心的瓣膜复合器研究进展和临床应用

1、关于心的瓣膜复合器研究进展和临床应用第1页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三目录右房室口和三尖瓣复合器肺动脉口和肺动脉瓣左房室口和二尖瓣复合器主动脉口和主动脉瓣房室瓣的组织学结构和机能腱索的分类和机能乳头肌的分类和机能第2页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三一、右房室口和三尖瓣复合器右房室口为卵圆形，较大， 周长约为11cm， 能容纳3个指尖。右房室口上有三尖瓣附着。第3页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三三尖瓣附着于右房室口处的三尖瓣环，并借腱索连于右心室壁上的乳头肌。三尖瓣环、三尖瓣、腱索和乳头肌， 它们在构造上是独立的结构

2、，但在功 能上它们是一个整体，防止心室收缩是血液自右室反流入右房，因此，它 们共同被称为三尖瓣复合器。第4页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三右房室口周围有纤维结缔组织形成的三尖瓣环。三尖瓣环是心纤维结缔组织支架的一部分，作为三尖瓣附着的纤维结缔组织 支架。近年研究发现三尖瓣环并非完整结缔组织环，该环在右房室口后部缺如。1. 三尖瓣环第5页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三2. 三尖瓣基底部附着于三尖瓣环上，游离缘突向右心室腔。分为前尖、后尖和隔侧尖，其中前尖最大。第6页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三相邻两个瓣膜借瓣膜组织连

3、合在一起，形成瓣膜连合，即：前内侧（前隔）连合、后内侧（后隔）连合和外侧（前后）连合。由于瓣膜连合的存在，瓣膜围城的漏斗形口实际上比右房室口小。前内侧连合后内侧连合外侧连合第7页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三连合处也有腱索附着，瓣膜粘连多发生于瓣膜连合处，严重的粘连可导致 房室口狭窄。前内侧连合紧邻室间隔膜部，三尖瓣粘连时，若以器械扩张分离，一般分 离外侧连合和后内侧连合，而不分离前内侧连合，以防损伤室间隔膜部。第8页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三一般乳头肌尖端指向瓣膜连合，这可以作为确定瓣膜连合的标志。每个尖的游离缘均可有切迹，从而将每个尖

4、分成数个大小不等的“扇”。第9页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三瓣膜的室面可分为三个带：近附着线的部分称基底带。近游离缘的半月形区域厚而不透明，且部平坦（房面亦如此），称粗糙带。基底带和粗糙带之间的部分薄而透明，称光滑带。粗糙带上界有一明显的隆起线，为瓣膜的闭合线。瓣膜关闭时，各瓣膜的粗糙带部分互相对合，由于粗糙带处不平坦，且其内部结缔组织不成板状，疏松柔软，所以粗糙带之间对合非常紧密，形成所谓的“水密封”（Water Tight seal）。第10页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三第11页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三

5、3. 腱索腱索是很细的胶 原纤维索，外面 包以心内膜，呈 白色。大多数腱索自乳 头肌尖端发出， 也有少数可直接 起始于右室壁。腱索一般以干的 形式发起，然后 由干再分成数个分支，止于瓣膜。腱索内的胶原纤维在乳头肌内以微丝连于肌纤维膜，在瓣膜内则止于瓣膜的 胶原纤维板。由一个乳头肌发出的腱索，止于相邻的两个瓣膜。腱索既可止于瓣膜的基底带、透明带、粗糙带，亦可止于瓣膜连合。腱索的抗张力强度非常大，一条细如发丝的腱索，可以承受整个心的重量。第12页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三4. 乳头肌A 前组乳头肌：是三组乳头肌中最大的，起于右室前壁，相当于右室前壁心轴 方向上冠状沟至

