脓毒性休克护理查房课件

1、脓毒性休克护理查房田雨欣脓毒性休克护理查房田雨欣查房内容1）病史介绍疾病相关知识介绍2）护理诊断措施3）病史演变过程4）护理措施与评价查房内容1）病史介绍疾病相关知识介绍病人基本情况介绍入院情况：患儿 李炳燚 男，4岁。主因：发热3天，精神差1天于2015-09-26 11:15入院。现病史：患儿缘于入院前3天无明显诱因出现发热，热型不规则，体温最高达40，热峰2-3次/日，无寒战及抽搐，无易惊及肢体抖动，无咳喘及呼吸困难，院外给予灌肠治疗3天（具体不详），效果差；近1天来患儿精神、进食水差，多睡，无意识障碍及昏迷，呕吐4次，为胃内容物，量中等，无鲜血及咖啡样物质，无腹胀、腹泻及便血等。既往史

2、：体健，否认传染病人接触史及家族遗传性疾病史，否认特殊药物及毒物接触史。病人基本情况介绍入院情况：患儿 李炳燚 男，4岁。主因：发热入院一般情况评估患儿，男，4岁，汉族，河北黄骅市人。医疗担负形式：自费病史陈述：父母，信息可靠。身体评估：T 37.7 BP70/40mmHg P170次/分 R 60次/分，神志清楚，精神反应差，呼吸促，约60次/分。面色灰白，周身无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及明显肿大。口唇苍白，吸气三凹征阳性，咽部充血，未见疱疹。两肺呼吸音粗，心率170次/分，腹软，肝脾不大，四肢活动可，双侧巴氏征阴性。毛细血管再充盈时间5秒，脉搏细弱，肢端湿冷（至双侧踝关节10cm）。

3、入院一般情况评估辅助检查血常规示血红蛋白浓度:124g/L、中性粒细胞百分比:90.4%、血小板:435109/L、红细胞数目:4.711012/L、白细胞数目:36.83109/L。CRP 91ug/mlPCT 14ng/ml尿常规示酮体3+、蛋白质2+。腹部彩超未见明显异常。微量血糖7.4mmol/L血气分析：剩余碱:-18mmol /L、碳酸氢根离子:9.2mmol /L、二氧化碳分压:20.5mmHg、酸碱度:7.259、血红蛋白氧饱和度:99%、总二氧化碳:10.0mmol/L。心电图示窦性心动过速。辅助检查血常规示血红蛋白浓度:124g/L、中性粒细胞百分比入院初步诊断：1.脓毒症

4、 2.脓毒性休克 3.代谢性酸中毒入院初步诊断：1.脓毒症诊疗经过入院后立即抱入抢救室，迅速建立两条液路，一路给予生理盐水扩容（20ml/kg次 10-20min推注，连续3次） 、多巴胺5ug/kgmin静点（改善微循环 ），一路给予盐酸去甲万古霉素联合头孢曲松（罗氏芬）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎及静点磷酸肌酸钠，奥美拉唑，电解质液。禁食水，心电血氧监测及血压监测，重症监护。抽血检验。40分钟患儿经扩容后循环有改善，患儿体温37.3、血压90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及面色稍好转、毛细血管再充盈时间3秒、末梢转暖。于12:45化验室回报代谢性酸中毒（失代偿期），

5、给予5%碳酸氢钠静点，继续给予输液治疗，患儿测得血压100/70mmHg将多巴胺调为3ug/kgmin。患儿神志清楚，精神差，多汗，无力，面色发黄，患儿复查血气代谢性酸中毒已纠正。诊疗经过入院后立即抱入抢救室，迅速建立两条液路，一路给予生理入院48小时：患儿体温正常，心率在100-140次分之间，呼吸在28-36次/分之间，BP100/60mmHg，鼻导管吸氧下，血氧饱和度在95%以上，无嗜睡及烦躁不安。大便未排，尿量不少，神志清楚，精神好转，面色、口唇红润，吸气三凹征阴性，脉搏有力，毛细血管再充盈时间3s。目前多巴胺泵速2ug/kg.min，继续昨日治疗。于22:00呼吸心率平稳，血压正常，

6、末梢循环好，遵医嘱停多巴胺组。入院48小时：患儿体温正常，心率在100-140次分之间，呼辅助检查复查血常规示血红蛋白浓度:118g/L、中性粒细胞百分比:65.5%、血小板:365109/L、红细胞数目:4.561012/L、白细胞数目:11.08109/LCRP77ug/mlPCT3.7ng/ml胸片示两肺纹理增多、左下肺可见斑片状影血培养结果回报阴性提示炎症指标较前均有所下降辅助检查复查血常规示血红蛋白浓度:118g/L、中性粒细胞百知识回顾定义：休克是指各种原因（如大出血创伤烧伤感染过敏心泵衰竭）引起的血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官功能代谢紊乱的复杂的全身

