非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略课件

1、非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗栓治疗对策主要内容危险分层意义危险分层方法抗栓治疗对策指南及专家共识背景及意义流行病学指南与临床实践之距离ACS病理生理危险分层对预后的影响冠脉介入治疗2009年2010年2011年PCI总例数228380284936（24.8%）332992（16.9%）平均支架数1.451.621.67药物支架比例95.90%93.30%91.40%手术入路 股动脉35.00%48.17%23.44% 桡动脉64.63%51.51%76.12%死亡率0.33%0.31%0.30%并发症（术中+术后）0.80%0.70%0.70%STEMI例数5246764693812

2、88STEMI直接PCI比例29.8%30.7%30.4%危险分层方法TIMI评分GRACE危险评分PURSUIT危险评分基于GRACE的Freedom-Event评分中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分层表（2007）中华医学会心血管病分会经皮冠状动脉介入治疗指南2009变量分值年龄65岁13项CAD因素1已知有CAD史1心电图ST段改变0.05mV1近24h内有严重心绞痛发作（2次）1近7d内有口服ASA史1TnT或TnI升高1NSTE-ACS患者的TIMI危险评分TIMI评分计算器可从网站获得TIMI危险评分意义与MACE的发生密切相关预测30天不良事件影响治疗对策：评分高危推

3、荐积极治疗策略，包括介入治疗2011ACCF/AHA的NSTE-ACS指南推荐危险分层依据（a）NSTE-ACS处理策略抗栓治疗稳定斑块抗缺血治疗侵入性治疗为什么要做 研究？ACS领域正飞速发展ACS临床现实和指南存在差距 ACS发病率高 ACS致死率高 临床积累了较多的相关资料 对病理机制和治疗策略的认识不 断更新 临床治疗实践正飞速发展 医疗资源差异影响治疗选择 未依据危险分层 未规范使用已证实疗效的治疗方法 缺乏ACS实践和RCT环境以外 的诊疗数据目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了 30个国家，247家医院, 102341例ACS患者覆盖ACS整个疾病谱的研究NSTE ACS、

4、STEMI、老年、女性、心衰、房颤等不同人群就诊时间、住院时间、用药情况再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注治疗方法的疗效真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略GRACE研究网页/grace1999年4月启动全球ACS临床风险 、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型GRACE最新研究成果女性ACS患者较男性存在更多危险因素：既往TIA/卒中的比例更高高龄者更多合并高血压、心衰和糖尿病者更多高危患者进行血运重建（溶栓CABGPCI）的比例显著低于

5、低危患者高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例90%），而氯吡格雷使用比例普遍较低，UA患者无论是抗凝还是抗血小板治疗均不充分，治疗比例显著低于心梗患者出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距出院时出院后6个月Eure heart J, Aug.30, 2010 出院时 出院6个月时 出院后6个月至2年氯吡格雷使用率 93% 65% 26%DES组累积死亡率 1.5% 6.3%（显著高于BMS）European Heart Journal (2009) 30, 321329研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高DES患者死亡率全球ACS临床风险 、治疗现

6、况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型 与男性患者相比，中国女性ACS患者：高龄者（75岁）更多既往稳定性心绞痛史更多合并高血压、心衰和糖尿病者更多发生STEMI的比例少，而NSTEMI和UA无差异吸烟比例少合并外周动脉疾病的比例少Song, XT, Chinese Med J.2007;120(12)中国女性ACS患者危险因素更多，和全球结果类似STEMI患者：46.4% 接受PCI；14.9%接受了溶栓治疗；27.4%未行再灌注治疗者NSTEMI/UA患者：再灌注

7、治疗以PCI为主，约40%的未接受再灌注治疗中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关Chin J Cardiol,2002,30(12):724-727急性心梗患者入院就诊延迟仅51.2%的STEMI患者在症状出现6小时入院就诊，约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时就诊时机延迟，导致ACS患者治疗不充分、死亡率增高与12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高全球ACS临床风险 、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现GRACE评

8、分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACS患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required

9、”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.GRACE评分GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究以及外部研究如Mayo临床人群加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局GRACE高危患者的临床结局更差：

10、院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率更高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182GRACE最新5年随访结果显示：GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16)低危中危高危European Heart Journal (2010) 31, 27552764Cox比例风险分析（P0.0001）2007年ACC/AHA

11、治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一 Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA (LOE:B)应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB） 2007 ACC/A

12、HAUA/NSTEMI指南2危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）2007 ESCUA/NSTEMI指南11. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1. Eur Heart J. 2007

13、;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. 建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层GRACE评分计算方法1手算记录各项评分计算总分对应的Y轴数据即患者死亡风险BM J. 2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险 (%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险 (%)低危88 1188GRACE评分计算方法2网络下载软件入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏

14、停搏ST段偏离心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史GRACE评分计算方法3计算器更加方便可靠GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子加拿大一项观察发现，高危ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20低危=1P值0.030.0010.070.0010.060

15、.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危GRACE高危既往MI既往心衰糖尿病院内再次血运重建1年结局多变量分析变量Am J Cardiol 2005;96:913916GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗总 结UA患者合并更多危险因素，应引起治疗重视ACS患者得到的治疗并不充分，高危患者的血运重建和药物治疗均不足GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效

16、依据，国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗所有ACS患者入院后即行氯吡格雷（波立维）300mg,继之以75mg/日持续治疗至少1年，显著降低心血管事件发生，不增加致命性出血Systems to Translate Science to PracticeSYSTEMS 临床研究 治疗指南科学临床实践病房门诊社区让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距VOR的含义血小板反应多样性 （VOR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应 低反应者 (血小板聚集抑制率下降) 可能会发生较高的血栓性事件 高反应者 (血小板聚集抑制

17、率升高) 可能引发高出血风险 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:150516Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A34A氯吡格雷存在血小板反应多样性分布 5M ADP-诱导的血小板聚集率 (%) -20-10,011,2031,4051,6071,8091,100患者数低反应者缺血性事件率更高?高反应者出血风险更高?Adapted from: Serebruany V et al. J Am Coll Cardiol. 2005;4

18、5:24651细胞因素 COX-1抑制不充分（ASA） COX-2 mRNA过度表达（ASA） 血小板更新加速 CYP3A 代谢活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上调 临床因素 依从性差 剂量不足 吸收差 药物间相互作用 其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516 .血小板反应多样性的可能机制Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004遗传因素 CYP基因多态性 GPIa基因多态性 P2Y12基因多态性 GPIIIa基因多态性 COX-1基因多态