从最新指南看ASCVD管理新理念课件

1、从最新指南看ASCVD管理新理念邱原刚 教授浙江省中医院既往循证探索，始终聚焦于胆固醇NCEP ATP I 启动药物治疗的最低阈值： LDL-C 160 mg/dL最低LDL-C目标 130 mg/dL19881989199119901992Framingham 心脏研究, MRFIT, f非他汀类药物临床终点研究NCEP ATP III启动药物治疗的最低阈值：LDL-C 130 mg/dL最低LDL-C目标： 100 mg/dL199819992001200020024S (1994)WOSCOPS (1995)CARE (1996)LIPID (1998)AFCAPS/TexCAPS (1

2、998)MIRACL (2001)NKF KDOQI (2007)diabetes + CKD (1-4期)患者理想的 LDL-C 目标： 70 mg/dLAHA/ACC (2006)LDL-C 70 mg/dL是“合理的”ADA 2005DM+ CVD患者理想的LDL-C 目标：70 mg/dLNCEP ATP III 更新理想的 LDL-C 目标： 70 mg/dL2003HPS (2002)PROSPER (2002)ALLHAT-LLT (2002)ASCOT-LLA (2003)HPS diabetes (2003)CARDS (2004)20042005PROVE IT (2004

3、)20072006TNT (2005)IDEAL (2005)NCEP ATP II启动药物治疗的最低阈值：LDL-C 130 mg/dL最低LDL-C目标：100 mg/dL19931994199619951997Helsinki 心脏研究, 影像学研究、荟萃分析1601501401301201101009080706050LDL直到2013年，ASCVD重新被指南关注32013 ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南Neil J. Stone ASCVD 第一次出现在指南的标题ASCVD :让我们更关注胆固醇相关疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiov

4、ascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音I

5、CD-10对ASCVD的诊断分类（2007）/cds/icd10/1-1-8256.shtml#I25.0缺血性心脏病 (I20-I25)I20 ：心绞痛I21 ：急性心肌梗死I22 ：并发性心肌梗死I23 ：急性心肌梗死的某些即期并发症I24 ：其它急性缺血性心脏病I25 ：慢性缺血性心脏病 期待更新2014 NICE guidelineASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)

6、2013 IAS positioning paper2013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 IAS建议与既往指南的一致之处继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一

7、线降脂药物继续强调生活方式干预是基石J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.IAS建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（45%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略（一级预防）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗J Clin

8、 Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.针对二级预防人群，ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 ACC/AHA指南：直击ASCVD事件2013 ACC/AHA胆固醇管

9、理指南指南的制定基于循证证据：循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析排除：观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.制定指南的目的直指ASCVD风险降低关键问题1: 在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Who should get which therapy at what intensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL

10、-C目标值的证据？关键问题3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的疗效及安全性？Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75岁年龄 75岁启动高强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，年龄75岁即可立即启

11、动高强度他汀治疗Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-4

12、0mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD 管理成为新指南关注的焦点19降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline2014年NICE血脂管理指南针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性

13、肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356重视CVD一级预防的风险评估QRISK2不适用于以下人群T1DMeGFR40）BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356CVD一级预防中的他汀治疗BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356启动他汀治疗用于CVD一级预防的前提：生活方式干预

14、无效或不足10年CVD风险超过10%（QRISK2 评估）的患者采用阿托伐他汀20mg治疗作为一级预防10年CVD风险超过10%（QRISK2 评估）T2DM40岁，糖尿病史10年，确诊的肾病，或存在CVD其他风险因素T1DM阿托伐他汀20mgCKD患者的一级预防和二级预防推荐阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一级预防和二级预防如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意降幅未达40%eGFR30降幅未达40%eGFR30BMJ 2014;349:g4356 do

15、i: 10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(总体人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg(可根据患者情况选用较低剂量)慢性肾脏疾病(CKD)阿托伐他汀 20mgBMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356由于缺乏证据证实获益不推荐持续使用贝特类、不推荐使用烟酸、胆汁酸或- 3脂肪酸化合物，单独或与他汀联合用于CVD患者一级预防。2014 NICE guidelineASCVD 管理成

16、为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2013 IAS positioning paper2014 NLA DYS management recommendation(draft)2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发后

17、不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注/patient-centered相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识1继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的2强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节34强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段5强调临床决策应以患者为中心/patient-centered相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD危险分层保留血脂目标值治疗流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centeredASCVD风险评估工具不同/patient-centeredNLA指南风

18、险评估模型ACC/AHA指南风险评估模型评估模型Framingham 风险评分汇集队列方程（Pooled Cohort Equations）评估目标10年冠心病风险10年ASCVD总体风险（包括冠心病和卒中）风险参数性别、年龄、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟性别、年龄、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危10 年冠心病风险性10糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素CKD3 或4 期LDL-C190mg/dL同时存在3 个主要ASCVD 危险因素10 年冠心病风险性10极高危确诊ASCVD糖

19、尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素/patient-centered继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130 (100)190 (160)中危130 (100)160 (130)高危130 (100)130 (100)极高危100 (70)100 (70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C 或LDL-

20、C 降低之50作为替代目标/patient-centered生活方式调整流程Visit 1Visit 2Visit 3Visit N开始生活方式治疗评估致动粥胆固醇反应若未达标，可强化生活方式治疗评估致动粥胆固醇的反应若未达标，可考虑增加药物治疗监测生活方式治疗的依从性6周每4-6周6周强化体重管理和体力活动考虑咨询营养师强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励中等体力活动若超重或肥胖鼓励减重考虑咨询营养师加强第一次就诊的推荐考虑增加植物固醇增加粘稠纤维考虑咨询营养师/patient-centered对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展药物治疗流程起始降低致动脉粥样

21、硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家监测疗效，依从治疗6周每4-6周6周/patient-centered若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标*不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC/AHA指南NLA指南（草案）可能更适用于临床更详细的内容请等待正式版的推出！纽约大学心血管疾病预防中心主任Howard Weintraub博士：与ACC/AHA指南相比，NLA建议在科学性方面更令人信服，而且更适用于临床。他说，我仍然认为个体化的风险降低策略优于基于人群的范例式的治疗策略。综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念针对高危ASC