7、性病理过程知识回顾定义：二、休克的原因和分类 按病因分类失血性休克创伤性休克 烧伤性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克二、休克的原因和分类 按病因分类定义脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征。脓毒症出现循环功能障碍称脓毒性休克。定义脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征。临床表现脓毒性休克代偿期（早期）临床表现符合下列6项中的3项：(1)意识改变、烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊，甚至昏迷，惊厥（多见于失代偿期）(2)皮肤改变，面色苍白发灰，紫绀，皮肤花纹，四肢凉(3)心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快临床表现脓毒性休克代偿期（早期）临床表现符合下列6项中的3项(

8、4)CRT3s（需除外环境温度影响）(5)尿量1ml/(kg.h)(6)代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢性因素）(4)CRT3s（需除外环境温度影响）需要快速做心肺功能评价及心肺功能支持的指征呼吸次数 60次/分心率 儿童 5岁 80或 180次/分 儿童5岁 160次/分 用力呼吸（吸气肋胸凹陷.鼻翼扇动.哼声） 青紫或血红蛋白饱和度低 清醒程度的改变（异常的激惹或嗜睡或对家长无反应） 惊厥 发热伴瘀点 创伤 烧伤面积 体表面积的10%.需要快速做心肺功能评价及心肺功能支持的指征呼吸次数 60次皮肤的颜色和温度在一个温暖的环境中，孩子的整个躯体和四肢的皮肤颜色和温度应当是一致的。如果孩子

9、发生低氧血症或者灌注不良，躯干和四肢的皮肤就会出现花纹状，手足皮肤可能变成苍白、暗黑和冰凉。低氧血症的孩子可能出现中央性青紫。在评价孩子的皮肤颜色和温度时一定要考虑到周围环境和温度。皮肤的颜色和温度在一个温暖的环境中，孩子的整个躯体和四肢的皮皮肤皮肤灌注降低可能是休克早期的体征。当心输出量减少时，末梢（手指、足趾）的皮肤开始变凉。并相近心端扩展，毛细血管再充盈时间（CRT）缓慢（延迟超过2秒钟）可因休克、发热或寒冷环境所引起。皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和周围性青紫常提示皮肤灌注不良。但手足发绀在新生儿可能是正常的或者见于红细胞增多症等。皮肤皮肤灌注降低可能是休克早期的体征。心率正常

10、儿童的心率 年龄 清醒时的心率 平均值 睡眠时心率出生-3月 85-205 140 80-1603月-2岁 100-190 130 75-1602岁-10岁 60-140 80 60-9010岁 60-100 75 50-90新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的影响，较受每搏输出量的影响较大。心率正常儿童的心率血压儿童的正常血压年龄 收缩压 舒张压出生（12h、3公斤） 50-70 25-45新生儿（96h） 60-90 20-60婴儿（6月） 87-105 53-66婴儿（2岁） 95-105 53-66学龄儿（7岁） 97-112 57-71血压儿童的正常血压脉搏的评价在健康的婴儿和儿童能

11、很容易的触及到颈、腋、肱、桡、股、足背、胫后动脉的搏动。中央和周围脉搏容量的差异可以是周围环境寒冷引起的血管收缩所致，也可能是心输出量减少的早期体现。脉搏的容量是与脉压有关的，当心输出量减少，脉压变小，使得脉搏纤细以至于触及不到。中央脉搏消失是心跳停止的体征，应做心脏骤停的抢救。脉搏的评价在健康的婴儿和儿童能很容易的触及到颈、腋、肱、桡、大脑大脑低灌注的临床体征取决于大脑缺血的严重程度和持续时间。缺血损害突然发生时，在神志丧失之前神经系统的体征不多。当缺血损害逐渐发生时，神经系统的表现则是隐匿的，神志改变伴有意识模糊，激惹和嗜睡，躁动和嗜睡交替发生。低灌注程度越严重，神志变化程度越大。深反射可

12、能被抑制，瞳孔可能是小的。儿童神志障碍度可以是：1.清醒2.对声音反应3.对疼痛反应4.对疼痛无反应。大脑大脑低灌注的临床体征取决于大脑缺血的严重程度和持续时间。肾脏尿排出量与肾小球滤过率和肾血流量成正比。虽然尿排出量是肾可能最好的反应，但是在最初评价肾的灌注时不很有用。因为家长往往很难估计当时的尿量。肾脏尿排出量与肾小球滤过率和肾血流量成正比。休克早期 多数患者表现交感神经兴奋状态：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫癜，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清楚、面色潮红、手足湿暖、 脉搏慢而有力等，即