6、心尖连线的中、下1交点处，前室间沟右侧 一横指处。因此右室前壁切开暴露右室腔时，应注意避免损伤 前组乳头肌。节制索离开室间隔，连于前组乳头肌。B 后组乳头肌：起于右室下壁靠近室间隔处，较小。右室乳头肌分为三组：第13页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三C 内侧组（隔侧组）乳头肌：起于室间隔，多为一些小乳头肌。内侧组乳头 肌在幼儿发育较好，至成年则退化成一腱索的附着点。内侧组乳头肌中 位置最高的一个称为圆锥乳头肌（Lancisi 或 Luschka 乳头肌），它是 一个重要的标志，因为在其后下方的心内膜深面有右束之通过。第14页，共51页，2022年，5月20日，18点45

7、分，星期三二、肺动脉口和肺动脉瓣肺动脉口位置最高，位于动脉圆锥的顶端。其口面朝向左后上，口径约2.5cm。在肺动脉口处有心的纤维结缔组织形成的、三个首尾相连的半环形结构，即肺动脉瓣环，作为肺动脉瓣的附着点。A 肺动脉口第15页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三肺动脉瓣 以较厚的凸缘附着于肺动脉瓣环上，其凹的游离缘则突向肺动脉腔。游离缘的中部增厚，称半月瓣小结，结两侧的游离缘则称为弧线。与肺动脉瓣相对的肺动脉干壁向外扩大，与肺动脉瓣之间形成肺动脉窦，其厚度约为肺动脉干壁厚度的一般。肺动脉瓣可分为前瓣、左瓣和后瓣，三个瓣之间也形成三个瓣间连合。B 肺动脉瓣第16页，共51页，

8、2022年，5月20日，18点45分，星期三三、左房室口和二尖瓣复合器左房室口呈卵圆形，较右房室口略小，其与正中矢状面之间约呈45夹角。心的纤维结缔组织在此形成左纤维环（二尖瓣环），二尖瓣环上有二尖瓣 附着，二尖瓣借腱索连于左室壁上乳头肌。二尖瓣环、二尖瓣、腱索、乳 头肌合称二尖瓣复合器。第17页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三1. 二尖瓣环与三尖瓣环一样， 二尖瓣环亦非完整 的环形结构，由4 个部分组成。近年研究表明，二 尖瓣环并非僵硬的 纤维环，在心室收 缩时环口可以缩小。环口的的缩小可能 并非由于纤维环的 主动收缩，而是由 于瓣膜的基部来自 心房的肌束收缩的 结果

9、。第18页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三2. 二尖瓣二尖瓣时一对帆状的瓣膜，因为其形 状如喇嘛的帽子，也称为“僧帽瓣”。二尖瓣分为前尖和后尖，二者共同形 成一个朝向左前下方的漏斗形口。第19页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三二尖瓣形成两个瓣间连合。前外侧连合邻近左纤维三角，对向左侧腋前线；后 内侧连合邻近右纤维三角，对向脊柱右缘。由于瓣间连合区仍然存在瓣膜组织（三尖瓣也是如此），且当瓣膜关闭时瓣膜 间的裂隙未达纤维环，这对房室口的关闭极为重要。因此，在做二尖瓣分离术 前，应充分考虑扩张器的直径，且应考虑扩张器放置的方向，不要破坏了瓣膜 连合区的

10、瓣膜组织。有些创伤性二尖瓣关闭不全就是由于过分分离了瓣膜连合 区的瓣膜组织或瓣膜本身所致。第20页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三前尖位居前内侧， 临床上也称为前叶 或主动脉叶。前尖位于左房室口 和主动脉口之间， 呈半圆形或三角形。其底的附着线约占二尖瓣 环的前内1，且其中部与主动脉瓣下的瓣 间隔延续。其游离缘至其附着线的宽度较大，约为后尖的 一倍或更多。前尖绝大多数为一完整的瓣，仅极少数因为游 离缘有一切迹而呈二扇形。A 前尖第21页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三前尖基部的中间部分与主动脉下的瓣间隔延续，因位于左心室流入道和流出 道之间的关键

