牙体牙髓病学第十六章 感染牙髓的治疗方法

1、第十六章 感染牙髓的治疗方法 第一节 应急处理一、开髓引流（一）急性牙髓炎的应急处理方法1、局部麻醉2、开髓减压引流 完全摘除牙髓：封入CP小棉球或根管预备后暂封不完全拔髓：封入无菌小棉球或失活剂 3、暂封窝洞4、调低咬合（二）急性根尖周炎的应急处理方法局麻下开髓引流，穿通根尖孔根管冲洗：过氧化氢、次氯酸钠 一般不扩根药物棉球开放2-3天后复诊 CP或丁香油酚抗炎治疗，控制感染二、切开排脓急性炎症的第45天局部明显波动感放置橡皮引流条三、安抚治疗：适应症：根管外伤、化学药物刺激引起的根尖周炎步骤：去除刺激物，冲洗，封药四、调牙合磨改适应症：外伤引起的根尖周炎，死髓牙充填后步骤：降低牙尖，减轻咬

2、合力五、消炎止痛全身用药：口服或注射抗生素类药物或止痛药物局部用药：樟脑酚、丁香油酚第二节 根管治疗 根管治疗（root canal therapy 简称RCT）是一种治疗牙髓和根尖周病的有效方法，它是清除患牙根管内的炎症牙髓和坏死物质，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖病变的愈合。一、发展概况（一）根管治疗的发展阶段： 第一阶段 是1776-1826年，对疼痛牙髓的处理比较原始、粗糙，如用强酸强碱烧灼牙根或放血、熨烙“牙神经” 达到止痛的目的。 第二阶段 是1826-1876年，许多具有划时代意义的牙科事件在此

3、期出现，如失活剂三氧化二砷的使用，用牙胶尖充填根管等。在牙髓治疗中开始萌出“消除根管内感染源”的思想。 第三阶段 1876-1926年，牙科治疗的无痛原则，X线片的应用，干髓术和活髓切断术，病灶感染说 第四阶段 1926-1976，根管治疗理论体系形成，随着口腔医学的治疗技术的发展，根管治疗的发展趋势是：（1）设备的更新。（2）杀菌药剂的研究。 （3）根管充填材料的研究二、原理 根管治疗是通过机械清创和化学消毒的方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部清除经过对根管的清理、成形，必要的药物消毒，以及严密充填，达到消除感染源，堵塞、封闭根管空腔，防

4、止再感染的目的。 其核心是去净感染，杜绝再感染。根据根管感染的程度，将患牙分为三类：活髓牙：牙髓已遭受不可复性损害，但根管深部尚未感染或感染轻微，称为非感染根管。对活髓患牙进行根管治疗又称为牙髓摘除术，此时所做的治疗操作，要特别注意避免医源性将感染带入根管深部。根管预备的主要任务是去除根管的牙髓组织并成形根管，一次完成根管治疗，可以最大限度的防止感染的扩散。死髓患牙（牙髓坏死和根尖周病患牙）：牙髓坏死或坏疽，根管严重感染，称为感染根管。对感染根管清创，既要去除髓腔内的有形物质，更要去净或有效处理根管壁和复杂小管系统内的生物膜。需要注意的是髓腔在口腔中开放可导致根管深部菌群的改变，使根管内原本相

5、对单纯的细菌感染变得复杂，定植的细菌毒力增强并更具致病性和抗药性，因此，临床上应慎用髓腔开放，以免增加治疗难度。再治疗患牙：多数与感染控制不足有关，作为感染难以控制的根管对待。患牙可能存在解剖的特殊性、诊断的不确定性、操作缺陷或微渗漏等问题。分析既往失败的原因，才有可能明确提出有效的处理对策。对于可确诊为感染控制不佳的病例，再治疗成功的关键仍然依赖对根管内感染的有效处制，但盲目掏取既往治疗的根充物、过度预备根管和超填不但不会有助于根尖周病变的恢复，甚至产生进一步损害。三、适应证1、牙髓病（1）不可复性牙髓炎。（2）牙髓钙化，但治疗前提是可去除髓腔内的钙化物，通畅根管达根尖。（3）牙内吸收。（4

6、）牙髓坏死。2、各型根尖周病 急性根尖周炎，急性炎症须缓解后再进行根管治疗。3、外伤牙。4、某些牙体硬组织非龋性疾病。5、牙周-牙髓联合病变患牙。6、义齿修复需要7、颌面外科需要8、移植牙、再植牙。不适合做根管治疗：患有较严重的全身系统疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。患牙可疑为病灶感染源患者张口受限，无法实施治疗操作患牙根管不通，如：根管钙化、根管内器械分离，完好塑化根管患者不接受根管治疗四、根管治疗的操作原则（一）根管系统解剖的复杂性给根管清创和封闭带来挑战 根管系统的解剖结构，尤其是根尖部位的解剖细节，是临床上正确运用各种根管治疗操作技术的生物学基础。掌握根管系统的解剖学知识，了解根管

