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文档简介
1、关于心肌损伤标志物与心肌酶测定中问题的解释第1页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三1. 心肌损伤的血清生化标志物第2页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三AMI的诊断通常根据临床症状、心电图、血清生化指标而确立。心电图诊断AMI的特异性高,但敏感度仅70% 80%。在尸检证实心肌梗死的病例中,约有20%30%生前心电图检查无AMI表现,这些病例必须依靠血清生化标志物确诊。即使心电图阳性病例,如有血清生化标志物相配合,更有助于提高诊断的可靠性。 第3页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三目前用于心肌损伤诊断的生化标志物主要有:心肌酶、
2、肌红蛋白、肌钙蛋白等。 第4页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三心肌损伤理想的生化标志物的特点:1.特异性强,在心肌细胞中的浓度很高,而在其它组织中的浓度很低;2.敏感度高,在心肌损伤后能很快释放入血液中;3.窗口期长,在多日内保持异常;4.检测所需时间短。第5页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三在临床工作中运用两类心肌损伤标志物:一是有胸痛发生后几小时即增高的早期标志物;二是发病后持续增高的具有高度专一性的确定标志物。第6页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三肌红蛋白(Mb)、心肌肌球蛋白轻链(MLC)、糖原磷酸化酶BB(GPB
3、B)、脂肪酸结合蛋白(FABP)等均可作为心肌损伤的早期标志物。但目前认为较好的早期标志物是肌红蛋白,在发病后13小时血中浓度即出现异常升高,是心肌损伤后最早出现的可测标志物。但其心肌特异性不高,阴性可用于早期除外AMI的诊断。第7页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三心肌肌钙蛋白被认为是较好的确定标志物,在AMI发病后36小时开始升高,对心肌损伤有很高的特异性和灵敏度,发病后持续升高410天乃至2周。 第8页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三2. AMI的诊断标准 第9页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三1979年WHO制订的A
4、MI的诊断标准:1.有剧烈而持久的胸痛史;2.明确的心电图改变;3.心肌酶的水平的改变。 同时存在两项即可诊断。第10页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三1999年7月欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会(ACC)联合发表文件,重新修订AMI的诊断标准:1.有剧烈而持久的胸痛史;2.明确的心电图改变;3.心肌损伤标志物(包括早期标志物肌红蛋白、确诊标志物肌钙蛋白与CKMB质量)升高。3+1or2即可诊断。新的标准将心肌损伤标志物的异常变化作为诊断AMI急性发病的必要条件。第11页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三3. cTn测定和结果分析中存在的
5、问题 方法学本身存在的问题 检测过程中出现的问题 标本本身存在的问题 病人本身存在的问题第12页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 方法学本身存在的问题 标准化:虽然大量的研究表明cTn是诊断AMI的确定性标志物,然而其标准化的问题尚未解决,不同厂家生产的试剂灵敏度差异导致诊断界线不明确,结果缺乏可比性。第13页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 方法学本身存在的问题 试剂特异性:cTn检测的准确性决定于试剂中抗体的特异性和效价高低。由于技术原因,不同厂家、不同批次生产的常规应用试剂中抗体的特异性和效价存在差异,导致检测灵敏度和特异性发生变化,结果可
6、比性下降。第14页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三解决方案使用经过评价合格的试剂并且不频繁更换厂家。第15页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 检测过程中出现的问题 校准:由于运输、储存等原因导致校准品降解,浓度降低,特别是低值降解比率会更大,但我们仍赋予它原来的那个理论浓度值,就会由于校准误差导致测定系统误差,即低值标本计算结果偏高,出现假阳性。解决方案:查看定标曲线,判断为校准品降解时,应更换校准品重新定标。第16页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 检测过程中出现的问题 试剂蒸发浓缩:试剂在生化仪放置时间太长,水分蒸发,
7、试剂浓缩,反应吸光度升高导致结果假阳性 。解决方案:按规定存放试剂并定期检查,在生化仪上开盖存放不超过1个月,否则应更换试剂。第17页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 标本本身存在的问题 标本中存在干扰物质:目前一般采用胶乳增强免疫透射比浊法测定cTnI,脂血、高纤维蛋白血症等,颗粒性物质可引起吸光度假性升高。第18页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 标本本身存在的问题 自身抗体:类风湿因子、嗜异性抗体(抗鼠抗体、抗兔抗体等)可与试剂中的抗体发生非特异性结合,导致胶乳凝集,出现假阳性。第19页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期