11、位置而被称为主动脉隔板，或折流板。前尖基部的中间部分与主动脉下的瓣间隔延续，继续向上则延续为主动脉壁。前尖只有粗糙带 和光滑带，无基 底带。腱索仅附 着于粗糙带，但 可从粗糙带延伸 至光滑带并止于 光滑带的纤维板。第22页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三后尖位居后外侧，临床上亦称为后叶或壁叶。后尖的附着线较长，约占二尖瓣环的后外2。 但其从附着线至游离缘的宽度较小，故后尖和 前尖的面积几乎相等。因此，后尖的活动度比 前尖的活动度小。B 后尖第23页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三后尖极少数不分扇，多分为二扇或三扇。如为三扇，则通常中间的一扇较大，

12、两侧的较小。第24页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三二尖瓣后尖可分为3个带：粗糙带、光滑带和基底带。但只有粗糙带 和基底带有腱索附着。由于二尖瓣后尖从其附着线至其游离缘的宽度小，且二尖瓣环后外侧 部缺如，因此，左心房扩大时可牵拉后尖，导致二尖瓣关闭不全。第25页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三3. 腱索左心室的腱索与右心室的腱索无论在结构上还是在功能上都一样，并无区 别。腱索在止于瓣膜时大多止于瓣膜靠近瓣膜连合处。瓣膜连合的确认以有扇形腱索附着、且乳头肌指向为标志。第26页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三其中，前尖的粗糙带

13、腱索中在大多数人有两根较粗大且在止于前尖时才分支的 腱索称为支持腱索，分别发自前、后组乳头肌，此腱索对需承受较大张力的 前尖起重要的支持作用。此外，扇状腱索连于瓣膜连合，可使瓣膜关闭和开放时瓣膜连合区瓣膜组织 产生折皱和展开，从而使瓣膜更好的对合。第27页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三在左室流出道，常有所谓的假腱索，也称为左室条索。它们往往连于乳头肌和 室壁之间或连于室壁与室壁之间，部分假腱索内有来自心传到系右束之的 Purkinje纤维。左室条索可产生心前区无害性杂音，此杂音在心跳加快时消失， 其机理尚不清楚。偶尔在正常心腔可见肌性腱索，左、右心室均可发现。它们一般

14、自前组乳头肌 发出，保留有胚胎时期的肌性构造，可能是发育停滞的腱索，其临床意义尚不 清楚。第28页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三4. 乳头肌左心室有两组乳头肌。前外侧组乳头肌位于左室前壁和外侧壁交界处，靠 近左室手术切口处。因此，左室手术切开左室壁 时应注意勿伤及前外侧组乳头肌。后内侧组乳头肌位于左室下壁靠近室间隔处。每组乳头肌中乳头肌的数量可以是一个、两个或多个。两组乳头肌均位于室壁中、下13交界处。第29页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三前外侧组乳头肌位于 左室前壁和外侧壁交 界处，常是左室手术 切口处，故其定位尤 其是其基底附壁处的 定位

15、有重要的实用意 义。其基底附壁处的定位 是：前室间沟左侧一 横指处作为一点，心 轴方向上心尖与冠状 沟连线的中、下 1交界处作为另外 一点，两点的交界处 即是。因此，左室手术切开左 室壁前壁时，慎无损 伤前外侧组乳头肌。第30页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三乳头肌的顶端常可分为数个峰，国人平均为2个峰。由峰发起2根腱索主干， 每个或每组乳头肌发起的腱索作后分别止于前、后尖的一半。前外侧组和后内侧组乳头肌的尖端分别指向瓣膜的前外侧连合和后内侧连合。因此，乳头肌的指向是瓣膜连合的定位标志。第31页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三四、主动脉口和主动脉