7、系统的变异，具备X线影像的解读能力，是使根管机械、化学清创和封闭奏效的必要保障。根尖部解剖有三个概念：根尖孔（apical foramen，AF) 是解剖学概念牙骨质-牙本质界（cemento-dentinal junction,CDJ） 是组织学概念根尖狭窄（apical constriction,AC） 是解剖学和临床概念根管治疗中操作止点的确定：1、Sjogren（1990年）提出的应根据患牙的感染状态确定操作止点：活髓牙应在距X线片根尖2-3mm处，死髓患牙应在距根尖2mm范围内，再治疗患牙应控制在距根尖1-2mm处。2、Weine（1996年）依据牙根和骨组织的吸收程度来确定操作止点

8、的建议：如果牙根和骨组织均无吸收，操作止点应在距根尖1mm处，若仅有骨吸收，应在距根尖1.5mm处，若牙根和骨均有吸收，则应在距根尖2mm处。（二）追求根管清创的质量和封闭的有效性1、根管清理成形是消除根管内感染的关键环节根管预备是采用机械和化学的方法尽可能清除根管系统内的感染物质。包括机械预备和化学预备。 （1）机械预备：在临床操作中，所有的操作均需在严格把握工作长度（working length,WL）的基础上的基础上进行。 工作宽度（working width,WW） 初始工作宽度（initial working width,IWW ）预备前根管根尖部的水平尺寸，用于确定根管壁的切削基线

9、，通过选定初锉（initial apical file,IAF)的号数来指示根尖狭窄的大小。 终末预备宽度（final working width,FWW ）预备后的根管根尖部的水平尺寸，用于指示去除根尖区感染牙本质的量，常以大于初锉3个号的ISO标准器械主锉(master apical file,MAF)来反映根管的机械成形的含义需在根尖狭窄的牙本质方形成一个底托状结构，即根尖止点（apical stop）,同时保持根尖狭窄原有的解剖位置和形态。目的是将所有干预性操作限制在根尖狭窄以内的根管空间并有利于根管充填时将根充材料在根管内压紧充实，限制超填，防止对根尖周组织的损害。形成根管自根尖向冠

10、方的大锥度，以提供足够的空间，利于化学冲洗、根管根尖部感染物的排出，以及根管的严密充填。根管机械预备的原则尽量清创，理论上应全部清除感染根管中的细菌进入牙本质小管中的厚度层。适当成形，使根管形成冠根向由大到小、平滑、连续的锥度形态，不要过分扩大最大保存，保证根管壁有一定的厚度，使之具有安全的抗力和应力。（2）化学消毒：化学冲洗和消毒是消除根管内感染的重要手段 常用根管冲洗剂有：0.5%-5.25%次氯酸钠溶液，与乙二胺四乙酸（17%EDTA）同时使用可以清除根管壁的玷污层。 此外，还有2%氯亚明和2%氯已定溶液常用的根管消毒药：氢氧化钙糊剂、抗生素加皮质类固醇糊剂、等。若用酚剂，一般只用一个蘸

11、有少量药剂的棉球放置在髓室内，不做根管内封药。需重视清创后根管两端的封闭（）根管充填：根管充填的最终目标：以生物相容性良好的材料严密充填根管，消除死腔，“隔离”根管内微量的残余病原刺激物，封闭根尖孔理论上根管充填材料应该占据根管内所有的空间。目的是：消除根管系统的渗漏途径，防止口腔细菌再度进入已完成预备的清洁根管；防止根管内残余细菌穿过根尖孔进入根尖周组织；防止根尖周组织的组织液渗入根管内未充填严密的空隙。目前常用:牙胶尖+糊剂联合充填（）根充后的暂封平齐根管口或于根管口下12mm切断牙胶尖并垂直压实，暂封前擦净髓室内的糊剂，暂封物的厚度大于3.5mm，最好使用双层材料，才能提供必要的封闭。氧