13、“暖休克”，可有恶心、呕吐、尿量正常或减少等。 休克期 患者烦躁、意识不清、反应迟钝：呼吸浅速，脉搏细速，心音低钝，按压稍重即消失，皮肤和黏膜发绀，四肢湿冷，表浅静脉萎陷，血压下降，原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，压力小尿量少于30ml/h病人可出现代谢性酸中毒的症状。 休克晚期 可出现DIC和重要脏器功能衰竭等，表现为不同程度的意识障碍:皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷、脉搏微弱，甚至摸不清，呼吸微弱或者不规则，血压进行性下降，甚至测不出，尿量进行性减少，甚至无尿，有出血症状，如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。休克早期 多数患者表现交感神经

14、兴奋状态：患者神志尚清观察要点密切观察病情变化，监测生命体征1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，脉搏细弱等表现，根据病情每10-20分钟测1次脉搏和血压，若体温低于正常给予保暖，高热者降温。2)意识改变：意识和表情反应中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁患儿突然嗜睡，或已经清醒的患儿又突然沉闷，表示病情恶化；反之表示病情好转。3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍，休克严重表现。若全身皮肤出现花纹、瘀斑则提示弥漫性血管内凝血。4）详细记录尿量：尿量是作为休克及扩容治疗的重要依据。观察要点密切观察病情变化，监

15、测生命体征护理计划措施气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持正常范围措施：1.严重观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰2.做好机械通气的护理3.定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数4.病人休克纠正后，床头抬高305.遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况护理计划措施气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克所致组织灌注不足外周阻力下降有效循环血量减少有关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1.迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化2.密切观察神

16、志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化3.合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况4.动态监测尿量及尿比重5.患者末梢循环差，血压低，注意保暖6.注意使用血管活性药的注意事项组织灌注不足外周阻力下降有效循环血量减少有关体温过高-与毒素吸收及感染有关目标：体温维持在正常范围措施：1.监测体温每4小时一次，并观察呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现2.高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温3.注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位的清洁干燥，做好皮肤护理4.遵医嘱合理应用抗生素体温过高-与毒素吸收及感染有关水电解质酸碱平衡紊乱与感染、

17、休克有关目标：生化指标正常措施：1.严密监测心率变化，持续心电监护2.Q12h监测血电解质及血气变化3.按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4.观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时的出入量水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关有皮肤完整性受损的危险-与患儿卧床有关目标：皮肤完整无压疮措施：1.定时给予患儿翻身，避免皮肤长期受压，定时检查受压处皮肤情况。2.保持床单位及患儿皮肤清洁，当有汗液等浸湿时，及时更换衣物。3.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，表示臀部清洁干燥有皮肤完整性受损的危险-与患儿卧床有关休克护理常规（1）执行儿内科疾病护理常规（2）严密观察患儿的意识和生命体征，定时测量体温、脉搏

18、、呼吸、血压，观察患儿皮肤湿度，颜色，有无呼吸困难及发绀情况等，并详细记录。（3）去枕平卧，注意保暖，保持环境安静，避免不必要的刺激及搬动。（4）给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅（5）迅速建立静脉通路，防止药物或补充血容量。给予升压药时注意其浓度和液速，防止药物外溢而造成组织坏死。（6）严格记录出入量，观察并记录尿量。（7）做好家属的解释工作和安慰工作，消除紧张心理。休克护理常规（1）执行儿内科疾病护理常规出院诊断：1.脓毒症 2.脓毒症休克 3.代谢性酸中毒 4.肺炎出院情况：患儿体温正常，偶有咳嗽，少痰，无喘息及呼吸困难，无寒战及抽搐，无易惊及肢体抖动，无嗜睡及烦躁不安，进食水可，无呕吐，大

19、便已排，尿量正常。查体：神志清楚，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润。周身无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部稍充血，吸气三凹征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常存在。四肢活动自如，肌张力正常。脉搏有力，毛细血管再充盈时间3s。出院诊断：1.脓毒症 2.脓毒症休克 3.代谢性酸中毒 4.护理记录书写要求 护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历

20、资料作为客观性病历资料提供给患者。 2019年9月1日起卫生部颁布的一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理

21、记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行

22、末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记

23、录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求

24、护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件

25、，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节

26、。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：

27、患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.

28、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪

29、器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线

30、总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护

31、理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：护理问题

32、客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救

33、成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