03-医务人员应知应会-正文

1、PAGE 230医务人员应知应会PAGE 287医务人员应知应会1. 知晓你所在部门的规章制度和你的岗位职责2. 知晓职业道德医务人员道道德规范范（1）救死死扶伤，实实行社会会主义的的人道主主义，时时刻为病病人着想想，千方方百计为为病人解解除病痛痛。（2）尊重重病人的的人格与与权利，对对待病人人，不分分民族、性性别、职职业、地地位、财财产状况况，都一一视同仁仁。（3）文明明礼貌服服务，举举止端庄庄，语言言文明，态态度和蔼蔼，同情情、关心心和体贴贴病人。（4）廉洁洁奉公，自自觉遵纪纪守法，不不以医谋谋私。（5）为病病人保守守医密，实实行保护护性医疗疗，不泄泄露病人人隐私与与秘密。（6）互学学互尊

2、，团团结协作作。正确确处理同同行同事事间的关关系。（7）严谨谨求实，奋奋发进取取，钻研研医术，精精益求精精，不断断更新知知识，提提高技术术水平。上海市医疗疗卫生工工作人员员职业道道德规范范守则医疗卫生工工作人员员的职业业道德：全心全意、为为民服务务，救死扶伤、忠忠于职守守，钻研技术、精精益求精精，严守秘密、一一视同仁仁，举止端庄、文文明礼貌貌，廉洁奉公、不不谋私利利，互学互尊、团团结协作作。医师职业道道德规范范：救死扶伤，敬敬业爱岗岗尊重患者，关关爱生命命尊重同事，平平等相处处仪表端庄，举举止文明明医术求精，慎慎言守密密遵纪守法，廉廉洁行医医护士职业道道德规范范忠于职守、患患者第一一勤奋学习、

3、精精益求精精热情体贴、认认真负责责互尊互助、团团结协作作仪表端庄、慎慎独守密密检验人员职职业道德德规范（1）急诊诊化验随随叫随到到，对行行动不便便或危重重患者要要主动协协助采取取标本，并并及时报报告检测测结果；优先照照顾老年年和婴幼幼儿患者者。（2）坚持持执行双双核对制制度，严严格执行行隔离消消毒操作作规程和和一次性性医疗用用品的使使用规定定。（3）珍惜惜和合理理使用采采得标本本，避免免重复采采样；采采集标本本时，要要告知患患者取报报告的时时间和地地点。（4）准确确书写检检测报告告、按时时出报告告、帮助助患者查查询结果果。（5）对结结论有疑疑义的报报告要复复查验证证，对可可以佐证证和明确确临床

4、难难以确诊诊的检测测结果，应应及时提提醒临床床医师注注意。（6）坚持持原则、尊尊重科学学、实事事求是，不不谎报数数据，不不徇私情情伪造报报告。药剂人员职职业道德德规范（1）仪表表端正、态态度和蔼蔼，不讲讲忌语、不不做与工工作无关关的事。照照顾老年年患者。（2）严格格执行三三查三对对，按配配方向患患者告知知药物用用法。（3）遵守守药品采采购规定定，不利利用职务务之便收收受回扣扣。（4）严格格执行有有关法规规规定，做做好毒、麻麻、剧类类药品的的使用、保保管和管管理。放射科人员员职业道道德规范范（1）准时时开机接接待患者者，优先先照顾危危重患者者拍片，急急诊床边边拍片随随叫随到到，指导导患者配配合拍

5、片片时，动动作要轻轻柔，不不增加患患者的痛痛苦。（2）坚守守岗位、不不干私活活、不讲讲忌语。（3）严格格执行“三核对对制度”，坚持持集体读读片会诊诊制，出出示报告告及时，运运用医学学术语确确切。（4）爱护护仪器设设备、严严格操作作规程、对对患者及及陪护人人员采取取必要的的防护措措施。（5）检查查结束，确确认无误误后告知知患者取取报告的的时间和和地点。医院管理人人员职业业道德规规范（1）大公公无私、严严于律已已，勇于于创新、服服务基层层。廉洁洁自律、不不以权谋谋私，办办事坚持持原则，有有开拓创创新观念念，坚持持为业务务第一线线服务。（2）严格格要求、以以人为本本，依法法管理、以以德服人人。爱岗岗

6、敬业、求求真务实实，善于于听取和和吸纳不不同意见见，做好好部门间间的协调调和管理理，坚持持照章办办事，不不徇私情情，坚持持思想教教育。（3）识贤贤任能、敢敢于负责责，谦虚虚谨慎、平平易近人人。作风风深入，密密切联系系群众，文文明礼貌貌，以诚诚待人，不不弄虚作作假，尊尊重知识识、尊重重人才、勇勇于开展展批评与与自我批批评。3. 知晓晓卫生法法律法规规侵权责任任法、关关于办理理商业贿贿赂刑事事案件适适用法律律若干问问题的意意见、上上海市医医疗事故故行政处处罚的若若干规定定（试行行）、医医疗事故故处理条条例、护护士条例例、治治理商业业贿赂相相关法律律法规摘摘编、中中华人民民共和国国执业医医师法。4.