8、三解决方案 联合检测肌红蛋白( MYO )和肌钙蛋白(cTn)。在发病24h(尤其是在12h内),如MYO(-)而cTnI(+),则多为假阳性。第20页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三解决方案 连续检测:如测定结果与临床不符,怀疑假阳性,可以在4h内再次抽血检查,如两次结果一致,则多为标本本身原因造成的假阳性。因为标本中的干扰物质在体内相对稳定,重复测定变化不大。若为心梗,则结果随时间会有明显变化。第21页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 病人本身存在的问题引起cTn升高的非心肌缺血性疾病: 充血性心衰(急性或慢性),心肌炎,高血压,低血压伴心率
9、不齐等。 外伤,手术后,肾衰,糖尿病,甲状腺机能减退,肺栓塞,脓血症,烧伤,淀粉样变性病,急性神经系统疾病,衰竭等。第22页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三解决方案cTn水平升高预示心肌受损,但不能确定受损的原因,需临床医师去判断心肌受损的病理机制,如到底是缺血性或非缺血性的临床事件。第23页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三5. 心肌酶由于心肌酶在心肌损伤的诊断上缺乏特异性,国际上的一些权威学术组织不建议使用心肌酶作为诊断AMI的指标。但由于其检查方法简便,成本低廉,对判断梗死发生的时间、面积、溶栓后有无再灌注均有一定价值,故仍被广泛应用。 第2
10、4页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三心肌酶测定中的问题 CKMB CK的解释第25页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三在心肌酶检查中发现,一些患者出现CKMB升高比例较大甚至高于总CK的现象,常常令检验人员和临床医师感到困惑。目前对这一现象的解释报道不多,但的确在很多医院实验室都存在。目前的研究认为,这一现象的出现主要是干扰所致,干扰机制与测定方法学原理有关。第26页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三CKMB总CK的原因(1)CKBB干扰。(2)巨CK干扰。(3)腺苷酸激酶(AK)干扰。第27页,共57页,2022年,5月20
11、日,18点45分,星期三(1)CKBB干扰CK含两个亚基,M和B。组成3种同工酶:CKMM、CKMB、CKBB。 CK = CKMM + CKMB + CKBB心肌炎症或缺血坏死时,CKMB释放入血,血清中浓度升高。第28页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三目前主要采用免疫抑制法测定CKMB。原理是用抗M亚基的单抗与M亚基结合,使其不能发挥催化活性,只有B亚基具有催化活性。正常情况下,大脑中的CKBB不会释放出来。所以,测得的活性浓度2就是CKMB的活性。 总CK = CKMM + CKMB + CKBB第29页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三大量
12、的研究发现,除了在中枢神经系统外,肺、结肠、子宫、前列腺等组织和器官也含有少量的CKBB。在脑梗塞、肝性脑病、结肠炎、子宫或前列腺疾病时,CKBB释放入血,这时测定得到的就不仅仅是CKMB中B亚基的活性,而是CKBB和CKMB中B亚基活性的总和,再2就有可能高于总CK的活性。第30页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 根据观察,心肌损伤以外疾病导致的CKMB高于CK的现象具有如下特点: 一般CKMB升高程度较轻,因为脑、结肠、子宫、前列腺含CKBB的量较少。 其他的心肌酶多在正常范围。 只是个别现象,很少见多个病人同时出现。 做CK同工酶电泳,可以出现CKBB条带。第31
13、页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三肌酸激酶同功酶电泳扫描及图谱 第32页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三(2)巨CK干扰目前发现的巨CK有2种,巨CK1和巨CK2。巨CK1是CKBB或CKMM与自身抗体(IgG或IgA)的复合物,当CKBB与自身抗体形成复合物后,在血中的半衰期延长,CKMB试剂不但不能抑制其活性,测定结果还要2,导致结果假性增高,甚至高于总CK。第33页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三巨CK2是一种低聚的线粒体CK,又称CK-Mt,存在于线粒体膜上。当细胞坏死线粒体崩解时,线粒体膜的小碎片进入血液,CKM
14、B试剂中的抗M抗体不能抑制线粒体CK,导致CKMB测定结果假性增高。第34页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三顺便提及,许多酶都可以和免疫球蛋白形成聚合物,在血中半衰期延长,导致测定结果假性升高。常见的有:淀粉酶、乳酸脱氢酶、谷丙和谷草转氨酶等。分析检验结果时应加以注意。 第35页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三(3)腺苷酸激酶(AK)干扰当标本发生体内或体外溶血时,红细胞中的AK释放到血清中,直接参与速率法测定CK的反应,导致CKMB测定结果假性增高。所以,测定心肌酶的标本应特别注意防止溶血。第36页,共57页,2022年,5月20日,18点45