16、瓣A 主动脉口主动脉口位居左室右上角，左、右房室口 前上，肺动脉口的右后下。口面朝向右 上后方，主动脉口平面与正中矢状面之 间的夹角约为45。和肺动脉口处一样，心的纤维结缔组织在 主动脉口处也形成3个首尾相连的半环形 支架，称为主动脉环。第32页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三也是三个半月形瓣 膜，其形态结构 与肺动脉瓣相似， 但更强厚。半月瓣小结称为 Arantii结。在瓣的室面游离缘下方有一白色线，为闭合线，闭合线与弧线（游离缘）之间 常有窗孔，尤其是在瓣膜连合点处，其意义不清楚。半月瓣左室面光滑，主动脉面粗糙。B 主动脉瓣第33页，共51页，2022年，5月20日

17、，18点45分，星期三主动脉窦 （Valsalva 佛 氏窦）比肺动脉 窦大，窦壁上界 稍高于瓣膜的游 离缘处，是一明 显的弧形隆嵴， 称窦管嵴，或 瓣上嵴。窦壁构造与肺动 脉窦壁类似，厚 度约为升主动脉 壁的1，窦 管嵴的14。 这是主动脉窦瘤容易形成的重要原因。窦管嵴以上升主动脉直径约为2.5cm，而在主动脉窦处，其内腔直径约为升主 动脉内经的一倍。第34页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三主动脉窦分为左窦、右窦和后窦。左、右冠状动脉分别发自左、右窦，后窦 无冠状动脉发起，故亦称无冠状动脉窦。冠状动脉口位于窦管嵴下方窦壁中1处，一般高于主动脉瓣游离缘，只 有少数低于主

18、动脉瓣游离缘。主动脉前瓣（右冠状动脉瓣）和后瓣（无冠状动脉瓣）居于室间隔膜部的上 方，主动脉前瓣和左冠状动脉瓣之间的连合处是心室前壁和室间隔分界处 标志，该处是主动脉瓣下狭窄手术切口的安全部位。第35页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三正常的主动脉窦保证冠状动脉在心动周期的任何时相都能得到充分的不间断灌流，同时对主动脉瓣的关闭也有重要作用。即：左室收缩将血液射入主动脉的同时也注满主动脉窦，使血液主动脉窦形成涡流，使主动脉瓣不致紧贴主动脉壁。这样，一方面使冠状动脉得到充分的灌流，也使主动脉瓣具有随时关闭的趋势。射血一旦停止，主动脉瓣能立即关闭。当然。主动脉和左室之间的压力差

19、也是使主动脉瓣关闭的重要因素。与此同时，主动脉内的血压使冠状动脉继续得到充分灌流。第36页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三五、房室瓣的组织学结构和机能 房室瓣是心内膜折叠后突向心室的薄片状结构，由表面的内皮细胞和内部的结缔组织等构成。(1)内皮： 由一层扁平内皮细胞组成，细跑内含大量胞质微丝，尤其是 近瓣膜游离缘的内皮细胞内此类微丝更多，其性质目前尚不清楚， 可能是细胞承受外部机械压力的一种抗张力微丝。房室瓣的室面 光滑，房面尤其是粗糙带处不光滑，有利于房室瓣关闭时“水密 封”形成。1. 房室瓣的组织学结构第37页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三

20、(2)结缔组织： 由大量的胶原纤维和少量的弹性纤维组成。在瓣膜的上23部分，结缔组织密集分布形成板块状，作为瓣膜内的纤维骨架，对维持瓣膜的正常形态和对抗瓣膜关闭时的张力起着重要作用。 胶原纤维和弹性纤维形成的结缔组织板并非是均匀一致的板块，而是胶原纤维相对集中形成“肋”，“肋”与“肋”之间还有少量肌组织。 结缔组织板内的胶原纤维和弹性纤维向上与房室口处的纤维环延续，而由腱索而来的胶原纤维则编入结缔组织板内，作为腱索的止点。 在房室瓣的下13，胶原纤维和弹性纤维比较疏松，形成网状，网间散布有组织细胞、肥大细胞和由透明质酸、硫酸软骨素、唾液酸粘多糖等形成的基质。故房室瓣的下部，尤其是相当于粗糙带的