7、 病区区二线值值班知晓晓病区报报病危患患者病情情5. 知晓晓心肺复复苏相关关理论知知识（1）摆放放正确体体位：患患者仰卧卧平躺于于硬的平平面上（2）评估估反应：评估现现场安全全性、呼呼唤病患患（意识识状况评评估）、评评估呼吸吸情形（呼呼吸停止止）、触触摸颈动动脉（脉脉搏停止止）、观观察瞳孔孔、解开开衣服或或束带。（3）启动动求救：打电话话给1220或其其他紧急急求救电电话号码码。（4）开放放气道、保保持气道道通畅：用压额额举颌法法开放气气道；对对于疑似似颈椎损损伤的患患者使用用托颌法法。去除除口中异异物。（5）评估估呼吸：施救者者的耳朵朵接近患患者的口口鼻感觉觉气流，观观察胸部部起伏、听听是否

8、有有呼气溢溢出声（评评估过程程不超过过10秒钟钟）。如如果患者者有呼吸吸而且恢恢复循环环征象（包包括脉搏搏、正常常呼吸、咳咳嗽或动动作），继继续保持持气道通通畅，如如果没有有呼吸则则进行下下一步。（6）人工工呼吸：先给22次缓慢慢的呼吸吸，成年年人约55006000ml，大大约10012次/分；如如果有额额外的施施救者在在场，环环状软骨骨加压有有助于预预防没有有反应患患者的胃胃胀气。（7）评估估循环：专业施施救者评评估循环环征象的的同时还还要检查查脉搏。如如果有循循环，则则每45秒钟给给予一次次呼吸（每每分钟11012次呼呼吸）；如果没没有则进进行下一一步。（8）主要要步骤：部位：胸胸骨中下下

9、三分之之一处：用靠近近病人足足侧那只只手的食食指、中中指，找找出肋骨骨的边缘缘；沿着着肋骨的的边缘找找到的胸胸骨的剑剑突，将将另一只只手贴着着第一只只手手指指的上方方，放置置于胸骨骨的下半半部；手法：把把第一只只手重叠叠在位于于胸骨那那只手的的上方，按按压的幅幅度约445cmm。以1000次/分的速速率按压压30次，再再开放气气道并相相应给予予人工呼呼吸2次（成成人按压压通气的的比例为为30：2），做做5组后再再评估循循环和呼呼吸。如果监护护仪或除除颤仪到到达后发发现除颤颤心律，自自动体外外电除颤颤一次，电电击后做做完5组按压压和通气气（300：2），再再评估循循环和呼呼吸。（9）再度度评估：

10、如果没没有循环环征象，重重新开始始心肺复复苏，由由胸部按按压开始始。如果果有循环环则检查查呼吸：如果呼呼吸存在在，将患患者置于于复苏体体位：如如果没有有呼吸，以以每45秒钟一一次呼吸吸（每分分钟10012次呼呼吸）的的速率给给予人工工呼吸，并并监测循循环。6. 新员员工（一一年内）核核心制度度的知晓晓度首诊负责制制度（1）首诊诊负责制制度是指指第一位位接诊医医师(首诊医医师，首首先就诊诊的科室室为首诊诊科室)对所接接诊病人人特别是是对急、危危、重病病人的检检查、诊诊断、治治疗、转转科和转转院等工工作负责责到底的的工作制制度。坚坚决杜绝绝科室间间、医师师间推诿诿病人。（2）被邀邀请科室室必须由由

11、二线医医师以上上人员参参与会诊诊，诊断断明确后后即转相相关科室室治疗。若若双方仍仍不能达达成一致致，由首首诊医师师负责处处理并报报医务处处或总值值班协调调解决，不不得推诿诿。如遇危、重重病人需需抢救时时，首诊诊医师必必须首先先抢救并并及时通通知上级级医师、科科主任主主持抢救救工作，不不得以任任何理由由拖延和和拒绝抢抢救。（3）对已已接诊的的病人，需需要会诊诊及转诊诊的，首首诊医师师应书写写好病历历，并做做好相关关检查后后再转到到有关科科室会诊诊及治疗疗。（4）复合合伤或涉涉及多个个科室的的危、重重病人抢抢救，在在未明确确哪一科科室主管管之前，除除首诊科科室负责责诊治外外，所有有的相关关科室需需

12、执行危危重病人人抢救制制度，协协同抢救救，不得得推诿，不不得擅自自离去。各各科室应应分别进进行相应应的处理理并及时时做病历历记录。（5）对需需要转院院而病情情允许转转院的病病人，须须由责任任医师（必必要时由由医务处处或总值值班）先先与接收收医院联联系，对对病情记记录、途途中注意意事项、护护送等均均需作好好交代和和妥善安安排。三级医师查查房制度度（1）科主主任、主主任医师(含副主主任医师)每周查查房12次。重重点解决决疑难病病例；审审查新入入院、重重危病人人的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术、特殊殊检查及及治疗；抽查病病历和其其他医疗疗文件书书写质量量；（2）主治治医师每每日查房房一次。对对

13、所管病病人进行行系统查查房，特特别对新新入院、手手术前后后、危重重、诊断断未明确确、治疗疗效果不不佳的病病人进行行重点检检查；听听取并指指导住院院医师进进修医师师对诊断断、治疗疗的分析析及计划划；检查查医嘱执执行情况况；（3）住院院医师每每日查房房至少22次。巡巡视危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手手术后病病人；主主动向上上级医师师汇报经经治病人人的病情情、诊断断、治疗疗等；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步的检检查和治治疗意见见；检查查当日医医嘱执行行情况；开、写写次晨特特别检查查医嘱和和给予的的临时医医嘱；随随时观察察病情变变化并及及时处理理，随时时记录，必必要时请