15、分,星期三(4)非M-CK升高的临床意义研究表明,CKBB和CK-Mt在一些肿瘤患者血清中升高。用免疫抑制法测定CKMB的试剂盒来测定CK-B或称为非M-CK(包括CK-BB、CK-MB中的B亚单位、CK-Mt和巨CK等),可作为某些肿瘤的血清标志物。第37页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三有报道,在小细胞肺癌病人中约有43%的病例非M-CK增高,其中扩散性的小细胞肺癌升高率达68%。胃肠道肿瘤病人非M-CK升高率达55%。第38页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三但非M-CK升高也见于脑组织损伤、严重的平滑肌坏死如坏死性肠梗阻等,需结合临床加以鉴
16、别。CK-MB 活性在心肌炎、Duchenne 肌肉萎缩症、多发性肌炎、横纹肌溶解症和其它心肌或肌病性功能紊乱等症中也会升高。第39页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三(5)文献对CKMB总CK的报道 第40页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三第41页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三第42页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三第43页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三第44页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三第45页,共57页,2022年,5月20日,18点45分
17、,星期三8例检验报告分析第46页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三 2010年7月1日 31日,常规化验心肌酶271例,有8例CKMB 总CK。 姓名 性别 年龄 科别 住院号 诊断1 周亚康 男 11 心内 91001213 病毒性心肌炎2 傅玉琴 女 63 心内 9 急性冠脉综合征 3 陈 澄 女 19 心内2 15 病毒性心肌炎4 裴雅晴 女 3 门诊 未写诊断5 王维霞 女 56 心内 +5 急性冠脉综合征6 吴志本 男 66 内4 46 腹疼待查7 郝优萱 女 2 门诊 复查8 刘金瑶 女 9月 内5 30 ITP 第47页,共57页,2022年,5月20日,1
18、8点45分,星期三 姓名 日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI周亚康 2010-7-19 37 158 51.7 131 156 326 5.73 2010-7-26 37 156 44.8 129 188 393 2.19傅玉琴 2010-7-13 772 815 51.4 339 447 1433 14.14 2010-7-14 463 446 92.3 260 548 1951 22.7 2010-7-15 212 255 64 181 455 1398 0 2010-7-16 117 214 50.8 157 449 1393 0 2010-7-19 140
19、 228 52.1 157 383 1065 7.5 2010-7-26 30 175 47.1 144 484 1350 2.01陈 澄 2010-7-17 28 244 59.9 184 95 189 3.51 2010-7-26 19 142 36.1 113 82 42 2.97裴雅晴 2010-7-18 33 323 121.1 292 74 202 2.05王维霞 2010-6-29 60 745 160.2 559 160 59 28.58 2010-7-5 173 467 247.1 694 69 99 41.58 2010-7-12 71 986 251.7 660 67 5
20、7 9.19 2010-7-19 59 752 230 632 81 129 10.53 2010-7-26 75 830 172.4 636 108 58 0.69吴志本2010-7-20 129 576 298.9 629 98 138 3.7郝优萱2010-7-27 36 264 72.5 223 69 101 4.9刘金瑶2010-7-29 136 420 129.5 353 126 204 0.73 第48页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三1 周亚康,男,11岁,病毒性心肌炎日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-19 37 158
21、 51.7 131 156 326 5.737-26 37 156 44.8 129 188 393 2.19第49页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三2 傅玉琴,女,63岁,急性冠脉综合征日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-13 772 815 51.4 339 447 1433 14.147-14 463 446 92.3 260 548 1951 22.77-15 212 255 64 181 455 1398 07-16 117 214 50.8 157 449 1393 07-19 140 228 52.1 157 383 1065 7.57-26 30 175 47.1 144 484 1350 2.01第50页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三3 陈澄,女,19岁,病毒性心肌炎日期 AST LDH LD1 HBDH CK CKMB cTnI7-17 2 244 59.9 184 95 189 3.517-26 19 142 36.1 113 82 42 2.97第51页,共57页,2022年,5月20日,18点45分,星期三4 裴雅晴,女,3岁,
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