发发作，可可能通过过神经内内分泌途途径影响响胃十二二指肠分分泌运动动和黏膜膜血流调调节。胃粘膜的的防御机机能上皮前的的防御上皮的保保护:结构保护护清除自由由基细胞增殖殖上皮后防防御黏膜防御御修复机机制的三三条防线线上皮前防防御上皮防御御上皮后防防御上皮前防防御上皮前的的黏液和和碳酸氢氢根离子子：最表表

4、面的黏黏液层是是一道对对胃蛋白白酶弥散散的物理理屏障，而处于于黏液层层与上皮皮细胞之之间的碳碳酸氢根根离子层层则是保保持胃液液与中性性黏膜间间高PH梯度的的缓冲层层。上皮防御御上皮细胞胞分泌黏黏液和碳碳酸氢根根离子维维持上皮皮前的结结构和功功能，上上皮细胞胞细胞顶顶面膜对对酸反弥弥散起屏屏障作用用，上皮皮细胞再再生速度度很快及及时替代代受损而而死亡的的细胞，修复受受损细胞胞。上皮后防防御胃黏膜丰丰富的毛毛细血管管网内的的血流为为上皮细细胞旺盛盛的分泌泌及自身身不断更更新提供供能量物物质并将将反弥散散进入黏黏膜的氢氢离子带带走。上皮后防防御结构保护护上皮细胞胞紧密连连接，形形成一层层严密的的屏障

5、，以隔绝绝消化道道腔内的的刺激因因子,快速修复复。清除自由由基自由基通通过对细细胞膜和和线粒体体的脂质质过氧化化使细胞胞代谢发发生障碍碍，引起起细胞严严重损伤伤。上皮皮细胞能能合成高高浓度的的谷胱甘甘肽(GSH)以消除理理化刺激激产生的的自由基基，起保保护作用用。细胞增殖殖当上皮细细胞受损损时同，表皮生长长因子(EGF)和成纤维维生长因因子(FGF)等因子聚聚集于受受损部位位，促进进细胞增增殖和修修复。一氧化氮氮（NO）通过调节节粘膜血血流对胃胃肠粘膜膜起保护护功能。粘膜血流流的作用用维持酸碱碱平衡 提供供代谢所所需的氧氧 清除除粘膜内内的刺激激物：H、NSAIDs参与细胞胞保护：PG、IL-

6、1、TNF、EGFEGF:刺激血管管再生、减少缺缺血/再灌注引引起的损伤、逆逆转乙醇醇和应激激诱导的的胃肠粘粘膜血流量降降低。EGF2：增加粘膜膜血流量量人体胃粘粘膜血管管分布的的特殊性性动脉穿穿过过肌层形形成血管管弓发发出出微动脉脉，穿过过粘膜肌层层毛毛细细血管，支配粘粘膜。微动脉受受粘膜肌肌收缩的的挤压而而关闭。粘膜肌收收缩缺缺血区静静脉不充充盈；动动脉变宽宽，缺乏乏张力。严重重缺血区区血管内内氧含量量仅为25，缺血血20分钟后血管管内形成成栓子。粘膜血流流量随年年龄增长长而减少少。 胃蠕动对对粘膜血血流的影影响2/3溃疡位于于小弯侧侧增厚的的胃纵行行肌处，1/2位于角切切迹处环形肌增增厚

7、的部位胃收缩蠕蠕动时，可完全全阻断穿穿过其中中血管的的血流，持续约7秒。胃蠕动低低下，胃胃肌收缩缩缓慢血流流阻断时时间延长长。胃蠕动亢亢进胃肌收收缩幅度度和时间间延长4倍血血流阻断时间延延长，易易于发生生溃疡。血液循环环单发溃疡疡终末动脉脉：栓塞后不不易建立立侧支循循环壁外来源源的粘膜膜终末动动脉：来源于胃胃壁外的的动脉穿穿过肌层层和粘膜肌肌层，不不形成粘粘膜下血血管丛，直接支支配212mm范围的粘膜膜。主见见于胃小小弯和十十二指肠肠起始2.5cm肠段。终末动脉脉栓塞组织织梗塞、坏死、溃疡遗传传易感性性。多发溃疡疡胃毛细血血管床与与毛细血血管之间间无吻合合，结扎扎单个无无吻合的血管，血流立立即

8、减少少92。血液循环环 血管及微微循环的的改变是是消化性性溃疡形形成的关关键因素素，溃疡疡愈合过过程中在在上皮再再生之前前，首先先要有粘粘膜下肉肉芽组织织的形成成和微血血管的再再生。胃胃局部血血液循环环改变，血流量量下降与与酸分泌泌过多在在消化性性溃疡的的发病中中共同起起作用。活血化瘀瘀以改善善血液循循环是中医药药提高溃溃疡的愈愈合质量量、预防防消化性性溃疡复复发研究究的一个个热点。活血化瘀瘀类方药药能增强强粘膜组组织的循循环灌注注，促进进其能量量代谢，保证粘粘膜上皮皮及溃疡疡底部和和边缘腺腺体迅速速再生及及保持粘粘膜微环环境的酸酸碱平衡衡等，从从而提高高粘膜屏屏障功能能，增强强粘膜修修复能力