14、请上级医医师检查查病人；了解病病人饮食食情况，征征求病人人对医疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。附1：查房房时限及及要求：（1）住院院医师必必须在新新病人入入院后22小时内内进行一一级查房房。（2）主治治医师必必须在新新病人入入院后448小时时内完成成二级查查房。（3）一般般病例：主任医师（副副主任医师）必必须在新新病人入入院一周周内进行行三级查查房。（4）危重重病例：对重危危病人发发出病危危通知后后当日内内应有副副主任医师以以上（含含副主任任医师）医医师查房房，连续续查房三三天，并并明确患患者当前前的主要要矛盾和和应对措措施。住住院医师师（包括括进修医医师、实实习医师）应应随时观观察病情

15、情变化，必必要时可可随时请请主治医医师或主主任医师（副副主任医师）临临时查房房，被请请医师不不得拒绝绝。（5）疑难难病例（指指诊断不不明确；住院期期间辅助助检查有有重要发发现，并并将导致致诊断治治疗更改改者；治治疗效果果不好的的病例）每每周必须须进行三三级查房房，入院院二周诊诊断仍未未明确必必须有科科内讨论论，必要要时可申申请院内内、外会会诊和讨讨论。（6）出院院、转院院病例：对一般般病例，在在出院、转转院前夕夕应进行行二级查查房；对对危重、疑疑难病例例，在出出院、转转院前夕夕进行三三级查房房。（7）急诊诊留观病病例：当当班医师必必须在急急诊留观观病人入入观后半半小时内内进行查查房；主主治医师

16、师（住院院总）必必须在急急诊留观观病人入入观后224小时时内进行行查房；主任医师（副副主任医师）对对普通留留观病房房患者必必须在一一周内进进行查房房，但对对重危病病人和病病情有急急剧变化化的患者者随时查查房。（8）急诊诊危重留留观病例例，应随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时应请请上级医医师临时时查房。手术分级管管理制度度（1）手术术分类普通手术：丁类手术：过程简简单、技技术难度度低的常常见小手手术。丙类手术：过程不不复杂、技技术难度度不高的的中等类类手术。乙类手术：过程较较复杂、技技术有相相当难度度的重大大手术。甲类手术：过程复复杂、技技术难度度高的手手术。特殊手术：凡属下下列之一

17、一的可视视作特殊殊手术。1）被手术术者系外外宾、侨侨胞、港港、澳、台台同胞的的。2）被手术术者系特特殊监管管对象、甲甲、乙类类传染病病人和保保健对象象如高级级干部、著著名专家家、学者者、知名名人士及及民主党党派负责责人等。3）各种原原因导致致毁容或或致残的的。4）可能引引起司法法纠纷的的。5）同一病病人244小时内内需再次次手术的的。6）术前已已知手术术、麻醉醉风险极极高、预预后差的的。7）外院医医师应邀邀来院参参加手术术的。8）器官移移植术。9）新开展展的手术术及科研研项目手手术。（2）各级级医师手手术范围围低年资住院院医师：在上级级医师指指导下，逐逐步开展展并熟练练掌握丁丁类手术术。高年资

18、住院院医师：在熟练练掌握丁丁类手术术的基础础上，在在上级医医师指导导下逐步步开展丙丙类手术术。低年资主治治医师：熟练掌掌握丙类类手术，并并在上级级医师指指导下，逐逐步开展展乙类手手术。高年资主治治医师：掌握乙乙类手术术，有条条件者可可在上级级医师指指导下，适适当开展展一些甲甲类手术术。低年资副主主任医师：熟练掌掌握乙类类手术，在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展甲类手手术。高年资副主主任医师：在主任任医师指指导下，开开展甲类类手术，亦亦可根据据实际情情况单独独完成部部分甲类类手术、新新开展的的手术和和科研项项目手术术。主任医师：熟练完完成甲类类手术，特特别是完完成新开开展的手手术或引引进的新新

19、手术，或或重大探探索性科科研项目目手术。特殊手术必必须由副副主任及及其以上上医师完完成。疑难病例讨讨论制度度（1）凡科科内遇疑疑难病例例，即入入院二周周仍未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、治治疗有困困难、手手术或有有创检查查或有创创治疗风风险过高高或病情情严重及及院内感感染者均均需讨论论。（2）讨论论前，经经治医师师或进修修、实习习医师收收集并整整理有关关资料(如病历、各项检检查报告告、影像学学检查片片、病理理报告等等)，提出出讨论目目的、要要求和初初步诊断断、治疗疗意见。（3）讨论论会由科科主任或或主治医医师以上上医师(含主治治医师)主持，本本科或邀邀请他科科有关人人员参加加，由住住院医师师

20、汇报病病史，介介绍病情情和诊疗疗过程、主主要存在在的问题题;主治医医师应详详细分析析病情，提提出讨论论目的，其其他参加加讨论的的医师应应结合国国内、外外资料综综合分析析，认真真进行讨讨论，各各抒己见见，尽早早明确诊诊断，修修订治疗疗方案及及措施。（4）由主主持人进进行讨论论总结，并并将发言言人讲话话内容及及主持人人总结意意见详细细记录在在疑难病病例讨论论本上，并并整理后后由科主主任、上上级医师师签字认认可，全全部或摘摘要记录录在病历历内。会诊制度（1）凡遇遇疑难病病例，应应及时申申请会诊诊。（2）科内内会诊：对象为为本科疑疑难病例例，由经经治医师师或主治治医师提提出，科科主任召召集（3）科间间

