烧伤病人麻醉课件

1、 烧伤病人麻醉 烧伤的定义 狭义：单纯由高温所造成的热烧伤 广义：是指由物理及化学等各种因素所引起的烧伤皮肤的结构表皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层真皮层：乳头层、网状层皮下组织：结缔组织、脂肪组织烧伤面积的估算 手掌法:以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计九分法：将人体各部位定为若干个9%烧伤的分度烧伤：表皮的前四层损伤，基底层健在。再生能力强浅 烧伤： 伤及真皮乳头层。渗出明显、有水泡形成、剧烈疼痛深 烧伤：伤及全真皮层 。留有瘢痕 烧伤：伤及全皮层 吸入性损伤（呼吸道烧伤）1.热力灼伤呼吸道2.燃烧时烟雾中含有的化学物质（如CO,氰化物）被吸入呼吸道而引起的局部腐

2、蚀或全身中毒烧伤临床分期及病理生理变化一）急性体液渗出期二）感染期三）修复期5.疼痛的影响特别是浅烧伤，局部疼痛十分剧烈，疼痛所致的神经内分泌影响多为交感兴奋，垂体肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺均增高疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降，甚至休克由疼痛引起的这些应激反应，可明显消耗机体各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭6.能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关，因此，及时对烧伤病人行营养支持十分重要7. 酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒 原因：能量消

3、耗增多； 组织低灌流；肾功能障碍：H不能排出，消耗HCO3- 8. 免疫系统变化：主要是T 淋巴细胞减少；严重烧伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物活性下降 9 .心血管改变烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变 急性心力衰竭：其诱发因素是心动过速、静脉回心血量减少、冠状动脉循环血量减少和心肌抑制因子的影响。此外，烧伤时严重肺部感染和败血症亦可诱发心衰二）感染期 继休克或休克的同时，感染是对病人又一严重的威胁，原因有：1.皮肤黏膜屏障功能受损；2.机体免疫功能抑制；3.机体抵抗力降低；4.易感性增加。防止感染是此期的关键三）修复期 创面的修复在伤后不久即开始，浅度烧伤可

4、自愈，III烧伤和发生严重感染的II烧伤只能由创缘的上皮扩展覆盖，创面较大则需植皮修复 此期若结痂，脱痂将成为全身性感染的又一高峰期，故此期的关键是加强营养，消灭创面和防治感染对烧伤早期补液，可参考下述方法：（1）胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每l % 烧伤面积为0 .5ml/kg （2）电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每1 % 烧伤面积为lml/kg （3）水分（5 % - 10 葡萄糖液）成人为200ml上述计算量的一半于伤后8 h内输入，另一半于以后的16h 内输入。伤后第二个24h 的补液量，除水分仍为200ml 外，胶体液与电解质液补给量均减半必须指出，不管应用何种方法计算

5、液体需要量，只能是估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、CVP 、排尿量去评估液体是否已补足烧伤病人均有不同程度代谢性酸中毒，BE 值可以确定代谢性酸中毒的程度，当BE 为-5mmol/L以上时，即应给5 % NaHCO3 液加以纠正5 % NaHCO3 液的补给量(ml)体重（kg ) 0.25 BE 负值数 1.7 3 积极治疗毒血症及败血症及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆盖创面，是防治烧伤毒血症与烧伤败血症的有效措施此外，加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养结果选用药效最强的抗生素4 加强呼吸、循环功能的监护 烧伤病人的麻醉特点 1 .

6、此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡，术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉 2 由于皮肤广泛烧伤，病人疼痛难忍，术前即应充分止痛 3 头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术 4 .对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率等变化，了解循环情况 5 .严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症 6.大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施

7、液体治疗及静脉给药，但应妥善固定烧伤病人的麻醉方法1氯胺酮（Ketamine）麻醉 国内应用最广泛的烧伤麻醉方法 具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面部和呼吸道烧伤病人。 起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。 苏醒快 剂量：初量，维持用药 特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出现精神运动性反应 复合用药：氯胺酮-异丙酚复合 监测：SPO296%烧伤病人的常见手术及麻醉选择1 早期清创术麻醉大面积烧伤后的早期清创术应在休克被控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉2 早期切痂术早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定，轻度或中度烧伤，

8、可在伤后立即进行，重度烧伤须于48h 后进行，因烧伤48h 后休克已被控制，对躯干部位的，以选用氯胺酮静脉麻醉。单纯上肢的，可选用臂丛神经阻滞麻醉。单纯下肢的，可选用脊麻或硬膜外麻醉3 取皮与植皮术小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮麻醉下施行4 大面积烧伤病人换药一般来讲，伤面换药并不需要麻醉，但为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可考虑给一定量镇痛药、镇静药5.合并有呼吸道烧伤、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各种烧伤病人的手术均选用全麻插管烧伤病人术中管理 （二）液体和内环境的稳定 清创、切痂可致大量血液丢失 皮肤屏障损害，体表蒸发增加 液体适量的标志：血流动力学稳定和合适的尿量 监测CVP防止急性肺水肿（三）病人体位 更换体位注意气管导管和输液管道固定（四）注意术中保温（五）加强监测(1)心电监测：用于了解心律及心肌供血情(2)SPO2及PETCO2：用于了解呼吸功能(3)CVP：用于了解右心状况，也是补液量及补液速 度的客观指标。 (4)桡动脉压监测：用于了解左心功能状况(5)排尿量监测：可了解内脏循环状况，及评估液体是否充足