9、力，提高高愈合质质量。前列腺素素E它具有细细胞保护护，促进进黏膜血血流增加加黏液及及碳酸氢氢根离子子分泌等等功能。表皮生长长因子(EGF)来源：EGF主要来源源于颌下下腺，消消化系统统有丰富富的EGF受体，以以胃肠道道粘膜层层和肝细细胞膜受受体数目最多多作用：刺激DNA合成、抑抑制胃酸酸分泌、调节消消化液分泌。保保护胃肠肠粘膜、促进粘粘膜损伤伤修复。EGF对胃肠道道粘膜的的保护作作用唾液腺切切除后，胃液中中EGF浓度降低低90唾液腺切切除能使使胆酸盐盐引起的的急性胃胃粘膜损损伤加剧剧唾液腺切切除可加加重盐酸酸引起的的胃粘膜膜损伤切除前预预先补充充EGF胃粘膜损损伤减EGF可减轻阿阿司匹林引引起

10、的胃胃粘膜损损伤，与与胃酸分分泌无关关。EGF对胃粘膜膜损伤的的修复作作用作用用EGF促进大鼠鼠皮肤损损伤的愈愈合口服或注注射EGF加速各种种原因引引起的溃溃疡愈合合EGF能通过抑抑制炎症症细胞局局部浸润润而保护护胃粘膜膜。EGF增加胃粘粘膜血流流量：乙醇粘膜血血流量减减少；注入EGF后15分钟，胃胃粘膜血血流量明明显增加加。 表皮生长长因子(EGF)是一种具具有抑制胃酸酸分泌，促进上皮皮增殖、组织修修复和细细胞保护护作用的内源性性物质，在保护护胃粘膜膜免受损损伤因子子破坏、维持胃胃肠粘膜膜完整性性方面起起着非常常重要的的作用，是近年年发现的的在细胞胞增殖和和分化中中起重要要作用的的因子；而E

11、GF作用的发发挥，依依赖于与与相应的的受体结结合产生生的生理理效应。表皮生长长因子受受体（EGFR）是一种单单链跨细细胞膜糖糖蛋白，对EGF有高度的的特异性性和亲和和性，EGF到达靶细细胞表面面时，便便很快与与细胞膜膜上EGFR结合，从从而发挥挥其生理理功能，促进组组织修复复、溃疡疡愈合。当胃粘膜膜受到损损伤时（如溃疡疡），其其粘膜层层EGFR表达增加加，EGFR的增加除除了介导导粘膜上上皮细胞胞的分裂裂、修复复外，还还介导减减少胃酸酸的分泌泌，是溃溃疡病组组织修复复过程中中的主要要环节。 NONO是一种神神经递质质和信使使因子，广泛分分布于胃胃肠道，具有扩扩张血管管、调节节免疫应应答及作作为

12、神经经递质等等作用，通过影影响壁细细胞、主主细胞、粘液细细胞及其其他上皮皮细胞的的功能而而调节胃胃酸、胃胃蛋白酶酶(原)、粘液(粘蛋白)、HCO3等胃粘膜膜损害因因子或保保护因子子的分泌泌。当胃粘膜膜受损时时，NO主要是诱诱发胃分分泌粘液液，抑制制炎性中中性粒细细胞聚集集，从而而提高非非特导性性胃粘膜膜保护，通过改改善其微微循环，增加局局部供血血供氧起起到保护护作用。 一氧化氮氮（NO）是由左旋旋精氨酸酸在NO合酶(NOS)催化下产产生的具具有扩张血管管、调节节免疫应应答等作用的的多功能能递质因因子。当当胃粘膜膜受损时时，NO通过改善善微循环环，增加加局部供供血供氧氧起到保保护作用用。1995

13、年，Konterek等从乙酸酸引起动动物慢性性胃溃疡疡模型中中发现，抑制NO的合成可可导致溃溃疡周边边胃粘膜膜血流量量减少，溃疡局局部肉芽芽组织中中新生毛毛细血管管数减少少，以致致溃疡愈愈合速度度减慢,这种效果果可部分分被外源源性NO供体所逆逆转。NO对胃肠粘粘膜的保保护重要的胃胃粘膜血血管扩张张物质。直接舒张张血管平平滑肌而而扩张血血管介导乙酰酰胆碱和和缓激肽肽等介质质引起的的胃粘膜膜血液增增加作为介导导因子抑抑制中性性粒细胞胞活化和和抑制血血小板聚聚集、粘粘附，防止止微血管管损伤通过调节节胞内cGMP而发挥调调节胃粘粘液分泌泌的作用用。NO对胃肠粘粘膜的保保护启动机体体免疫防防御系统统能与氧自自由基发发生反应应，有效效的氧自自由基清清除剂。具有维持持血管完完整性，降低血血管通透透性的作作用。抑制非胆胆碱能（NANC）神经的传传递和调调节，调调节胃底底基础张力，胃胃生理性性扩张及及肠蠕动动NO从四个方方面保护护胃肠粘粘膜：胃肠粘膜膜血液调调节；胃肠道分分泌功能能调节；胃肠粘膜膜免疫防防御保护护屏障；胃肠动力力调节。总结目前认为为，胃十十二指肠肠黏膜这这一完善善而有效效的防御御和