21、会诊：应邀医师师应在224小时时内完成成，最迟迟不得超超过488小时，并并写会诊诊记录。（4）急诊诊会诊：一般急急会诊，应应邀科室室应在一一小时内内派医师师前往。病病情特别别紧急可可先用电电话邀请请，后补补填会诊诊单，或或在会诊诊单上注注明“特急”二字送送到会诊诊医生手手中，应应邀科室室必须派派主治医医师或以以上医师师立即前前往(接到通通知后110分钟钟内到达达)，不得得延误。（5）院内内会诊：由科主主任提出出，经医医务处同同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。一般般由申请请科主任任主持，医医务处派派人参加加。（6）院外外会诊：本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由科主任任提出

22、，经经医务处处同意，并并与有关关单位联联系，商商定会诊诊时间。应应邀医院院应指派派副主任任以上医医师前往往会诊。会会诊由申申请方科科主任主主持。危重病人抢抢救制度度（1）危重重病人抢抢救工作作由科主主任、主主治医师师和护士士长组织织，并电电话或书书面向医医务处报报告。必必要时院院领导参参加指挥挥。（2）抢救救工作中中遇到诊诊断、治治疗、技技术操作作等问题题时，应应及时请请示和邀邀请有关关科室会会诊予以以解决。（3）医生生护士要要密切合合作，口口头医嘱嘱护士应应复述一一遍，核核对无误误后方可可执行。（4）做好好抢救记记录，要要求准确确、清晰晰、扼要要、完整整，并准准确记录录执行时时间。若若抢救需

23、需要，可可在抢救救结束后后6小时内内补记抢抢救记录录。（5）新入入院或病病情突变变的危重重病人，应应及时通通知医务务处或总总值班，填填写病危危通知单单一式三三份，分分别交病病人家属属、医务务处和贴贴在病历历首页的的后面。抢抢救结果果及时通通知医务务处。并并在科内内统计抢抢救成功功率。术前病例讨讨论制度度（1）对重重大、疑疑难及致致残性手手术的病病例，必必须进行行科内术术前讨论论。情况况特殊时时，由科科主任决决定邀请请院内外外专家或或相关科科室共同同讨论。讨讨论情况况要有书书面记录录，并填填写“重大手手术申请请报告单单”报医务务处审批批后方可可进行手手术。（2）对科科内首次次开展的的新手术术在临

24、床床使用前前必须进进行论证证。采用用新手术术前必须须先进行行动物试试验或尸尸体模拟拟手术，待待手术操操作熟练练后才能能在临床床进行，手手术前必必须组织织全科医医护人员员或相关关科室共共同详细细讨论，必必要时可可邀请院院内外专专家共同同讨论，制制订出手手术方案案，充分分估计手手术中可可能发生生的情况况，并拟拟定出具具体的抢抢救措施施，经科科主任同同意后报报医务处处审批、备备案。（3）一般般择期手手术或限限期手术术病人的的手术方方案须由由科主任任组织本本科医师师进行术术前讨论论。（4）急诊诊病人需需手术治治疗者，一一般手术术须由主主治医师师以上医医师(含主治治医师)看过病病人后方方可决定定是否手手

25、术，由由手术组组医师进进行术前前讨论，决决定手术术方案；如遇疑疑难、危危重等情情况应及及时请示示科主任任，并向向医务处处或院行行政总值值班汇报报。（5）术前前讨论由由科主任任或主治治医师以以上医师师(含主治治医师)主持，手手术医师师、护士士长、护护士及有有关人员员参加。讨讨论内容容包括术术前准备备情况、手手术指征征、手术术方案等等可能出出现的意意外及防防范措施施。参加加讨论者者的姓名名及专业业技术职职务、具具体讨论论意见及及主持人人小结意意见、讨讨论日期期、记录录者的签签名等，一一并记入入病历中中。查对制度（1）临床床科室1）开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对病人人姓名、性性别、床床号

26、、住住院号（门门诊号）。2）执行医医嘱时要要进行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射处置后后查。对对床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。3）清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4）给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用毒、麻麻、限剧剧药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。5）输血前前，需经经两人查查对，无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。（2）手术术室1

27、）接病人人时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称、手术术部位、术术前用药药以及所所带的病病历资料料。2）实施麻麻醉前，麻麻醉师必必须查对对姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药，在在麻醉前前要与病病人主动动交流作作为最后后核对途途经。3）手术切切皮前，实实行“暂定”，由手手术者再再次核对对姓名、诊诊断、手手术部位位、手术术方式后后方可开开展手术术。4）凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前清点所所有敷料料和器械械数。5）除手术术过程中中神志清清醒的患患者外，应应使用“腕带”作为核核对患者者信息依依据（3）药房房1）配方时时，查对对处方的

28、的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌，医医师签名名是否正正确。2）发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。（4）血库库1）血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。逐逐步推广广使用条条形码进进行核对对。2）发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配合试试验结果果、血瓶瓶号、采采血日期期、血液液质量。（5）检验验科1）采取标标本时，查查对科别

29、别、床号号、姓名名、检验验目的。2）收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。3）检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符，以及及标本的的质量。4）检验后后，查对对目的、结结果。5）发报告告时，查查对科别别、病房房。（6）病理理科1）收集标标本时，查查对单位位（科室室）、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。2）制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3）诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4）发报告告时，查查对单位位（科室室）。（7）医学学影像科科1）检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片