12、化锌类暂封物持续时间一般为1周左右，玻璃离子水门汀持续的时间13个月。根充后应尽快对患牙进行牙冠修复。根管治疗过程中控制和消除感染的原则是：不使感染扩散，不增加新的感染，尽可能清除感染，将残存的感染封闭，并使之无害化。开髓，进入髓腔第二步第一步测定根管长度根管治疗的步骤根管冲洗、扩大和成形根管充填，并作封闭处理第三步第四步第三节 牙髓塑化治疗牙髓塑化治疗（resinifying therapy)是一种简便、有效的牙髓根尖周病的治疗方法。牙髓塑化治疗的优点：操作简化，不须行根管预备；扩大适应证；缩短疗程；提高疗效。牙髓塑化治疗的缺点：塑化液渗透性强；刺激性大，易烧灼粘膜；有色液，易变色；不显影无

13、法复查。【原理】 将处于液态的塑化剂充分注满已拔除绝大部分牙髓的根管中，让其渗透到侧支根管和牙本质小管内，当塑化剂聚合时，则将残余的病变的牙髓组织和感染物质包埋、塑化为一体，成为无菌和对人体无害的物质，达到消除病原体、封闭根尖孔及侧、副根管，防治根尖周病目的。一、适应证及禁忌证1、适应证（1）成年人根尖孔已完全形成的患病恒后牙：牙髓病、根尖周炎和牙周牙髓联合证。（2）根管条件特殊的患牙：根管细小、弯曲、器械断在根管内，未超出根尖孔者。（3）病情不一致的多根管患牙或准备行桩核冠修复的多根管患牙的非桩道根管可视具体情况于同一患牙的不同根管分别采用塑化治疗和根管治疗。2、禁忌证（1）乳牙和年轻恒牙。

14、（2）前牙。（3）根尖狭窄区已被破坏的患牙。（4）完全钙化、不通的患牙根管。（5）准备行桩核冠修复的患牙，尤为多根管患牙将被选作桩道的根管。（6）准备进行牙内漂白的变色患牙。二、操作方法及注意事项（一）根管准备1、无痛技术开髓。2、拔髓。3、疏通根管，不须扩管。（二）配制塑化剂（三）塑化1、要求：注满根管内。（1）导入器械必须进入根尖1/3处。（2）隔离唾液，干燥髓腔。（3）反复导入，吸出3-4次。（4）导入器械应为提插震荡式。2、方法（1）无感染者可一次完成。经拔髓后，把血吸净吹干，消毒、干燥髓腔，隔湿，导塑化液。常规3-4次，如有出血可反复4-6次，最后一次不用吸出多余塑化液，直接用较干的

15、氧化锌糊剂封根管口，磷粘垫底，银汞充填。（2）感染者，封药一次后再塑化。（3）塑化液送入要求：只能送到根尖孔离根尖狭窄区，距离根尖孔1mm处，不能送入根尖孔外。3、塑化治疗一次完成的适应证（1）残髓炎。（2）晚期牙髓炎无合并根尖炎。（3）急性牙髓炎麻醉效果好，拔髓完整。（4）牙髓坏死、坏疽无急性发作。（四）封闭管口，充填窝洞三、并发症及其处理（一）塑化剂烧伤粘膜1、原因（1）导塑化液操作不当，造成渗漏。（2）邻面洞未作好侧壁。（3）送塑化液不小心碰上粘膜。（4）最后一次加压塑化液溢出等。2、处理（1）反复冲洗患处。（2）棉球擦干，涂碘甘油。（二）残髓炎1、原因（1）根髓余留过多，塑化不全。（2

16、）塑化液送不到位。2、处理：重新塑化。（三）化学性根尖周炎1、原因（1）操作不当。（2）适应性选择不合，常见根尖孔未闭合。（3）最后一次塑化，暂封加压过大。2、处理（1）调磨观察。（2）消炎止痛。（四）急性根尖周炎1、原因（1）治疗时机选择不当。（2）塑化液或器械超出根尖孔。2、处理：按急性根尖周炎治疗。（五）慢性根尖周炎原因（1）根管处理不当。（2）塑化不完善，主要是余漏根管塑化不到。（六）再治疗困难四、治疗后的组织学表现（一）根管情况1、根管内残留的组织被完全塑化呈棕红色物质。2、根管内塑化不全呈炎症反应3、最后呈炎症细胞浸润。4、根尖孔封闭。（二）根尖周组织的表现1、早期根尖处为轻度炎症