21、部分很柔软，可变形，这有利于房室瓣关闭时相互紧密贴合。 第38页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三(3)肌组织： 房室瓣内含有少量心肌和平滑肌。 心肌大部分来自房壁，少部分来自室壁.在房室口处，心肌纤维排列成环状，并作为房室口的括约肌。心肌纤维还可延伸至房室瓣结缔组织板内的“肋”与“肋”之间，但不延伸至房室瓣的下1处。 平滑肌则主要基底带靠近房室瓣的附着缘处，较少伸入房室瓣的上2处。房室瓣的游离缘有比较恒定的平滑肌分布。第39页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三2. 房室瓣的血管 房室瓣的血管来自心房壁，一般只进入房室瓣基底带附近的环形肌束中。在二尖

22、瓣尚未见血管延伸至瓣膜的上23。3. 房室瓣的神经 房室瓣内既有交感（肾上腺素能）神经、副交感（胆碱能）神经分布，也有肽能神经分布。前二者为传出（运动）神经，后者可能为传入（感觉）神经。（1）交感（肾上腺素能）神经: 房室瓣内的交感（肾上腺素能）神经主要来自于心房心内膜下神经丛，在房室瓣上部形成致密的网状。房室瓣内的交感（肾上腺素能）神经也可来自于室壁乳头肌，经腱索上行，分布于房室瓣的下13处。在这两个来源的交感（肾上腺素能）神经分布区之间有一狭窄的空白带，无交感（肾上腺素能）神经分布。第40页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三（2）副交感（胆碱能）神经: 也有两个来源：

23、大部分来自心房内膜下神经丛，少部分经腱索上行而来。副交感（胆碱能）神经也呈网状分布，但较交感（肾上腺素能）神经稀疏，两个来源的副交感（胆碱能）神经分布区之间有无空白带尚有争议。（3）肽能神经: 20世纪80年代以来的研究证实：房室瓣内存在肽能神经分布。如 VIP、SOM 和 NT、NPY 等证明分别存在于副交感（胆碱能）神经和交感（肾上腺素能）内。尤其是近年来的研究发现，房室瓣内有含 SP、CGRP 的神经纤维，其来源和交感（肾上腺素能）神经相似但数目较少，其纤维走向与房室瓣所承受的最大张力方向一致。一般认为，含 SP、CGRP 的神经纤维可能是感觉神经纤维。第41页，共51页，2022年，5

24、月20日，18点45分，星期三4. 房室瓣的机能 从房室瓣的组织学结构和神经支配可以看出，其内既有运动装置（心肌和平滑肌），又有支配肌的交感和副交感神经，而且还有感觉神经。由此，我们有理由相信，房室瓣不仅仅是一个被动的、被血流推动的简单的机械装置，用来开放和关闭房室口，而且它们可以主动的收缩和舒张，并且还可感受血液流变学的变化，通过神经反射活动，随时主动的调整瓣膜的张力，使其自身处于最佳的工作状态，从而保证血液的定向流动。第42页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三六、腱索的分类和机能1. 腱索的分类2. 腱索的机能 腱索有不同的分类方法。近年来，人们倾向于按腱索的止点和形

25、状，将腱索分为基底带腱索、粗糙带腱索和扇状腱索。 扇状腱索亦称连合腱索，它先以一单干从乳头肌发出，在靠近瓣膜连合游离缘处呈放射状分支散开，止于瓣膜连合，此类腱索是确定瓣膜连合的标志。 腱索除了在心室收缩时，由于乳头肌的收缩，牵拉房室瓣使之不致向心房返折，防止血液反流入心房的作用外，其在瓣膜的关闭上也有重要作用。 在心室舒张开始时，起初房室瓣被被动冲开，此时从心房进入心室的血流的中央部分流经房室瓣所形成的漏斗形口，而血流的周围部分则经过各腱索之间的间隙进入心房。当这部分血液流经各腱索之间的间隙后，即在腱索的心室侧形成涡流，此涡流有顶推房室瓣相互靠拢的作用，使房室瓣具有关闭的倾向。事实上房室瓣一部