30、片号、部部位、目目的。2）治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。3）使用造造影剂时时应查对对病人对对造影剂剂是否过过敏。4）发报告告时，查查对科别别、病房房。（8）理疗疗科及针针灸室1）各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2）低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。3）高频治治疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。4）针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。（9）供应应室1）准备器器械包时时，查对对品名、数数量、质质量、清清洁度。2）发器械械包时，查查对名称称

31、、消毒毒日期。3）收器械械包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。4）高压消消毒灭菌菌后的物物件要查查验化学学指示卡卡是否达达标（10）特特殊检查查室（心心电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢等）1）检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。2）诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3）发报告告时查对对科别、病病房。（11）营营养科1）肠内营营养剂发发放前：查对制制剂种类类、品名名、规格格、剂量量、有无无变质、是是否在保保质期。肠肠内营养养剂发放放时：查查对病人人所在病病区、床床位、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断与处处方内容容是否相相符。2）肠外营营

32、养剂配配制时：查对处处方内容容、剂量量、配伍伍禁忌、药药品是否否变质、有有效期、医医生签名名。肠外外营养剂剂发放时时：查对对患者病病区、床床位、姓姓名、性性别、年年龄、规规格、剂剂量、用用法、使使用方法法、保质质期、标标签与处处方内容容是否相相符。3）膳食营营养餐前前检查：查对饮饮食种类类、定量量（称重重）、数数量和质质量、有有无变质质、是否否在保质质期。膳膳食营养养餐发放放时：查查对病人人病区、床床号、姓姓名、年年龄、性性别和注注意事项项。病历书写基基本规范范（卫生生部）（卫医政发发【20010】111号）第一章基本本要求第一条病历历是指医医务人员员在医疗疗活动过过程中形形成的文文字、符符号

33、、图图表、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门(急)诊病历历和住院院病历。第二条病历历书写是是指医务务人员通通过问诊诊、查体体、辅助助检查、诊诊断、治治疗、护护理等医医疗活动动获得有有关资料料，并进进行归纳纳、分析析、整理理形成医医疗活动动记录的的行为。第三条病历历书写应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。第四条病历历书写应应当使用用蓝黑墨墨水、碳碳素墨水水，需复复写的病病历资料料可以使使用蓝或或黑色油油水的圆圆珠笔。计计算机打打印的病病历应当当符合病病历保存存的要求求。第五条病历历书写应应当使用用中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称

34、等可以以使用外外文。第六条病历历书写应应规范使使用医学学术语，文文字工整整，字迹迹清晰，表表述准确确，语句句通顺，标标点正确确。第七条病历历书写过过程中出出现错字字时，应应当用双双线划在在错字上上，保留留原记录录清楚、可可辨，并并注明修修改时间间，修改改人签名名。不得得采用刮刮、粘、涂涂等方法法掩盖或或去除原原来的字字迹。上级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历的的责任。第八条病历历应当按按照规定定的内容容书写，并并由相应应医务人人员签名名。实习医务人人员、试试用期医医务人员员书写的的病历，应应当经过过本医疗疗机构注注册的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进修医务人人员由医医疗

35、机构构根据其其胜任本本专业工工作实际际情况认认定后书书写病历历。第九条病历历书写一一律使用用阿拉伯伯数字书书写日期期和时间间，采用用24小时时制记录录。第十条对需需取得患患者书面面同意方方可进行行的医疗疗活动，应应当由患患者本人人签署知知情同意意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的情情况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者授权权的负责责人签字字。因实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况告告知患者者近亲属属

36、，由患患者近亲亲属签署署知情同同意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。第二章 门门(急)诊病历历书写内内容及要要求第十一条门门(急)诊病历历内容包包括门(急)诊病历历首页(门(急)诊手册册封面)、病历历记录、化化验单(检验报报告)、医学学影像检检查资料料等。第十二条门门(急)诊病历历首页内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、出生生年月日日、民族族、婚姻姻状况、职职业、工工作单位位、住址址、药物物过敏史史等项目目。门诊手册封封面内容容应当包包括患者者姓名、性性别、年年龄、工工作单位位或住址址、药物物

37、过敏史史等项目目。第十三条门门(急)诊病历历记录分分为初诊诊病历记记录和复复诊病历历记录。初诊病历记记录书写写内容应应当包括括就诊时时间、科科别、主主诉、现现病史、既既往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病历记记录书写写内容应应当包括括就诊时时间、科科别、主主诉、病病史、必必要的体体格检查查和辅助助检查结结果、诊诊断、治治疗处理理意见和和医师签签名等。急诊病历书书写就诊诊时间应应当具体体到分钟钟。第十四条门门(急)诊病历历记录应应当由接接诊医师师在患者者就诊时时及时完完成。第十五条急急诊留观观记录是是急诊患患者因病病情需要要留院观

38、观察期间间的记录录，重点点记录观观察期间间病情变变化和诊诊疗措施施，记录录简明扼扼要，并并注明患患者去向向。抢救救危重患患者时，应应当书写写抢救记记录。门门(急)诊抢救救记录书书写内容容及要求求按照住住院病历历抢救记记录书写写内容及及要求执执行。第三章 住住院病历历书写内内容及要要求第十六条住住院病历历内容包包括住院院病案首首页、入入院记录录、病程程记录、手手术同意意书、麻麻醉同意意书、输输血治疗疗知情同同意书、特特殊检查查(特殊治治疗)同意书书、病危危(重)通知书书、医嘱嘱单、辅辅助检查查报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料等。第十七条入入院记录录是指患患者入院院后，由由