17、反应。2、塑化三个月后炎症减轻，牙骨质沉积，牙槽骨新生。3、X线透明区似根尖肉芽肿，但组织学检查为水样变性的结缔组织，可能是根尖修复功能受障碍，但炎症控制后，这种变化可以变为无害。【牙髓塑化治疗的疗效判断】1、经塑化的患牙，一般无疼痛及肿胀，但可有肿胀感，待塑化液凝固后消失。2、塑化一周后可有轻度咬痛，过后消失。3、术后3-6个月X示根尖病变扩大，但临床上无明显症状和阳性体征。4、一般治疗成功与否，应在二年后复查。【牙髓塑化与根管治疗在根管预备上的区别】（一）牙髓塑化1、根管不经预备扩管，只作通路。2、牙髓处理只拔去根髓的2/3。3、在作通路或拔髓禁通过根尖孔。（二）根管治疗1、根管预备要扩管

18、，呈锥度型。2、牙髓处理，完全拔净牙髓组织。3、扩管要扩到根尖孔狭窄处。第四节 根管外科根管外科是指一些病例经根管治疗难以全愈，必须借助外科手术配合治疗才能保留患牙的治疗技术。根管外科的类型：1、建立引流通道（1）切开引流。（2）根尖周开窗术。（3）囊肿减压引流。2、根尖手术（1）根尖刮治术。（2）根尖切除术。（3）根尖倒充填术。（4）折断根尖摘除术。（5）根尖外露修补术。3、牙根手术（1）截根术。（2）牙根刮治术。（3）根半切术。（4）牙分离保存术。（5）残劈牙根部分去除术。4、髓腔修补术（1）髓室底穿孔修补术。（2）根管侧穿修补术。5、种植术（1）牙再植术。（2）根管内骨内植桩术。（3）接

19、冠术及接根术。（4）牙折固定术。6、根管内异物取除术。一、适应证和禁忌证（一）适应证1、根尖病变大，根治后难以治愈。2、器械超出根尖孔引起根尖周炎。3、多根管的某一根折断，患牙有保留价值。4、已作过牙冠修复，根尖仍有病变者。5、根充物大量超出根尖孔。6、根管治疗后反复失败，症状不消者。（二）禁忌证1、有严重的全身疾病者。2、急性炎症期。3、牙周、根尖周联合病变大，无治疗价值者。4、患牙位于重要器官，治疗有危险或带来严重后果者。二、切口和瓣膜设计（一）设计原则1、瓣膜要有足够的血供和邻近组织，防止坏死。2、瓣膜边缘整齐，无内陷。3、切口不要过隆突处，防止瓣膜复位过紧而撕裂。4、切口必须整洁，使边

20、缘复位时不被撕裂。5、牙周组织健康。（二）瓣膜设计三、根尖切除术（一）原理：通过刮除根尖周病变组织和切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，促进根尖病变愈合的外科手术方法。（二）方法步骤1、术前准备（1）与患着交谈，告诉手术过程和效果。（2）了解患者的全身状况，查血常规及凝血时间。（3）拍X光片，了解根尖情况。（4）清理口腔卫生。（5）手机消毒。（6）完成根管充填。2、手术操作方法（1）术野消毒及麻醉。（2）切口设计 应在患牙根尖部位作半圆形切口，长约1.52mm。（3）翻瓣 用骨膜分离器将粘膜骨膜分离，翻瓣后使破坏的根尖区牙槽骨板暴露。剥离的骨膜要完整，手术过程中要注意保护

21、骨膜片，不要过度牵拉和压迫。（4）去骨。（5）切除根尖，一般切去根尖约2mm。（6）刮净病变组织。（7）根管倒预备。用小球钻或倒锥钻在根尖断面上的根管口处理预备窝洞深约2-3mm。（8）根管倒充填。常用银汞或玻璃粘固剂准确放入预备腔中，加压使之与根管壁紧密接触，待其凝固后，去除多余材料，抛光。（9）创腔冲洗及瓣膜复位缝合。3、术后护理（1）控制感染及止痛。（2）保持口腔清洁。（3）术后5-7天拆线，一周内禁吃硬物。（4）术后6个月复查一次，一年定期常规拍片复查，连续追踪观察2年以上。（三）疗效及失败原因分分析1、疗效（1）成功：约72.63%（2）改善：21.91%（3）失败5.46%2、失败原因（1）根切不到位。（2）根充不完善。（3）根尖侧充不密合。（4）牙根损伤：侧穿、纵裂、咬合创伤、水平型根折等。（5）根尖切除后形成双根管，遗漏根未治。（6）副根或侧支根管有病变。（7）深盲袋，缺少支持组织，牙周进行性破坏。（四）相关手术1、根尖刮治术：是将根尖周病变的软组织、坏死骨组织及感染的牙骨质刮净，而不切除根尖。2、折断根尖摘除术。3、根尖外露封闭术。4、根尖倒充填术。四、根尖倒充填术 （一）定义：根尖倒充填术（retrograde filling)是指根尖管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗技