医学产后出血课件

1、 产后出血postpartum hemorrhage 山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 产后出血postpartum hemorrhage 山西在全球范围内产科出血是导致孕产妇死亡的首位原因，其中产后出血(PPH)又是产科出血的主要死亡原因,占产科出血的85左右，除死亡外，PPH还可导致的严重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丧失器官等。 在全球范围内产科出血是导致孕产妇死亡的首位原因，其中产后出血发生率 incidence发生率占分娩总数的23。目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病发生率 incidence发生

2、率占分娩总数的23。定义胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称为产后出血。 时间：胎儿娩出后24小时内 失血量： 500ml目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在争议。定义胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称为产后出血。失血量的测定及估计常用的有以下几种方法：称重法：按血液比重克换算1毫升计量。 分娩后敷料重湿重-分娩前敷料重干重=失血量容积法：使用产后专用的接血器，用量杯准确测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积10cm10cm为10毫升，1cm2=1ml计算。失血量的测定及估计常用的有以下几种方法：失血量的测定及估计根据休克程度估计：休克指数=脉率/收缩压 指数，血容量正

3、常 指数=1，失血量10%-30%500-1500ml 指数，失血量30%-50%1500-2500ml 指数，失血量50%-70%2500-3500ml失血量的测定及估计根据休克程度估计：休克指数=脉率/收缩压产后出血四大病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍产后出血四大病因子宫收缩乏力子宫收缩乏力病因最常见病因全身因素-过多使用镇定剂、合并全身疾病、精神过度紧张局部因素-子宫肌纤维过度伸展、子宫肌纤维发育不良或病变、子宫肌壁损伤前置胎盘血窦开放膀胱、直肠过度充盈产科因素-产程过长、产科并发症子宫收缩乏力病因最常见病因子宫收缩乏力临床表现产程中已存在宫缩乏力产程延长胎盘剥离延缓阴道流

4、血过多，间歇性、暗红、有血块休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降体征：宫底高，子宫软，轮廓不清；按压宫底可有大量凝血块子宫收缩乏力临床表现产程中已存在宫缩乏力子宫收缩乏力诊断根据宫缩乏力表现、病症和体征以及按摩子宫或使用缩宫素后，子宫变硬阴道流血减少，诊断不难。 尽量正确估计出血量估测出血量常为实际产后出血量一半排除其他产后出血因素，警惕与其他原因同时存在子宫收缩乏力诊断根据宫缩乏力表现、病症和体征以及按摩子宫子宫收缩乏力治疗处理原那么：止血, 补充血容量，纠正休克,预防感染加强宫缩是最有效的止血方法按摩子宫子宫收缩乏力治疗处理原那么：止血, 补充血容量，纠正休克子宫收缩乏力治疗2.

5、应用宫缩剂a. 催产素：宫体注射20U静脉滴注 1030U5NS 肌肉注射 20Ub. 麦角新碱0.2mg 肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用c. 前列腺素类米索前列醇PGF2a针剂子宫收缩乏力治疗2. 应用宫缩剂子宫收缩乏力治疗3. 宫腔添塞子宫收缩乏力治疗3. 宫腔添塞子宫收缩乏力治疗4.结扎盆腔血管结扎子宫动脉上行支髂内动脉子宫收缩乏力治疗4.结扎盆腔血管子宫收缩乏力治疗5. 髂内动脉或子宫动脉栓塞术6. 切除子宫子宫收缩乏力治疗5. 髂内动脉或子宫动脉栓塞术子宫收缩乏力治疗补充血容量纠正休克-及时输血 预防感染 子宫收缩乏力治疗补充血容量纠正休克-及时输血 胎盘因素病因胎盘滞留 胎盘剥离

6、不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿胎盘粘连或植入胎盘胎膜残留胎盘因素病因胎盘滞留医学产后出血课件胎盘因素临床表现胎盘娩出前阴道出血量多胎盘局部剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全下段缩窄环，说明胎盘嵌顿胎盘胎膜有缺损为胎盘胎膜残留 胎盘因素临床表现胎盘娩出前阴道出血量多胎盘因素诊断根据临床表现-胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血应考虑胎盘因素 需人工剥离胎盘胎盘残留是常见原因，应常规胎盘检查胎盘娩出后，阴道血止注意与产道损伤出血鉴别胎盘因素诊断根据临床表现-胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩胎盘因素治疗止血去除病因胎盘剥离不全：徒手剥离取出

7、胎盘。胎盘剥离后滞留：徒手取出胎盘。胎盘嵌顿：静脉全身麻醉下，松解子宫狭窄环后用手取出胎盘。胎盘粘连：徒手剥离胎盘，剥离困难时应考虑胎盘植入。 胎盘植入： 子宫切除-主要手段保守治疗，RU486， MTX胎盘胎膜残留：刮宫补充血容量纠正休克预防感染胎盘因素治疗止血去除病因软产道裂伤病因软组织弹性差，宫缩过强产程过快胎儿过大接产保护会阴不当阴道手术助产急产 软产道裂伤病因软组织弹性差，宫缩过强软产道裂伤临床表现、诊断出血特点： 出血发生在胎儿娩出后。 持续不断，血色鲜红能自凝。 出血与宫缩无关。会阴、阴道裂伤宫颈裂伤 ：多见于宫颈3点及9点处，可向上延至子宫下段或阴道穹隆。 软产道裂伤临床表现、