39、经治医医师通过过问诊、查查体、辅辅助检查查获得有有关资料料，并对对这些资资料归纳纳分析书书写而成成的记录录。可分分为入院院记录、再再次或多多次入院院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再再次或多多次入院院记录应应当于患患者入院院后244小时内内完成；24小时时内入出出院记录录应当于于患者出出院后224小时时内完成成，244小时内内入院死死亡记录录应当于于患者死死亡后224小时时内完成成。第十八条入入院记录录的要求求及内容容。（1）患者者一般情情况包括括姓名、性性别、年年龄、民民族、婚婚姻状况况、出生生地、职职业、入入院时间间、记录录时间、病病史陈述述者。（2）主诉诉是

40、指促促使患者者就诊的的主要症症状(或体征征)及持续续时间。（3）现病病史是指指患者本本次疾病病的发生生、演变变、诊疗疗等方面面的详细细情况，应应当按时时间顺序序书写。内内容包括括发病情情况、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状、发病病后诊疗疗经过及及结果、睡睡眠和饮饮食等一一般情况况的变化化，以及及与鉴别别诊断有有关的阳阳性或阴阴性资料料等。1）发病情情况：记记录发病病的时间间、地点点、起病病缓急、前前驱症状状、可能能的原因因或诱因因。2）主要症症状特点点及其发发展变化化情况：按发生生的先后后顺序描描述主要要症状的的部位、性性质、持持续时间间、程度度、缓解解或加剧剧因素，以以及

41、演变变发展情情况。3）伴随症症状：记记录伴随随症状，描描述伴随随症状与与主要症症状之间间的相互互关系。4）发病以以来诊治治经过及及结果：记录患患者发病病后到入入院前，在在院内、外外接受检检查与治治疗的详详细经过过及效果果。对患患者提供供的药名名、诊断断和手术术名称需需加引号号(“”)以示区区别。5）发病以以来一般般情况：简要记记录患者者发病后后的精神神状态、睡睡眠、食食欲、大大小便、体体重等情情况。与本次疾病病虽无紧紧密关系系、但仍仍需治疗疗的其他他疾病情情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。（4）既往往史是指指患者过过去的健健康和疾疾病情况况。内容容包括既既往一般般健康状状况、疾疾病

42、史、传传染病史史、预防防接种史史、手术术外伤史史、输血血史、食食物或药药物过敏敏史等。（5）个人人史，婚婚育史、月月经史，家家族史。1）个人史史：记录录出生地地及长期期居留地地，生活活习惯及及有无烟烟、酒、药药物等嗜嗜好，职职业与工工作条件件及有无无工业毒毒物、粉粉尘、放放射性物物质接触触史，有有无冶游游史。2）婚育史史、月经经史：婚婚姻状况况、结婚婚年龄、配配偶健康康状况、有有无子女女等。女女性患者者记录初初潮年龄龄、行经经期天数数、间隔隔天数、末末次月经经时间(或闭经经年龄)，月经经量、痛痛经及生生育等情情况。3）家族史史：父母母、兄弟弟、姐妹妹健康状状况，有有无与患患者类似似疾病，有有无

43、家族族遗传倾倾向的疾疾病。（6）体格格检查应应当按照照系统循循序进行行书写。内内容包括括体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压，一一般情况况，皮肤肤、粘膜膜，全身身浅表淋淋巴结，头头部及其其器官，颈颈部，胸胸部(胸廓、肺肺部、心心脏、血血管)，腹部部(肝、脾脾等)，直肠肠肛门，外外生殖器器，脊柱柱，四肢肢，神经经系统等等。（7）专科科情况应应当根据据专科需需要记录录专科特特殊情况况。（8）辅助助检查指指入院前前所作的的与本次次疾病相相关的主主要检查查及其结结果。应应分类按按检查时时间顺序序记录检检查结果果，如系系在其他他医疗机机构所作作检查，应应当写明明该机构构名称及及检查号号。（9）初步步诊断是是指经

44、治治医师根根据患者者入院时时情况，综综合分析析所作出出的诊断断。如初初步诊断断为多项项时，应应当主次次分明。对对待查病病例应列列出可能能性较大大的诊断断。（10）书书写入院院记录的的医师签签名。第十九条再再次或多多次入院院记录，是是指患者者因同一一种疾病病再次或或多次住住入同一一医疗机机构时书书写的记记录。要要求及内内容基本本同入院院记录。主主诉是记记录患者者本次入入院的主主要症状状(或体征征)及持续续时间；现病史史中要求求首先对对本次住住院前历历次有关关住院诊诊疗经过过进行小小结，然然后再书书写本次次入院的的现病史史。第二十条患患者入院院不足224小时时出院的的，可以以书写224小时时内入出

45、出院记录录。内容容包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、职业业、入院院时间、出出院时间间、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、出出院情况况、出院院诊断、出出院医嘱嘱，医师师签名等等。第二十一条条患者入入院不足足24小时时死亡的的，可以以书写224小时时内入院院死亡记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、死亡亡时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过(抢救经经过)、死亡亡原因、死死亡诊断断，医师师签名等等。第二十二条条病程记记录是指指继入院院记录之之后，对对患者病病情和诊诊疗过程程所进行行的连续续性记录录。内容容包括患患者的病病情变化化情况、重重要

46、的辅辅助检查查结果及及临床意意义、上上级医师师查房意意见、会会诊意见见、医师师分析讨讨论意见见、所采采取的诊诊疗措施施及效果果、医嘱嘱更改及及理由、向向患者及及其近亲亲属告知知的重要要事项等等。病程记录的的要求及及内容：（1）首次次病程记记录是指指患者入入院后由由经治医医师或值值班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者入院88小时内内完成。首首次病程程记录的的内容包包括病例例特点、拟拟诊讨论论(诊断依依据及鉴鉴别诊断断)、诊疗疗计划等等。1）病例特特点：应应当在对对病史、体体格检查查和辅助助检查进进行全面面分析、归归纳和整整理后写写出本病病例特征征，包括阳阳性发现现和具有有鉴别诊诊断

47、意义义的阴性性症状和和体征等等。2）拟诊讨讨论(诊断依依据及鉴鉴别诊断断)：根据病病例特点点，提出出初步诊诊断和诊诊断依据据；对诊诊断不明明的写出出鉴别诊诊断并进进行分析析；并对对下一步步诊治措措施进行行分析。3）诊疗计计划：提提出具体体的检查查及治疗疗措施安安排。（2）日常常病程记记录是指指对患者者住院期期间诊疗疗过程的的经常性性、连续续性记录录。由经经治医师师书写，也也可以由由实习医医务人员员或试用用期医务务人员书书写，但但应有经经治医师师签名。书书写日常常病程记记录时，首首先标明明记录时时间，另另起一行行记录具具体内容容。对病病危患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至

48、少少1次，记记录时间间应当具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的患者者，至少少3天记录录一次病病程记录录。（3）上级级医师查查房记录录是指上上级医师师查房时时对患者者病情、诊诊断、鉴鉴别诊断断、当前前治疗措措施疗效效的分析析及下一一步诊疗疗意见等等的记录录。主治医师首首次查房房记录应应当于患患者入院院48小时时内完成成。内容容包括查查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、补补充的病病史和体体征、诊诊断依据据与鉴别别诊断的的分析及及诊疗计计划等。主治医师日日常查房房记录间间隔时间间视病情情和诊疗疗情况确确定，内内容包括括查房医师师的姓名名、专业业技术职职

49、务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。科主任或具具有副主主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格医医师查房房的记录录，内容容包括查查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。（4）疑难难病例讨讨论记录录是指由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持、召召集有关关医务人人员对确确诊困难难或疗效效不确切切病例讨讨论的记记录。内内容包括括讨论日日期、主主持人、参参加人员员姓名及及专业技技术职务务、具体体讨论意意见及主主持人小小结意见见等。（5）交（接）班记录录是指患患者经治治医师发发生变更更之际，交交班医师和接接班医师师分别对对患者病病情及诊

50、诊疗情况况进行简简要总结结的记录录。交班班记录应应当在交交班前由由交班医师书书写完成成；接班班记录应应当由接接班医师于于接班后后24小时时内完成成。交(接)班记录录的内容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、目前前诊断、交交班注意意事项或或接班诊诊疗计划划、医师师签名等等。（6）转科科记录是是指患者者住院期期间需要要转科时时，经转转入科室室医师会会诊并同同意接收收后，由由转出科科室和转转入科室室医师分分别书写写的记录录。包括括转出记记录和转转入记录录。转出出记录由由转出科科室医师师在患者者转出科科室前书

51、书写完成成(紧急情情况除外外)；转入入记录由由转入科科室医师师于患者者转入后后24小时时内完成成。转科科记录内内容包括括入院日日期、转转出或转转入日期期，转出出、转入入科室，患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、目前前诊断、转转科目的的及注意意事项或或转入诊诊疗计划划、医师师签名等等。（7）阶段段小结是是指患者者住院时时间较长长，由经经治医师师每月所所作病情情及诊疗疗情况总总结。阶阶段小结结的内容容包括入入院日期期、小结结日期，患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、目前前诊断、诊诊疗计划划、

52、医师师签名等等。交（接）班班记录、转转科记录录可代替替阶段小小结。（8）抢救救记录是是指患者者病情危危重，采采取抢救救措施时时作的记记录。因因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小时内内据实补补记，并并加以注注明。内内容包括括病情变变化情况况、抢救救时间及及措施、参参加抢救救的医务务人员姓姓名及专专业技术术职称等等。记录录抢救时时间应当当具体到到分钟。（9）有创创诊疗操操作记录录是指在在临床诊诊疗活动动过程中中进行的的各种诊诊断、治治疗性操操作（如胸腔腔穿刺、腹腹腔穿刺刺等）的记录录。应当当在操作作完成后后即刻书书写。内内容包括括操作名名称、操操

53、作时间间、操作作步骤、结结果及患患者一般般情况，记记录过程程是否顺顺利、有有无不良良反应，术术后注意意事项及及是否向向患者说说明，操操作医师师签名。（10）会会诊记录录(含会诊诊意见)是指患患者在住住院期间间需要其其他科室室或者其其他医疗疗机构协协助诊疗疗时，分分别由申申请医师师和会诊诊医师书书写的记记录。会会诊记录录应另页页书写。内内容包括括申请会会诊记录录和会诊诊意见记记录。申申请会诊诊记录应应当简要要载明患患者病情情及诊疗疗情况、申申请会诊诊的理由由和目的的，申请请会诊医医师签名名等。常常规会诊诊意见记记录应当当由会诊诊医师在在会诊申申请发出出后488小时内内完成，急急会诊时时会诊医医师