26、分关闭。 当心房开始收缩时，血液进一步快速由心房流入心室，房室瓣在此被动重新打开，同时涡流又使房室瓣能在血液一旦停止流动后使房室瓣迅速关闭。即在一次心动周期中房室瓣二次开放二次关闭。 当然，心室收缩停止后心室和心房之间的压力差也是迫使房室瓣快速关闭的重要因素。第43页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三 腱索的过长和缩短、腱索的附着异位、腱索的融合或断裂，均可影响瓣膜复合器的机能。 腱索起始部断裂，可引起房室瓣关闭不全。而腱索单一分支的断裂，一般不会引起房室瓣关闭不全，可被忽视。 实验证明，房室瓣关闭不全和血流动力学紊乱的程度，不仅与断裂腱索的数目有关，而且与断裂的腱索的类

27、型有关。如支持腱索的断裂，了引起严重的二尖瓣关闭不全。而一支或多支粗糙带腱索断裂，则仅引起有限的瓣膜关闭不全。 腱索的过长或过短，会分别引起房室瓣的脱垂和内翻，也会引起房室瓣关闭不全。 大量腱索的粘连融合，由于减少了腱索之间的间隙，既可以引起瓣膜狭窄，也可以引起瓣膜关闭不全，例如风湿性心脏病。第44页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三七、乳头肌的分类和机能1. 乳头肌的分类 乳头肌按其形态可分为三类： A 指状形：即乳头肌的1以上突入心室腔。 B 结合形：即乳头肌完全与心室壁融合，只有极少一部分突入 心室腔。 C 中间形：即形态介于指状形和结合形之间。 乳头肌的形态与其血

28、液供应关系十分密切，这在心肌梗塞时对乳头肌的功能有重要影响。这个问题将在心的血供一节中介绍。第45页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三1. 乳头肌的机能 乳头肌附着于室壁中、下1交界处，乳头肌之间相对平行排列。在心室收缩时，乳头肌向室间隔靠拢，在一定程度上缩小了心室腔。在心室等容收缩期直至射血期，乳头肌以最理想的垂直张力牵拉房室瓣，使瓣膜对合、关闭，并于射血时防止瓣膜返折入心房。反之，当乳头肌的方向与房室环不垂直，如在心室腔呈球形扩大时，乳头肌向外侧移位，乳头肌收缩通过腱索将给与瓣膜一个向外的拉力，这种向外的拉力将影响瓣膜的对合，导致瓣膜关闭不全。 乳头肌功能障碍可见于乳

29、头肌断裂、纤维化、梗塞和异位等。乳头肌断裂的解剖部位是决定血液反流程度和临床过程的重要因素。乳头肌顶端一个峰的断裂与大的腱索干断裂的后果十分相似，将导致严重的反流。若一个或一组乳头肌整体断裂，则可使房室瓣的任何一个尖（瓣）失去一半的支持力，也将导致严重的反流。一般局限性的乳头肌损伤不足以引起房室瓣关闭不全，除非损伤扩展至其附着的心室壁。因为乳头肌和其附着处的心室壁由于血供来源一致，故应该将乳头肌和它们附着处的心室壁看作一个功能的整体。第46页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三Heart valves第47页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三Valve

30、 functionVentricular diastoleHeart valves are pushed open (to allow blood flow) and shut (to prevent the backflow of blood) in response to differences in blood pressure on their two sides.The two atrioventricular valves prevent the backflow of blood into the atria during contraction of the ventricles. 第48页，共51页，2022年，5月20日，18点45分，星期三Ventricular diastoleWhen the ventricles are relaxed (in diastole), the cusps of the AV valves hang limply into the ventricular chambers while blood flo