8、诊断出血特点：会阴、阴道裂伤按程度分为4度：度：指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层。 度：指裂伤已达会阴体筋膜及累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂 度：指肛门外括约肌撕裂。 度：指累及阴道直肠膈，直肠壁及粘膜。会阴、阴道裂伤按程度分为4度：度：指会阴皮肤及阴道入口粘会阴血肿会阴血肿阴道壁血肿阴道壁血肿后腹膜血肿后腹膜血肿软产道损伤治疗止血：按原解剖关系准确缝合。补充血容量抗生素预防感染软产道损伤治疗止血：按原解剖关系准确缝合。宫颈裂伤修补宫颈裂伤缝合时最后一针应距宫颈外侧端厘米处止，以免日后宫颈口狭窄 宫颈裂伤修补宫颈裂伤缝合时最后一针应距宫颈外侧端厘米处止，以阴道前壁裂伤修补阴

9、道前壁裂伤修补会阴II度裂伤修补会阴II度裂伤修补会阴III度裂伤修补会阴III度裂伤修补会阴IV度裂伤修补会阴IV度裂伤修补凝血功能障碍病因合并凝血功能障碍性疾病 白血病再障血小板减少症妊娠并发症致凝血功能障碍 重度子痫前期 妊娠合并重症肝炎胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留凝血功能障碍病因合并凝血功能障碍性疾病 凝血功能障碍临床表现孕前或妊娠期有出血倾向子宫大量或少量持续出血，不凝身体其他部位出血凝血功能障碍临床表现孕前或妊娠期有出血倾向凝血功能障碍诊断临床表现实验室检查血常规血小板计数凝血酶原时间Fn、FDP、D二聚体凝血功能障碍诊断临床表现凝血功能障碍治疗对因治疗产科对症治疗凝血功能障碍治疗对因

10、治疗子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤病史产妇过多紧张，产前宫缩乏力，滞产，过多使用镇静剂及麻醉剂等。有多次刮宫、流产保胎史，有子宫内膜炎。急产，手术产，胎儿过大，产程过快，子宫瘢痕等。出血时间胎儿娩出后-+胎盘娩出后+出血特点急性大量出血迟缓性出血隐性宫腔积血，暗红色血。 暗红色血持续性鲜红色血体征子宫收缩情况弱，轮廓不清不佳好胎盘情况完整胎盘嵌顿、滞留、粘连、植入、残留完整软产道损伤无无常有会阴、阴道、宫颈损伤，阴道血肿，子宫损伤少见。子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤病史产妇过多紧张，产前宫缩乏总结胎盘娩除前出血：胎儿娩出时或娩出后即有鲜红的持续性出血，多为软产道损伤。胎盘娩出后出血：首先检查胎

11、盘胎膜是否完整，有缺损为胎盘胎膜残留，如胎盘胎膜完整，经腹触摸子宫体软，系子宫收缩乏力。流血不凝，表示凝血功能障碍。产后出血可能几个原因互为因果，如子宫收缩乏力可致胎盘滞留，而胎盘滞留又影响子宫收缩，同时可以并发软产道损伤，诊断是必须具体分析，针对主要矛盾进行治疗。 总结胎盘娩除前出血：胎儿娩出时或娩出后即有鲜红的持续性出血，预防产后出血1. 产前预防积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症2. 产时预防第一产程防止延长第二产生注意接生要领和阴道手术助产第三产生处理好胎盘，并记录出血量3. 产后预防产房内观察2小时注意宫缩和产妇一般状况预防产后出血1. 产前预防1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病

12、毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎infectious hepatitis称为甲型肝炎Hepatitis A, HA；血清性肝炎serum hepatitis称为乙型肝炎Hepatitis B, HB。1965年人类首次检测到乙型肝炎的外表抗原。 我国经济和科学技术日益开展，学术文化领域百家争鸣，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著?三

13、因极一病证方论?一书，45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导炽热论；张从正力倡“攻邪论；李杲提出“内伤脾胃，百病由生的理论；朱震亨创造性地说明了相火的演变规律。编辑本段明清时期df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2是中医学理论综合汇编、深化开展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的?医学纲目?和王肯堂的?证治准绳?，清代吴谦等编著的?医宗金鉴?和陈梦雷主编的?古今图书集成医部全录?等。王清任著?医林改错?，注重实证研究，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr纠正了古医籍中关于解剖

14、知识的某些错误，肯定了“脑主思维，开展了瘀血理论。温病学说的形成和开展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著?温疫论?，叶天士著?温热病篇?，吴鞠通著?温病条辨?等，在药物学研究方面，45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh李时珍著的?本草纲目?，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，防止各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同，多元开展。近年来，中医药在防治非典、禽流感

15、和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的开展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的开展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的开展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现

16、的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的开展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显病症，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神病症。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定MCV大于95FL,血清胆红素增高，可达或以上，转氨酶中度升高，常大