54、应当当在会诊诊申请发发出后110分钟钟内到场场，并在在会诊结结束后即即刻完成成会诊记记录。会会诊记录录内容包包括会诊诊意见、会会诊医师师所在的的科别或或者医疗疗机构名名称、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等。申申请会诊诊医师应应在病程程记录中中记录会会诊意见见执行情情况。（11）术术前小结结是指在在患者手手术前，由由经治医医师对患患者病情情所作的的总结。内内容包括括简要病病情、术术前诊断断、手术术指征、拟拟施手术术名称和和方式、拟拟施麻醉醉方式、注注意事项项，并记记录手术术者术前前查看患患者相关关情况等等。（12）术术前讨论论记录是是指因患患者病情情较重或或手术难难度较大大，手术术前在上上级医师

55、师主持下下，对拟拟实施手手术方式式和术中中可能出出现的问问题及应应对措施施所作的的讨论。讨讨论内容容包括术术前准备备情况、手手术指征征、手术术方案、可可能出现现的意外外及防范范措施、参参加讨论论者的姓姓名及专专业技术术职务、具具体讨论论意见及及主持人人小结意意见、讨讨论日期期、记录录者的签签名等。（13）麻麻醉术前前访视记记录是指指在麻醉醉实施前前，由麻麻醉医师师对患者者拟施麻麻醉进行行风险评评估的记记录。麻麻醉术前前访视可可另立单单页，也也可在病病程中记记录。内内容包括括姓名、性性别、年年龄、科科别、病病案号，患患者一般般情况、简简要病史史、与麻麻醉相关关的辅助助检查结结果、拟拟行手术术方式

56、、拟拟行麻醉醉方式、麻麻醉适应应证及麻麻醉中需需注意的的问题、术术前麻醉醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（14）麻麻醉记录录是指麻麻醉医师师在麻醉醉实施中中书写的的麻醉经经过及处处理措施施的记录录。麻醉醉记录应应当另页页书写，内内容包括括患者一一般情况况、术前前特殊情情况、麻麻醉前用用药、术术前诊断断、术中中诊断、手手术方式式及日期期、麻醉醉方式、麻麻醉诱导导及各项项操作开开始及结结束时间间、麻醉醉期间用用药名称称、方式式及剂量量、麻醉醉期间特特殊或突突发情况况及处理理、手术术起止时时间、麻麻醉医师师签名等等。（15）手手术记录录是指手手术者书书写的反反映手术术一般情情况、手手术经过过、术中中

57、发现及及处理等等情况的的特殊记记录，应应当在术术后244小时内内完成。特特殊情况况下由第第一助手手书写时时，应有有手术者者签名。手手术记录录应当另另页书写写，内容容包括一一般项目目(患者姓姓名、性性别、科科别、病病房、床床位号、住住院病历历号或病病案号)、手术术日期、术术前诊断断、术中中诊断、手手术名称称、手术术者及助助手姓名名、麻醉醉方法、手手术经过过、术中中出现的的情况及及处理等等。（16）手手术安全全核查记记录是指指由手术术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病

58、人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（17）手手术清点点记录是是指巡回回护士对对手术患患者术中中所用血血液、器器械、敷敷料等的的记录，应应当在手手术结束束后即时时完成。手手术清点点记录应应当另页页书写，内内容包括括患者姓姓名、住住院病历历号(或病案案号)、手术术日期、手手术名称称、术中中所用各各种器械械和敷料料数量的的清点核核对、巡巡回护士士和手术术器械护护士签名名等。（18）术术后首次次病程记记录是指指参加手手术的医医师在患患者术后后即时完完成的病病程记录录。内容容包括手手术时间间、术中中诊断、麻麻醉方式式、手术术方式、手手术简要要经过、术术后

59、处理理措施、术术后应当当特别注注意观察察的事项项等。（19）麻麻醉术后后访视记记录是指指麻醉实实施后，由由麻醉医师师对术后后患者麻麻醉恢复复情况进进行访视视的记录录。麻醉醉术后访访视可另另立单页页，也可可在病程程中记录录。内容容包括姓姓名、性性别、年年龄、科科别、病病案号，患患者一般般情况、麻麻醉恢复复情况、清清醒时间间、术后后医嘱、是是否拔除除气管插插管等，如如有特殊殊情况应应详细记记录，麻麻醉医师师签字并并填写日日期。（20）出出院记录录是指经经治医师师对患者者此次住住院期间间诊疗情情况的总总结，应应当在患患者出院院后244小时内内完成。内内容主要要包括入入院日期期、出院院日期、入入院情况

60、况、入院院诊断、诊诊疗经过过、出院院诊断、出出院情况况、出院院医嘱、医医师签名名等。（21）死死亡记录录是指经经治医师师对死亡亡患者住住院期间间诊疗和和抢救经经过的记记录，应应当在患患者死亡亡后244小时内内完成。内内容包括括入院日日期、死死亡时间间、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过(重点记记录病情情演变、抢抢救经过过)、死亡亡原因、死死亡诊断断等。记记录死亡亡时间应应当具体体到分钟钟。（22）死死亡病例例讨论记记录是指指在患者者死亡一一周内，由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持，对对死亡病病例进行行讨论、分分析的记记录。内内容包括括讨论日日期、主